心房顫動(dòng)（AF），簡(jiǎn)稱房顫，是臨床上最常見的心律失常。房顫發(fā)作時(shí)，心房率快且不規(guī)則，心房失去有效的收縮功能，進(jìn)而導(dǎo)致心室率紊亂，影響心臟的泵血功能。隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫的發(fā)生率也不斷升高。房顫的主要臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸部不適及氣短等。
房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞，可導(dǎo)致卒中、心肌梗死等，其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發(fā)癥。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)發(fā)表《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015》目前房顫的藥物治療主要包括：控制心室率、恢復(fù)并維持竇性心律和抗血栓治療 [1]。
1. 控制心室率用藥
室率控制是房顫治療的重要策略，可改善生活質(zhì)量，減少致殘率，降低誘發(fā)心動(dòng)過速性心肌病的風(fēng)險(xiǎn) [1]。
β 受體阻滯劑
通過降低交感神經(jīng)活性，β受體阻滯劑可有效控制房顫患者心室率。臨床常用β受體阻滯劑包括艾司洛爾、普萘洛爾、美托洛爾。房顫急性發(fā)作時(shí)靜脈給藥更有效?？诜緩浇o藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾，均可有效地控制慢性房顫患者的快心室率反應(yīng)。
AFFIRM 試驗(yàn)中β受體阻滯劑是應(yīng)用最廣、效果最佳的藥物。伴有心衰患者，卡維地洛可有效控制心室率，聯(lián)用洋地黃類可提高左室射血功能。β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯(lián)用可達(dá)到協(xié)同效果。但該類藥物需緩慢逐漸加大劑量，以避免顯著心動(dòng)過緩 [2]。
洋地黃類藥物
代表藥物是地高辛，主要適用于具有心力衰竭及靜息生活方式的患者。這類藥物可直接作用于房室結(jié)，也可通過増強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力控制心律失常。陣發(fā)性房顫患者，在房顫發(fā)作的間隙應(yīng)停藥。
洋地黃類對(duì)于房顫來說，僅作為二線用藥，主要由于洋地黃的中毒量和治療量接近 [3]，這在一定程度上限制了該藥物的臨床應(yīng)用。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
維拉帕米與地爾硫卓均直接作用于房室結(jié)，阻滯 L 型鈣離子通道，用于急慢性房顫的心室率控制治療。靜脈使用地爾硫卓具有較好的安全性和有效性，維拉帕米用于急性房顫心室率控制也同樣有效。若無(wú)緊急情況，無(wú)需靜脈使用鈣離子拮抗劑，口服給藥同樣有效。
維拉帕米和地爾硫卓降低靜息及活動(dòng)后快心室率反應(yīng)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量 [4]。該類非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，不用于左室收縮功能不全及失代償性心衰，但適用于左室收縮功能保留的心衰患者。
此外，該類藥物不用于伴預(yù)激綜合征的房顫患者，因其可能縮短旁路不應(yīng)期誘發(fā)快心室率反應(yīng)，導(dǎo)致低血壓甚至心室顫動(dòng)。
2. 復(fù)律和維持竇律用藥 [1]
對(duì)房顫的治療最理想的就是轉(zhuǎn)為竇性心律，因此在房顫治療中，復(fù)律也是很重要的方面，目前復(fù)律可通過電復(fù)律或藥物復(fù)律。
房顫時(shí)，心房肌電活動(dòng)紊亂，失去同步性，通過電復(fù)律可起到立竿見影的效果，但對(duì)于復(fù)律后難以維持竇律的患者，不采用電復(fù)律的治療。藥物治療常見的有以下幾種：
胺碘酮
胺碘酮是廣泛的抗心律失常藥，短期應(yīng)用安全性較好，但起效時(shí)間較遲。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的房顫患者轉(zhuǎn)律仍然是首選藥物。靜脈用藥期間注意低血壓、肝損害、心動(dòng)過緩、靜脈炎等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)注意甲狀腺功能、肺毒性、肝損害等不良反應(yīng) [5]。
普羅帕酮
普羅帕酮可降低心肌興奮性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期。對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效，對(duì)持續(xù)房顫、房撲療效較差。普羅帕酮不良反應(yīng)相對(duì)少見，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房撲伴快室率、室性心動(dòng)過速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩等。
可考慮用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現(xiàn) 1∶ 1 房室傳導(dǎo)所致的快速心室率。對(duì)合并器質(zhì)性心臟病、心衰或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用 [6]。
