湖南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 于海明 譯
摘要
急性腎損傷（AKI）與慢性腎臟疾病和死亡遞增的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，這對(duì)專業(yè)的臨床監(jiān)護(hù)提出了越來(lái)越高的要求。隨著急性腎損傷和老齡化人口中的多重病癥發(fā)生率的增加，腎臟替代療法（RRT）在ICU中的使用頻率增加。目前RRT的診斷和治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，也缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為支撐證據(jù)。為了優(yōu)化ICU中RRT的質(zhì)量和可靠性，出版了針對(duì)AKI的RRT的嚴(yán)格臨床實(shí)踐指南，但實(shí)踐操作和結(jié)果與指南不斷出現(xiàn)顯著差異。在這個(gè)簡(jiǎn)明的綜述中，我們的目標(biāo)是為實(shí)行RRT的危重AKI病人小結(jié)相關(guān)新見(jiàn)解和進(jìn)展。
前言
在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中，約有8 - 12%的病人因嚴(yán)重急性腎損傷（AKI）接受腎臟替代治療（RRT）。最新的數(shù)據(jù)顯示，隨著急性腎損傷以及老齡人口中的多重病癥發(fā)生率的增加，RRT在ICU中的使用頻率增加。ICU中用到RRT的很多方面并不規(guī)范或者缺乏來(lái)自高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究證據(jù)。盡管臨床實(shí)踐指南的出版重點(diǎn)在于優(yōu)化質(zhì)量、可靠性， 但是實(shí)踐模式仍然存在很大差異性。
在這個(gè)最新的綜述中,我們總結(jié)了ICU中AKI患者行RRT治療的新觀點(diǎn)和研究進(jìn)展。
病人的選擇和RRT開(kāi)始的策略
有些觀點(diǎn)提倡早期啟動(dòng)RRT治療能更好的促進(jìn)液體平衡，電解質(zhì)和酸堿體內(nèi)平衡，促進(jìn)對(duì)膿毒癥患者循環(huán)毒素和炎性細(xì)胞因子的清除。此外，RRT也有一定的風(fēng)險(xiǎn)（如置管并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)血流感染[CRBSI]、醫(yī)源性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低磷血癥），導(dǎo)致臨床工作量和醫(yī)療費(fèi)用的增加。
直到最近，觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很大程度上提供了一些可用的數(shù)據(jù)（表1）。薈萃分析在“早期”與“延遲”RRT相比對(duì)改善生存率、腎功能恢復(fù)、或者減少ICU住院時(shí)間產(chǎn)生了分歧。遺憾的是，許多觀測(cè)數(shù)據(jù)只來(lái)自接受RRT治療的AKI患者，而省略了對(duì)沒(méi)有接受RRT治療的AKI患者進(jìn)行對(duì)照研究。一些研究結(jié)果對(duì)比了有無(wú)進(jìn)行RRT治療的AKI患者，發(fā)現(xiàn)未接受RRT治療的患者與接受RRT治療的患者相比，擁有的較低或差不多的死亡率。因此，理想狀態(tài)下評(píng)估嚴(yán)重AKI患者RRT的時(shí)機(jī)，應(yīng)該使用預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)整合比較策略（如早或遲），確認(rèn)那些被隨機(jī)分到延遲策略組中的結(jié)果并非源自那些因不接受RRT的而死亡或者腎臟恢復(fù)的患者（表1）。ELAIN試驗(yàn)是唯一個(gè)通過(guò)對(duì)231主要術(shù)后病人研究中發(fā)現(xiàn)早期啟動(dòng)RRT比延遲啟動(dòng)RRT有顯著改善患者生存率和腎臟恢復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。然而，ELAIN的實(shí)驗(yàn)推論可能是有限的，因?yàn)閱沃行膶?shí)驗(yàn)、有限的統(tǒng)計(jì)能力、較弱的關(guān)聯(lián)指數(shù)導(dǎo)致了早期RRT干預(yù)治療后難以置信的治療結(jié)果。小型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的多樣性結(jié)果強(qiáng)調(diào)了執(zhí)行較大型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的重要性，并且應(yīng)該著重于如何開(kāi)始RRT時(shí)平衡不同ICU的AKI患者的風(fēng)險(xiǎn)和收益。
