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來源：南大二附院內(nèi)分泌

《中華糖尿病雜志》2019年1月發(fā)表了《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》。

糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，通常根據(jù)尿蛋白升高和(或)估算腎小球濾過率（eGFR）下降、如蛋白尿、血肌酐升高同時排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。

糖尿病患者常常伴有高血壓，高血壓使患者導(dǎo)致及加重糖腎損傷和腎功能惡化和心血管疾病的風險。

據(jù)統(tǒng)計，在糖尿病患者中，收縮壓超過140 mmHg者，腎功能下降速度為每年13.5％，而收縮壓<140 mmHg者，腎功能下降速度為每年1％。糖尿病人嚴格控制血壓能顯著減少2型糖尿病患者糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。

01、2型糖尿病患者何時開始啟動降壓藥治療？選擇什么降壓藥？

出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)開始啟動降壓治療：糖尿病伴有高血壓，或者糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/g。

▎首選ACEI或ARB

• 對糖尿病伴高血壓，并出現(xiàn)顯性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，強烈推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，普利類）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類）藥物治療。
• 對伴高血壓且微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。
• 對不伴高血壓但微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進展。
• 對不伴高血壓、無蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物。ACEI和ARB都是針對血管緊張素II（Ang II）來發(fā)揮治療作用的。

▎對血壓不達標者，在ACEI或ARB基礎(chǔ)上可聯(lián)合其他類降壓藥：

• 醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯或者依普利酮，聯(lián)合ACEI或ARB可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但可能會增加高血鉀風險。
• 鈣離子拮抗劑：是一類沒有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時，長效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。
• β受體阻滯劑：常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等。
• 利尿劑：氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR<30 ml/min的患者慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時仍可使用，必要時加大劑量。
• α受體阻滯劑：大多在肝臟代謝，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無需改變劑量。

02、糖尿病腎病患者的血壓控制目標

糖尿病腎病患者，控制目標比普通高血壓患者更嚴格。尤其是有蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，但舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。

03、ACEI/ARB的安全性和注意事項

ACEI/ARB的主要不良反應(yīng)是血肌酐升高和高血鉀，ACEI的不良反應(yīng)還包括干咳。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀水平，并根據(jù)血肌酐及血鉀水平調(diào)整治療方案。

血肌酐≤265 μmol/L的患者，應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測血肌酐和血鉀；血肌酐>265 μmol/L時應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是否安全尚存爭議。

建議用藥初期兩個月，每1～2周應(yīng)監(jiān)測血肌酐和血鉀，如無異常變化，可以酌情延長監(jiān)測時間；如果用藥2個月內(nèi)血肌酐升高幅度>30％常提示腎缺血，應(yīng)停用該類藥物，并篩查有沒有導(dǎo)致腎灌注不足的其他原因比如脫水、血容量不足、大劑量使用利尿劑、雙側(cè)腎動脈狹窄等。如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥物并及時治療。

▎K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況：

• 懷孕；
• 既往用藥出現(xiàn)難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過敏反應(yīng)；
• 雙側(cè)腎動脈狹窄（注意：不是單側(cè)）；
• 治療后血鉀＞5.5mmol/L

選糖尿病腎病用降糖藥基本原則

1、對腎臟有明確獲益作用的降糖藥：SGLT-2 抑制劑、GLP-1 激動劑，糖尿病腎病患者可優(yōu)先考慮。

2、治療上優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，部分口服降糖藥物需要根據(jù)腎臟損害程度相應(yīng)調(diào)整劑量，嚴重腎功能不全患者一般宜采用胰島素治療。

各類降糖藥腎臟排泄特點

01、胰島素：胰島素適用于不同程度腎功能的糖尿病患者，但糖尿病合并腎臟病變，腎臟滅活胰島素下降，胰島素半衰期延長，需注意胰島素劑量，避免低血糖風險。

02、二甲雙胍：腎排泄率 90%，以原形從腎臟排泄，腎功能不全則有可能造成其在體內(nèi)蓄積，增加乳酸性酸中毒風險。

不同指南和共識對用藥選擇有一定差異，如我國「2 型糖尿病防治指南（2017版）」和「２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識」均為 3b 期禁用。而「糖尿病腎臟病診治專家共識」和「2021 ADA 指南」為 4 期禁用。

03、α-葡糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖腎排泄率 35%，不同共識對用藥選擇略有差異，「２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識」GFR < 25 mL/min/1.73 m2 禁用，「糖尿病腎臟病診治專家共識」GFR < 30 mL/min/1.73 m2 禁用。

04、胰島素增敏劑：吡格列酮腎排泄率 15% ~ 30%，吡格列酮和羅格列酮腎功能不全無需減量。

05、SGLT-2 抑制劑：一般建議 GFR < 45 mL/min/1.73 m2 禁用，有腎臟保護作用。研究顯示達格列凈、恩格列凈、卡格列凈對 DKD 進展均有不同程度的獲益。

06、DPP-4 抑制劑：利格列汀腎排泄率 5%，腎功能不全無需減量。其他 DPP-4 抑制劑 GFR < 45 mL/min/1.73 m2 需減量使用。

利格列汀和沙格列汀可能有腎臟保護作用，研究顯示利格列汀可降低 ２ 型糖尿病患者尿白蛋白排泄率, 延緩蛋白尿進展，不過不能夠延緩 eGFR 下降, 不能減少終末期腎病的發(fā)生。沙格列汀具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏 eGFR 保護的證據(jù)。

07、GLP-1 受體激動劑：利拉魯肽重度腎功能損害患者使用經(jīng)驗有限，不推薦使用。研究顯示 GLP-1 受體激動劑延緩 eGFR 的下降，延緩糖尿病腎病進展。

08、磺脲類：格列喹酮腎排泄率 5%，GFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2 無需減量，GFR <30mL/min/1.73 m2 證據(jù)有限。其他磺脲類 GFR < 60 mL/min/1.73 m2 減量或停用。

格列喹酮可能有腎臟保護作用，研究顯示格列喹酮減少尿蛋白排泄, 呈劑量依賴性促進腎小管對尿蛋白的重吸收, 從而降低尿蛋白水平。

09、格列奈類：瑞格列奈腎排泄率 8%，不同共識對用藥選擇略有差異。

藥物劑量調(diào)整一圖搞定

1、對于口服降糖藥來說，當患者的 GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m2 時，臨床常用口服降糖藥均可正常使用；GFR ＜ 60 mL/min/1.73 m2 時，多數(shù)口服降糖藥物需減量或禁用?？扇陶┝渴褂玫乃幬镉欣窳型　⒘_格列酮、吡咯列酮。

2、結(jié)合「2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019 年更新版）」以及「糖尿病腎臟病診治專家共識 （2020）」，各類降糖藥具體用藥情況見下表：

圖釋：GFR 單位 mL/min/1.73 m2

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