氟卡尼
口服或靜脈應(yīng)用對(duì)新近發(fā)生的房顫有效，作用較快，口服轉(zhuǎn)律時(shí)間 3 h，靜脈轉(zhuǎn)律時(shí)間 1 h。副作用較普羅帕酮稍多，可引起低血壓，導(dǎo)致 1：1 房室傳導(dǎo)加快心室率等，建議用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，特別是心功能不好的病人。
維納卡蘭
維納卡蘭是選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物。選擇性阻滯心房的鈉和鉀離子通道，抑制心房組織的復(fù)極過程，延長(zhǎng)心房肌的有效不應(yīng)期。有靜脈和口服兩種劑型。
不良反應(yīng)包括低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或長(zhǎng)間歇、室上性心律失常、頭痛、心衰、乏力、肢體痛等。不建議用于 30 天內(nèi)急性冠脈綜合征、低血壓、中重度心衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和 QT 間期延長(zhǎng)患者 [7]。
3. 抗凝治療用藥
房顫是發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的腦卒中具有很高的致死率和致殘率。因此抗凝治療是房顫患者綜合治療中的重要方面 [1]。
華法林
華法林是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，它是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有拮抗維生素 K 的作用，使維生素 K 參與的凝血因子在肝臟的合成受抑制。
對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療的房顫患者，由于其劑量和效應(yīng)關(guān)系在不同的個(gè)體之間存在很大差異，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)，防止劑量過量或不足。對(duì)華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)估，主要通過檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），一般將 INR 水平控制在 2.0-3.0，即有較好的抗栓效果，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低。
預(yù)防華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵在于識(shí)別有高出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，給予積極的處理，可明顯減少出血事件的發(fā)生。雖然用藥過程中會(huì)出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)，但通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè) INR 水平，調(diào)整華法林的劑量，可獲得良好收益。
達(dá)比加群酯（dabigatran）
達(dá)比加群酯是一種直接作用于凝血酶的新型口服抗凝藥，能夠與Ⅱa 因子發(fā)生可逆性結(jié)合，從而阻斷凝血瀑布的路徑，達(dá)到抑制血栓形成的目的，目前在國(guó)外應(yīng)用比較廣泛。
2012 年 ESC 房顫診療指南將達(dá)比加群酯推薦為非瓣膜性房顫抗凝治療的一線藥物。達(dá)比加群酯生物利用度比較高，與其他藥物的相互作用較少，且不受飲食影響，可以提供有效的、穩(wěn)定的、可預(yù)測(cè)的抗凝效果。
利伐沙班（rivaroxaban）
利伐沙班是一種高選擇性的、直接抑制Ⅹa 因子的新型口服抗凝藥，在預(yù)防及治療血栓性疾病方面具有安全性、有效性和使用方便的優(yōu)點(diǎn)。在降低腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生方面，利伐沙班和華法林相比沒有顯著差異。
安全性方面，利伐沙班引起大出血的幾率與華法林相似，但在顱內(nèi)出血和致命性出血方面，利伐沙班發(fā)生率較低 [8]。由此可見，利伐沙班的有效性和安全性較高，可作為中高危非瓣膜性房顫患者的抗凝治療的首選藥。
阿哌沙班（apixaban）
阿哌沙班也是一種選擇性Ⅹa 因子抑制劑的新型口服抗凝藥，不僅抗凝治療有效，與其它藥物和食物的相互作用心比較少，無(wú)需進(jìn)行劑量的調(diào)整及對(duì)凝血功能的檢測(cè)，能在固定的劑量下起到安全可控的抗凝效果 [9]，較華法林可明顯減少出血事件的發(fā)生。
艾多沙班（edoxaban）
艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制劑。依度沙班在非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中或系統(tǒng)性栓塞方面均不劣于華法林，并且大出血發(fā)生率和心血管死亡率均顯著低于華法林。應(yīng)用卒中、體循環(huán)血栓和心血管死亡率復(fù)合終點(diǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，高劑量艾多沙班獲益風(fēng)險(xiǎn)比優(yōu)于華法林，而低劑量艾多沙班與華法林相近 [10]。
參考文獻(xiàn)
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