多中心AKIKI試驗(yàn)620例混合外科ICU患者早期干預(yù)策略和延遲干預(yù)策略進(jìn)行了比較。60天死亡率并無(wú)組間差異，但約50％被分在延遲干預(yù)組中的患者沒(méi)有接受RRT治療（圖1）。AKIKI實(shí)驗(yàn)類似于ELAIN實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有足夠的統(tǒng)計(jì)能力檢測(cè)一個(gè)適當(dāng)但具有潛在臨床意義的死亡率降低。此外，兩項(xiàng)試驗(yàn)均利用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI進(jìn)行評(píng)估（表1）。雖然這些AKI的閾值容易實(shí)現(xiàn)，但他們在實(shí)踐中很少成為何時(shí)開(kāi)始RRT的唯一決定性的標(biāo)準(zhǔn)，就像之前的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)KDIGO第三階段AKI患者仍不采用RRT治療。這將質(zhì)疑是否大多數(shù)AKIKI實(shí)驗(yàn)的病人在臨床實(shí)驗(yàn)之外不太可能需要進(jìn)行RRT治療。目前缺乏驗(yàn)證的臨床或?qū)嶒?yàn)室工具來(lái)區(qū)分發(fā)展到需要RRT的患者和即將恢復(fù)期的患者，這限制了最小化施行非必要RRT的可能性。近實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)AKI患者非穩(wěn)定狀態(tài)下的腎小球?yàn)V過(guò)功能的變化有利于臨床醫(yī)生考慮何時(shí)開(kāi)始RRT。同樣，最近的一個(gè)較小的單中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)RRT的臨床決策方法可能改善AKI的結(jié)果，這可能是由于減少在操作中的變化，尤其是對(duì)那些處于臨界值的RRT患者或病情嚴(yán)重的患者的觀察。雖然充滿希望，但這些臨床參數(shù)仍需要進(jìn)一步證明。
AKIKI的研究結(jié)果至少意味著在為了應(yīng)對(duì)并發(fā)癥或持續(xù)性AKI時(shí)，患者謹(jǐn)慎的等待和開(kāi)始RRT的保守策略是可以接受的。兩個(gè)大型多中心相關(guān)的正在進(jìn)行,肯定會(huì)增加對(duì)這一重要的臨床難題的認(rèn)識(shí)（Clinical-
Trials.gov identifiers: NCT01682590; NCT02568722）。
導(dǎo)管置入
臨時(shí)導(dǎo)管置入的方法
超聲引導(dǎo)應(yīng)該作為ICU中RRT導(dǎo)管置管位置的參考技術(shù)。一個(gè)薈萃分析評(píng)價(jià)了與傳統(tǒng)的通過(guò)解剖學(xué)標(biāo)志位置置管對(duì)比的830例置管，主要是頸部置管，提出了相對(duì)于體表解剖標(biāo)志定位置管，超聲引導(dǎo)可以降低置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，提高一次性置管成功率，減少嘗試的次數(shù)，縮短置管時(shí)間，并顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。盡管從股靜脈穿刺也可以減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但使用超聲引導(dǎo)能更大增加穿刺的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
最優(yōu)位置
鎖骨下靜脈放置臨時(shí)導(dǎo)管可能會(huì)產(chǎn)生靜脈狹窄。重視嚴(yán)重AKI發(fā)展為終末期腎病（ESKD）的風(fēng)險(xiǎn)有助于避免這個(gè)位置的臨時(shí)置管，目的是為了給病人保留一個(gè)潛在需要的永久靜脈通道。
