NCCN，全稱National Comprehensive Cancer Networ，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，全世界最著名的癌癥指南制定機構(gòu)。
NCCN從2012年起推出肺癌篩查指南，主要是由于2011年美國著名的LDCT篩查肺癌研究：NLST（National lung cancer screening trail）在NEJM上發(fā)表，證實LDCT篩查高危人群，可以降低20%的肺癌死亡率。之后篩查指南每年更新1-2次，最新的為2019年5月出版的2020年v1版。指南對肺癌篩查的人群為： 55-77歲的重度吸煙人群重點推薦；年齡大于50歲、吸煙大于20年/包且有額外的（除二手煙）之外的另一項肺癌危險因素也可以考慮進行LDCT篩查，其余是不推薦進行篩查的。如果沒有癥狀、不吸煙、沒有超過50歲，自己想做個CT檢查有沒有肺癌，美國醫(yī)生是不會給你開檢查單的。實在想做？商業(yè)保險不支付，僅CT檢查費用200多美金自掏腰包，還要排隊幾個月。沒錯，資本主義，就是這么現(xiàn)實。NCCN的這個篩查條件，在我國絕大多數(shù)單位體檢做CT都是不符合的。這也是我國LDCT篩查實際上已經(jīng)范圍更廣，并且篩查出更多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的原因。
NCCN推薦的篩查為高危人群，常規(guī)人群不推薦
對于純磨玻璃結(jié)節(jié)，NCCN指南的建議是這樣的：
GGO/GGN≥20mm，則6個月隨訪。GGO/GGN≤19mm，則每年隨訪。
隨訪中，如果磨玻璃結(jié)節(jié)穩(wěn)定，那么仍然一年或半年復(fù)查；如果發(fā)現(xiàn)增大超過1.5mm，那么等待GGO/GGN超過了20mm，考慮活檢及切除。
NCCN僅推薦對20mm以上在生長的純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)
簡單說，就是以下三點：
1、純磨玻璃結(jié)節(jié)，20mm以內(nèi)不需要手術(shù)，觀察；
2、純磨玻璃結(jié)節(jié)即使在生長，也可以等待長到20mm以上再手術(shù)，
3、純磨玻璃結(jié)節(jié)≥20mm，隨訪中穩(wěn)定無生長，則也不動手術(shù)，持續(xù)觀察。
那么NCCN指南是如何給出這個推薦的？需要看指南的原文。原文講到：19mm以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)通常為原位腺癌（AIS）或者是微浸潤腺癌（MIA），建議隨訪。
NCCN指南認為:小于20mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)多為AIS和MIA，風(fēng)險很小
原文同樣提到：原位腺癌（AIS）的術(shù)后5年生存率是100%，而微浸潤腺癌（MIA）術(shù)后5年生存率是接近100%。而進展至鱗屑樣生長為主的浸潤性腺癌（LPA）后，5年生存率為70-90%。這和本人的觀點非常一致：我曾經(jīng)多次和進修醫(yī)生講課講過，純磨玻璃結(jié)節(jié)，如果為原位癌（AIS），則沒有理論上轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)該以觀察為主。MIA轉(zhuǎn)移風(fēng)險極小，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險的利弊后決定是否手術(shù)；而評估如為浸潤性的LPA，則需要手術(shù)以免影響生存。
到這里我們可以理解NCCN推薦20mm以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)只需要觀察的原因，是由于其認為
1、小于≤19mm的這些純磨玻璃結(jié)節(jié)基本均為AIS或者MIA，
2、而AIS和MIA的風(fēng)險非常小
3、因此，純磨玻璃結(jié)節(jié)，可以在其生長至≥20mm，有變成浸潤性腺癌的風(fēng)險時再手術(shù)。
這里，條件2正確。但是1卻很值得商榷。首先，指南中條件2（小于≤19mm的這些純磨玻璃結(jié)節(jié)均為AIS或者MIA）的證據(jù)僅為2013年的發(fā)表于Riadiology上的來自于美國Fleischner Society的文獻“Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement From the Fleischner Society”。而Fleischner Society卻在2017年發(fā)表的肺結(jié)節(jié)處理指南中指出：對于大于6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪中如有增大或出現(xiàn)實性成分，即可考慮切除。這與NCCN指南的推薦顯然已經(jīng)有了很大的差別。而且，近5年來已加有不少的文章數(shù)據(jù)證明，對于20mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，已經(jīng)病理上確認為浸潤性腺癌。而在我們中山醫(yī)院的統(tǒng)計中，也發(fā)現(xiàn)直徑≥10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，浸潤性腺癌的概率已經(jīng)>70%。
綜上所訴，NCCN指南對于≤19mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都隨訪的推薦，是非常值得商榷的，甚至與其引用的Fleischner Society指南自相矛盾。對于20mm以內(nèi)的純磨玻璃結(jié)節(jié)，需要測量CT值，而且如果其有毛刺、分葉、空泡，血管增粗時，需要慎重考慮浸潤性腺癌的風(fēng)險，加以及時處理。
附：NCCN指南是醫(yī)生的重要參考文獻。對于肺癌的診治，大多數(shù)情況下可以按照指南推薦來進行。但是僅有指南是不夠的，幾年前試用了IBM的Waston人工智能AI醫(yī)生機器人，發(fā)現(xiàn)這AI學(xué)習(xí)指南和文獻的速度比人快太多。這世界變化迅速，為了避免今后被AI機器人醫(yī)生取代，作為一個呼吸科?？漆t(yī)生，應(yīng)該熟讀指南，熟練運用并了解其不足。
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