上海市胸科醫(yī)院、上海交通大學附屬胸科醫(yī)院韓寶惠教授在CSCO-長白腫瘤高峰論壇上作報告“肺微小腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷及處理”。
肺部孤立性結節(jié)按其結節(jié)密度大致可分為：實性結節(jié)、混合性結節(jié)（部分實性結節(jié)）、磨玻璃結節(jié)GGN（非實性結節(jié)）。結節(jié)的影像學分類，一般把胸部CT觀察到的≤4mm的肺內結節(jié)稱為粟粒結節(jié)，暫可忽略無需處理；5～9mm是微結節(jié) ，應觀察結節(jié)是否具有血管征象；≥10mm的結節(jié)稱為小結節(jié)，應審慎鑒別結節(jié)的良惡性。實性小結節(jié)浸潤生長，實性小結節(jié)是發(fā)生“小病灶大轉移”最主要的類型（臨床上可見1公分大小的實性小結節(jié)發(fā)生腦轉移、骨轉移或多臟器轉移）；肺部磨玻璃影（GGO）是伏壁式生長模式，預后相對較好。
根據國內外的研究，對于經胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)的亞厘米病灶（≤10mm），經過3年隨訪，45%消失或縮?。ńY節(jié)越小良性比例越高），40%不變。15%的微小結節(jié)從不典型腺瘤樣增生(AAH)發(fā)展到原位癌和侵潤癌，對這部分結節(jié)要進行良惡性的鑒別診斷。
MSKCC 的 William D. Travis 教授在《Journal of Thoracic Oncology》上發(fā)布了新的肺腺癌分類標準（如下圖）。臨床上要對浸潤前癌：包括癌前病變（AAH）、原位癌和微浸潤癌（0期）進行良好鑒別和把握。
浸潤性腺癌不斷增大，可出現(xiàn)腫瘤微血管征及胸膜凹陷征，往往表現(xiàn)為直徑＞10mm的分葉狀結節(jié)，這種結節(jié)內的實變與生長速度的加快提示為惡性征象。若發(fā)現(xiàn)小結節(jié)中有新生血管，建議密切隨訪和及早手術。如果小結節(jié)沿著肺泡壁生長或位于胸膜表面，建議及早采取治療措施。
在磨玻璃結節(jié)（GGN）隨訪期間，一旦出現(xiàn)病灶增大；有實性出現(xiàn)增密、結節(jié)有增強或有腫瘤微血管CT成像征這“三 增”時，應停止隨訪，建議作手術（VATS），以免延誤早期肺癌的診治。
對于肺部小結節(jié)特別是亞厘米小結節(jié)的鑒別診斷，定期隨訪是必須，以判斷小結節(jié)是否在緩慢長大，有必要時采取干預性治療（比如抗炎治療）。肺小結節(jié)的定期隨訪要利用高分辨薄層CT三維重建，而不是用常規(guī)的CT掃描。
但是如何減少CT損傷？答案是低劑量螺旋CT（LDCT）。國際早期肺癌行動項目（I—ELCAP）是目前規(guī)模最大的LDCT年度篩查肺癌的研究，研究表明LDCT可以提高肺癌的早診率，并且可降低80%的死亡率。目前在我國有條件的地區(qū)，都應取消胸片作為肺癌篩查的檢查手段，而將低劑量CT篩查作為發(fā)現(xiàn)早期肺癌的可靠手段；因為早期肺癌一般都是10mm以下的磨玻璃病灶（原位腺癌AIS），這是胸片及PET都是無法發(fā)現(xiàn)的。而且40歲以上不吸煙的女性特別是進入絕經期后，其小肺癌的發(fā)生率有可能已超過乳腺癌。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者中女性非吸煙者多，故40歲以上女性和非吸煙者都應該納入到肺癌LDCT篩查人群。
韓寶惠教授作為PI的“基于影像學方法篩查社區(qū)早期肺癌的應用研究”正在開展。研究內容及技術路線如下圖。
研究內容及技術路線
在浸潤前/亞厘米（10毫米）病灶的血液輔助診斷方面，韓寶惠教授也做了探索性研究。腫瘤檢測的直接靶標是外周血中來源于腫瘤的物質，腫瘤檢測的間接靶標是血細胞基因表達譜。韓寶惠教授的研究采用的是間接靶標，通過外周血基因標志物對微小結節(jié)肺癌進行鑒別。該研究利用浸潤前肺癌外周血樣本（肺小結節(jié)）篩選出了6個早期肺癌的侯選基因標志物，其靈敏度為90%，特異性達90%。利用篩選出的早期肺癌標志物來預測早期肺癌，其靈敏度為73%，特異性為89%。
小結：肺癌篩查是發(fā)現(xiàn)小結節(jié)的最主要的手段，然后鑒別診斷小結節(jié)的類型是實性小結節(jié)、混合型結節(jié)還是GGO，并進行密切隨訪（隨訪3年以上），判斷其是否是早期肺癌。不同結節(jié)類型的處理方式是不一樣的，若是實性小結節(jié)，則主張更加積極的治療。目前我們的醫(yī)療體系強調關口前移、診斷前移、治療前移和精準醫(yī)學，在肺癌領域實現(xiàn)這一目標，莫過于盡可能篩選出早期肺癌并徹底治愈。
(來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
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