股靜脈和頸內(nèi)靜脈都是可接受的穿刺置管點(diǎn)。事實(shí)上，研究表明這兩處RRT臨時(shí)置管導(dǎo)管尖端定植和導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）的發(fā)生率相似。然而，股靜脈置管時(shí)，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 較高的患者導(dǎo)管尖端定植發(fā)生率比較高；頸靜脈置管時(shí)，BMI較低的患者導(dǎo)管尖端定植發(fā)生率比較高；但是對(duì)導(dǎo)管在使用4天或更久以及未使用洗必泰浸潤(rùn)敷料在導(dǎo)管相關(guān)性感染方面沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。頸靜脈和股靜脈發(fā)生導(dǎo)管功能障礙率相比有兩個(gè)值得注意的例外。首先，股靜脈的導(dǎo)管功能障礙和再循環(huán)率可能更高，尤其是當(dāng)導(dǎo)管長(zhǎng)度小于25厘米或流量較低時(shí)。其次，由于解剖上的差異，在左頸內(nèi)靜脈放置導(dǎo)管可能會(huì)引起更大的導(dǎo)管功能障礙。理想情況下，首選雙腔導(dǎo)管。提示：引血端口在距離中心靜脈導(dǎo)管端口2 - 3厘米的遠(yuǎn)端可減少再循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)。置于股靜脈的導(dǎo)管長(zhǎng)度不到24厘米時(shí)發(fā)生再循環(huán)率較高，因此，導(dǎo)管長(zhǎng)度至少應(yīng)該達(dá)到24厘米。
導(dǎo)管管理
在發(fā)生導(dǎo)管功能障礙的患者，通常必須更換導(dǎo)管。使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管與更換位置重新穿刺置管相比，盡管導(dǎo)管尖端定植或感染的風(fēng)險(xiǎn)相似,但是使用導(dǎo)絲換管的方法可能比重新定位穿刺置管導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙的幾率高出3倍。
預(yù)防導(dǎo)管功能障礙的最佳導(dǎo)管維護(hù)策略仍然不確定。盡管有標(biāo)準(zhǔn)的肝素封管解決方法，但它可能有導(dǎo)致肝素誘發(fā)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。體外研究顯示，肝素鈉的泄漏可能會(huì)顯著增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。與肝素相比，使用枸櫞酸封管的方法在無(wú)功能障礙導(dǎo)管使用壽命和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)上效果相似。使用抗菌素封管的方法可能降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加抗菌素耐藥性。因此，常規(guī)的使用抗菌素封管的方法應(yīng)該在容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的環(huán)境下使用。
最近的數(shù)據(jù)表明，包括使用股靜脈置管的接受RRT的危重患者，可以安全地活動(dòng)和接受物理治療。
導(dǎo)管的細(xì)菌定植和感染風(fēng)險(xiǎn)與暴露時(shí)間相關(guān)。因此，對(duì)于有RRT導(dǎo)管的患者應(yīng)每日評(píng)估RRT治療的必要性，一旦不再需要進(jìn)行RRT治療應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。
治療AKI的模式
在ICU中有不同的RRT治療模式，包括間歇性血液透析（IHD），混合治療方法——持續(xù)低流量透析（SLED）、長(zhǎng)期每日透析（EDD）、長(zhǎng)期間斷腎臟替代治療（PIRRT），連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）和腹膜透析（PD）（表2）。
CRRT和IRRT通常被認(rèn)為是互補(bǔ)的治療方法，但沒(méi)有明確的證據(jù)表明哪一種模式更具生存優(yōu)勢(shì)。因此,選擇最優(yōu)RRT治療模式應(yīng)該考慮病人的具體特征（即多發(fā)病、敏感度、多器官衰竭）和ICU的特征（即規(guī)范治療專長(zhǎng)，資源）。
在某些可選擇的臨床情況下，CRRT可能比IRRT更適合作為首選治療。首先，在急性腦損傷或暴發(fā)性肝衰竭中，IHD導(dǎo)致醫(yī)源性顱內(nèi)壓增高可能與溶質(zhì)迅速轉(zhuǎn)移至血液中有關(guān)。其次，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且容量過(guò)負(fù)荷的敏感病人中，CRRT可能更好的維持患者早期血流動(dòng)力學(xué)耐受性和控制容量穩(wěn)定。盡管從小型臨床研究匯集數(shù)據(jù)不可能在CRRT和IRRT之間確立一個(gè)明確的發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)的差異，在治療結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓更高，大多數(shù)使用CRRT的病人需要的升壓藥物劑量比IRRT更低。因此，目前已經(jīng)對(duì)ICU的那些不能耐受容量或滲透/代謝的變化波動(dòng)AKI患者推薦使用CRRT治療。也推薦在體外生命支持治療的情況下應(yīng)用CRRT治療。
在活動(dòng)和康復(fù)期，倘若身體能耐受較大的代謝波動(dòng)和容量變化時(shí)可能IRRT更可取。這可能提示了在理想狀況下從一開(kāi)始設(shè)定的CRRT模式過(guò)渡到IRRT模式。很少有關(guān)于PIRRT和IHD對(duì)比的研究，而且也沒(méi)有明確的跡象表明哪種方法更優(yōu)越。同樣，研究對(duì)比了PIRRT和CRRT兩種模式，發(fā)現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)耐受度、溶質(zhì)清除或最終結(jié)果上沒(méi)有顯著差異。然而，在最佳時(shí)間、強(qiáng)度和PIRRT的頻率以及理想的RRT機(jī)器上并沒(méi)有形成共識(shí)。選擇包括利用常規(guī)透析機(jī)器療程比傳統(tǒng)IHD久，或者傳統(tǒng)一般機(jī)器在一定時(shí)間內(nèi)治療劑量更高。療程可能從每隔一天6小時(shí)延長(zhǎng)至每天12 h。改善IRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的耐受性，選定的干預(yù)措施包括預(yù)沖、降低透析液溫度、優(yōu)先使用碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、鈉監(jiān)測(cè)(即透析液Na +> 145mmol/ l),和應(yīng)用保守的初始超濾量(表3)。
對(duì)于開(kāi)始就用IRRT或者主要使用IRRT模式，是否可能降低腎臟恢復(fù)的幾率并增加透析依賴的風(fēng)險(xiǎn)仍不確定。Wald和他的同事們對(duì)CRRT和IRRT作為ICU內(nèi)AKI患者的初始模式進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CRRT可以減少慢性透析的可能。同樣，一個(gè)薈萃分析通過(guò)觀察數(shù)據(jù)后指出初始治療IRRT可能增加透析相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，然而，最近的研究數(shù)據(jù)與之相互矛盾。
AKI患者的腹膜透析(PD)治療
在20世紀(jì)80年代，經(jīng)常用PD來(lái)治療AKI。然而，在過(guò)去的25年里，體外循環(huán)治療已逐漸成為主流。2002年，一個(gè)小的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了采用PD或CVVH治療，發(fā)現(xiàn)這些AKI合并膿毒癥患者采用PD治療的死亡率更高。盡管這個(gè)實(shí)驗(yàn)有一定的局限性，這些AKI使用PD的數(shù)據(jù)總體來(lái)說(shuō)是有問(wèn)題的，當(dāng)體外循環(huán)治療在不一定可行的情況下應(yīng)該被限制使用。
然而，由于一些正面的結(jié)果，仍有許多收入低的國(guó)家在使用PD。由于一系列來(lái)自巴西的研究顯示高劑量PD可以成功治療AKI甚至多器官功能衰竭的患者，PD重新引起了全球的關(guān)注。重要的是，在隨機(jī)進(jìn)行的對(duì)大劑量PD和日常IHD的對(duì)比中，兩者的死亡率、感染發(fā)生率和機(jī)械并發(fā)癥都相似，然而，PD治療的患者腎臟功能恢復(fù)更迅速。人們對(duì)AKI患者PD治療的重新關(guān)注源于一個(gè)薈萃分析，它主要分析了進(jìn)行體外循環(huán)治療的PD，對(duì)比通過(guò)PD和IHD或者血液透析過(guò)濾法治療（HDF）的最終結(jié)果沒(méi)有明顯差異(圖2)。國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)隨后研究出了詳細(xì)的AKI患者行PD治療的指南。指南表明PD是成人和AKI患兒都可以接受的治療。他們區(qū)分最佳監(jiān)護(hù)和可接受監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)認(rèn)識(shí)到，在某些地區(qū)無(wú)法提供最佳的監(jiān)護(hù)，因此必要時(shí)可以利用適合當(dāng)?shù)丨h(huán)境的監(jiān)護(hù)水平。
在資源缺乏的非洲和東南亞，PD用于AKI的患者擴(kuò)大挽救年輕的生命計(jì)劃，對(duì)AKI病人主動(dòng)提供PD支持。這個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果是很棒的。結(jié)果與體外循環(huán)治療的結(jié)果類似，并且PD可能縮短患者使用RRT的時(shí)間。
AKI患者RRT溶質(zhì)清除
溶質(zhì)清除是通過(guò)兩個(gè)主要清除模式：擴(kuò)散和對(duì)流。血液透析的擴(kuò)散模式是指血液通過(guò)一張半透膜暴露于透析液以改變?nèi)苜|(zhì)成分的過(guò)程。溶質(zhì)轉(zhuǎn)移到透析液是由血液和透析液之間的濃度梯度差產(chǎn)生，這個(gè)梯度是透析液最大化沿著血液透析器逆流運(yùn)行入血液產(chǎn)生。擴(kuò)散主要用于于低分子量(MW)的溶質(zhì)清除。對(duì)流(如血液濾過(guò))是通過(guò)透析膜血液一側(cè)的靜水壓推動(dòng)水跨膜間接清除溶質(zhì)。水轉(zhuǎn)移引發(fā)的運(yùn)動(dòng)同時(shí)拖拽溶質(zhì)通過(guò)膜。對(duì)流過(guò)程允許轉(zhuǎn)移可以通過(guò)膜孔的大小的分子，因此可以清除中低分子量的物質(zhì)。濾液中溶質(zhì)濃度與血漿濃度相似。因此為了維持血容量不變，通過(guò)超濾損失的每個(gè)單位體積的容量都會(huì)被新的置換液代替。
血液透析和血液濾過(guò)可以使用相同的膜單獨(dú)進(jìn)行，也可以串聯(lián)使用，即HDF。此外，CRRT技術(shù)和選擇性的IRRT機(jī)器可以使用擴(kuò)散和對(duì)流的清除模式。雖然血液透析和血液濾過(guò)兩者在去除小分子量溶質(zhì)方面同樣有效，但是關(guān)于AKI中血液濾過(guò)是否存在其他優(yōu)點(diǎn)還尚有爭(zhēng)議。血液濾過(guò)除去溶質(zhì)的有效范圍更廣，包括太大而不能通過(guò)血液透析去除的炎癥介質(zhì)，這將使血液濾過(guò)成為RRT和潛在的膿毒癥有效輔助治療手段。機(jī)理研究表明對(duì)流清除模式能更高效地清除某些更大分子量的溶質(zhì)。然而，與血液透析相比，血液濾過(guò)對(duì)患者相關(guān)結(jié)局的影響仍不清楚。一個(gè)薈萃分析通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，血液透析和血液透析的綜合分析在患者生存或腎臟恢復(fù)方面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何差異。然而，薈萃分析證實(shí)血液濾過(guò)能清除更高分子量的溶質(zhì)（如β2-微球蛋白，萬(wàn)古霉素），并且進(jìn)一步表明，與單獨(dú)的血液濾過(guò)相比，單獨(dú)使用血液透析或與血液濾過(guò)組合的模式可以延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間。
RRT的溶質(zhì)控制
目前尚無(wú)確定的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)RRT在AKI患者的療效。傳統(tǒng)上，AKI中RRT的“劑量”或“強(qiáng)度”會(huì)根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)而量化。IRRT中的尿素清除率表示為Kt / Vurea，其代表每次治療清除的尿素分?jǐn)?shù)。在CRRT中，小的溶質(zhì)清除率（如尿素）大約等于廢水清除率（一般用ml / kg / h單位表示）。廢水包括CVVH超濾液、連續(xù)靜脈血液透析（CVVHD）中使用的透析液、以及連續(xù)靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）的總和。小規(guī)模的試驗(yàn)表明，較高劑量的CRRT和/或IRRT改善了ICU中AKI患者的預(yù)后。然而，兩個(gè)大型多中心RCT（ATN和RENAL）未能證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。在ATN研究中，CRRT或PIRRT用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，而常規(guī)IHD則用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。在RENAL的研究中，患者被隨機(jī)的采用后稀釋CVVHDF模式25或40 ml / kg / h的治療量。兩項(xiàng)研究都沒(méi)有從密集的RRT治療中檢測(cè)到更高生存率或更好的腎臟恢復(fù)。然而，兩項(xiàng)試驗(yàn)顯示，預(yù)設(shè)的劑量通常小于實(shí)際劑量。根據(jù)這些結(jié)果，KDIGO指南表明，AKI患者對(duì)小溶質(zhì)清除應(yīng)每周至少接受三次PIRRT或IHD治療，每次治療的Kt / V值為1.2（大致相當(dāng)于至少0.70的尿素清除率）。雖然這可能代表了IRRT效果基準(zhǔn)的目標(biāo)，但我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，用尿素動(dòng)力學(xué)測(cè)量會(huì)使得評(píng)估RRT對(duì)ICU的AKI患者療效的局限性。由于多發(fā)病、初步診斷、疾病敏感性和ICU特異性干預(yù)（即液體復(fù)蘇，皮質(zhì)類固醇，營(yíng)養(yǎng)）的相互作用，導(dǎo)致ICU患者具有不穩(wěn)定的基線、尿素生成率和容量分布。因此，我們應(yīng)考慮患者特異性的RRT處方（如添加或延長(zhǎng)治療）以確保足夠的代謝、電解質(zhì)、酸堿和容量的穩(wěn)定。與此相同的是，用CRRT治療的AKI患者應(yīng)該保證20-25ml / kg / h的最小治療劑量，應(yīng)注意確保達(dá)到實(shí)際目標(biāo)治療劑量，同時(shí)認(rèn)識(shí)到RRT處方可能需要定制以實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。與常規(guī)劑量相比，在膿毒性AKI或心臟手術(shù)休克的患者中，沒(méi)有證據(jù)支持高通量血液濾過(guò)（治療劑量> 35-40 ml / kg / h）可以改善生存率或腎臟功能的恢復(fù)。
RRT的液體控制
控制液體狀態(tài)是AKI重癥患者考慮開(kāi)始RRT治療的關(guān)鍵因素。 在過(guò)去15年中，我們對(duì)容量過(guò)負(fù)荷影響的認(rèn)識(shí)有所增加。雖然RRT的起始的程度與發(fā)病率和死亡率有關(guān)最早是兒科ICU中發(fā)現(xiàn)的，但是在更多不同的ICU群體中觀察到這種關(guān)聯(lián)。因此，盡管更多關(guān)于RRT開(kāi)始時(shí)機(jī)的研究集中在基于血清肌酐和/或新的基于AKI的閾值，但是基于液體負(fù)荷安全值的觸發(fā)點(diǎn)可能和其它因素同樣重要， 比如利尿劑抵抗導(dǎo)致的液體超負(fù)荷或因利尿劑而加重的代謝并發(fā)癥。
在ICU中RRT的目標(biāo)是在確保最佳營(yíng)養(yǎng)、藥物和血液制品管理的同時(shí)保持溶質(zhì)和容量的穩(wěn)定。 關(guān)于容量穩(wěn)定，開(kāi)始RRT的決定應(yīng)考慮：（1）已知的日常必須液體攝入量；（2）當(dāng)前和預(yù)測(cè)的流體輸出量；（3）腎臟功能即將恢復(fù)的可能性；（4）當(dāng)前容量累積負(fù)荷狀態(tài)。容量負(fù)荷可以表示為體重百分比：
[（總輸入 - 總輸出）/患者體重]×100％。
多項(xiàng)研究表明，在ICU中積累超過(guò)允許容量負(fù)荷的10 - 20%開(kāi)始RRT，其死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 雖然沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)估不同容量負(fù)荷閾值對(duì)患者恢復(fù)結(jié)果的影響，但是越來(lái)越多的間接證據(jù)支持考慮10-20％的容量負(fù)荷來(lái)考慮開(kāi)始RRT，特別是兒童。 此外，另外的研究表明，超過(guò)這些閾值的容量負(fù)荷可能會(huì)對(duì)機(jī)械通氣的氧合產(chǎn)生負(fù)面影響；然后，對(duì)容量超負(fù)荷的糾正可能并不會(huì)最終改善患者的預(yù)后。
如果患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最初這種策略可以保持相對(duì)中性液體平衡和防止進(jìn)一步積累，然后達(dá)到允許凈流體清除的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)明確地避免繼發(fā)并發(fā)癥（如血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化或器官損傷）。在ICU中沒(méi)有明確的指導(dǎo)超濾速率的策略，許多因素可能會(huì)影響液體從組織間隙向血管內(nèi)重新轉(zhuǎn)移的速度。我們可以通過(guò)實(shí)時(shí)非侵入性血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)（即CritLine?監(jiān)測(cè)器）來(lái)精密優(yōu)化和調(diào)整液體清除。
抗凝策略
抗凝可防止過(guò)早的管路凝血和意外終止。臨床醫(yī)生必須平衡管路凝血的風(fēng)險(xiǎn)與抗凝的風(fēng)險(xiǎn)?；谝欢ǖ淖C據(jù)水平，KDIGO指南建議優(yōu)先使用局部枸櫞酸抗凝（RCA），而局部普通肝素抗凝（UF）。 指南還強(qiáng)調(diào)了RCA的潛在缺點(diǎn)，包括復(fù)雜的方案和代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 然而，最近的數(shù)據(jù)明顯說(shuō)明RCA與全身肝素抗凝相比是更安全和更有益的。
RCA的優(yōu)點(diǎn)
在KDIGO指南發(fā)展時(shí)，有人對(duì)298名患者進(jìn)行四項(xiàng)RCT來(lái)比較RCA與UH；然而，另外六項(xiàng)試驗(yàn)（674例）已經(jīng)發(fā)表（表4）。 總的來(lái)說(shuō)，這些研究一致表明相比于UH，使用RCA會(huì)延長(zhǎng)血液濾過(guò)濾器的壽命并減少相關(guān)副作用?；颊唠S訪結(jié)果表明死亡率相似，因此適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上選擇一個(gè)合適的抗凝劑需要考慮一些相對(duì)重要因素，如血液濾過(guò)性能，易于操作和成本。
RCA的缺點(diǎn)
肝病是RCA的相對(duì)禁忌癥，但這種擔(dān)心可能被夸大了——枸櫞酸鹽積累緩慢，可以被檢測(cè)到，并且可以通過(guò)適當(dāng)?shù)姆桨高M(jìn)行管理。 RCA已被安全地用于晚期肝病患者和圍手術(shù)期肝移植患者身上。利用現(xiàn)代控制界面的CRRT簡(jiǎn)化RCA抗凝流程現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。我們有可能不需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)濾器后游離鈣濃度，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室測(cè)量中發(fā)現(xiàn)這種情況下的結(jié)果可能并不可靠。我們無(wú)法確認(rèn)代謝并發(fā)癥是否與長(zhǎng)期RCA暴露相關(guān)。然而最近的數(shù)據(jù)顯示，在用RCA治療期間維持全身離子鈣在正常范圍，與血清甲狀旁腺激素水平密切相關(guān)。
由于所有這些原因，加之在過(guò)去5年積累的高質(zhì)量證據(jù)的基礎(chǔ)上，我們強(qiáng)烈推薦對(duì)大多數(shù)需要CRRT的患者使用RCA。
停止RRT的策略
相比于關(guān)于RRT啟動(dòng)指征的證據(jù)，RRT停止的指征研究有限。與機(jī)械通氣撤機(jī)相似，未能及時(shí)停止RRT會(huì)導(dǎo)致較高的死亡率。一些預(yù)測(cè)與成功實(shí)施RRT撤除相關(guān)變量的試驗(yàn)中，尿量是最有價(jià)值的指征 。術(shù)后患者的回顧性觀察發(fā)現(xiàn)，尿量小于100ml/ 8h，預(yù)計(jì)在30天內(nèi)恢復(fù)RRT。最佳腎臟研究發(fā)現(xiàn)，成功停用RRT的患者與恢復(fù)RRT的患者相比，住院死亡率更低。對(duì)成功撤除RRT相關(guān)因素進(jìn)行多變量分析，結(jié)果確定了第7天尿量是最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)（每1.0 ml /天增加OR 1.08）；然而，使用利尿劑會(huì)對(duì)尿量產(chǎn)生極大影響，嚴(yán)重干擾指征的準(zhǔn)確性（圖3）。尿液化學(xué)分析或更準(zhǔn)確地說(shuō)就是24小時(shí)尿肌酐排泄、每天尿素排泄和2小時(shí)肌酐清除率，已成為RRT撤除的指征。經(jīng)常施用呋塞米可以增加尿量，并加速RRT的撤除。在唯一一例研究呋塞米治療AKI的作用的RCT試驗(yàn)中，71例患者在CRRT停藥后接受了呋塞米（0.5 mg / kg / h）或安慰劑。呋塞米治療的患者尿量顯著增加；然而與治療患者相比，AKI或恢復(fù)的持續(xù)時(shí)間沒(méi)有差異。我們應(yīng)該繼續(xù)整理不斷發(fā)展的新型腎臟損傷和修復(fù)生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)，以便為在AKI撤除RRT時(shí)機(jī)上提供更多的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
AKI的RRT治療后的長(zhǎng)期死亡率
與沒(méi)有AKI的ICU患者相比，經(jīng)RRT治療的嚴(yán)重AKI患者，其長(zhǎng)期死亡率明顯增加。 前瞻性的POST-RENAL研究發(fā)現(xiàn)，在44個(gè)月的隨訪期間，90天存活者中有三分之一死亡，與以前的研究結(jié)論相似。 隊(duì)列研究表明，隨著時(shí)間的推移，長(zhǎng)期死亡率可能會(huì)有所下降，其風(fēng)險(xiǎn)與年齡、在ICU入院前共同存在的疾?。ㄌ貏e是CKD）、以及不完全的腎臟恢復(fù)相關(guān)。 FINNAKI研究組最近研究顯示，3年死亡率是否顯著增加，取決于30天的生存期。
AKI的RRT治療后的CKD
嚴(yán)重AKI的幸存者患CKD和ESKD風(fēng)險(xiǎn)增加。在作為基準(zhǔn)線的1年存活患者中，僅有50％的人腎臟功能完全恢復(fù)。在隨后5年的隨訪研究中，患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）大約下降38毫升/分鐘/ 1.73平方米，40％表現(xiàn)為持續(xù)的腎功能損傷。 AKI后透析依賴性有個(gè)體差異，例如IVOIRE研究中描述的幸存者中占比為1.6％，而RENAL研究中為5.6％，De Corte研究為9.0％，FINNAKI研究為18.9％，而Bagshaw等人的研究中為29.0％，可能有許多患者本身的特異性因素（如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，共存疾病負(fù)擔(dān)，基線CKD患病率，疾病嚴(yán)重程度，AKI嚴(yán)重程度），以及可能的治療相關(guān)因素都可以改變長(zhǎng)期透析依賴的風(fēng)險(xiǎn)[71]。也許就像一般重要疾病（用RRT治療的AKI）的死亡率下降，CKD或ESKD的幸存者的比例可能會(huì)增加。然而，一項(xiàng)來(lái)自加拿大的研究顯示，盡管急性死亡率下降，但隨著時(shí)間的推移，ESKD風(fēng)險(xiǎn)未呈現(xiàn)相對(duì)的差異。
健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）
在用年齡和性別匹配的人群中，用RRT治療的嚴(yán)重AKI患者其HRQL相對(duì)較低。由于許多人在日常生活活動(dòng)中存在惡習(xí)，這在很大程度上是由物質(zhì)層面損害造成的；而有或沒(méi)有AKI的患者的精神層面的影響是可以比較的。在這些研究中，使用RRT的強(qiáng)度，殘余的腎功能和慢性透析對(duì)HRQL造成的影響并不顯著。
未來(lái)方向
如前所述，利用RRT來(lái)治療AKI的ICU患者正在增加（表5）。這些趨勢(shì)與實(shí)踐中觀察到的變化與RRT在ICU環(huán)境中的臨床結(jié)果一致，這表明我們迫切需要重點(diǎn)開(kāi)發(fā)改進(jìn)AKI患者的RRT質(zhì)量保證以及改善治療方案。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估強(qiáng)調(diào)了幾個(gè)潛在的領(lǐng)域，圍繞這些方面我們可以制定RRT的量化指標(biāo)，特別是CRRT，以評(píng)估治療質(zhì)量，提高護(hù)理的可靠性和基準(zhǔn)程序的績(jī)效。此外，盡管CRRT幾十年來(lái)一直是ICU使用的支持性技術(shù)，但幾乎沒(méi)有有價(jià)值的指標(biāo)用于改進(jìn)和嚴(yán)格評(píng)估。未來(lái)在這個(gè)問(wèn)題上的進(jìn)一步工作將是支持更廣泛的質(zhì)量改進(jìn)平臺(tái)，務(wù)實(shí)的臨床試驗(yàn)和改善AKI患者經(jīng)RRT治療的預(yù)后。
編輯 | 吳國(guó)志
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