升降散之名始見于楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨·卷一·溫病大頭六證辨》，其書云：“大頭者，天行疵癘之雜氣，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，發(fā)之為大頭瘟也?！欧接冒捉┬Q二兩酒炒，全蟬蛻二兩，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四兩，為末，以冷黃酒一盅，蜜一兩，調(diào)服三錢，……能吐能下，或下后汗出，有升清降濁之義，因名升降散?！睆闹心芸闯觯瑮罾跎矫餮云錇椤肮欧健?，并在《傷寒瘟疫條辨·卷四·醫(yī)方辨》中記載：“是方不知始自何氏。二分晰義，改分兩變服法，名為賠賑散，用治溫病，服者皆愈，以為當(dāng)隨賑濟(jì)而賠之也。予更其名曰升降散?！彼?，升降散之名為醫(yī)家楊栗山所起無疑，但升降散終究出于何處，楊栗山并不知情，只明其為古方，為溫病而立。趙紹琴教授在其著作《溫病縱橫·溫?zé)岵 夥肿C治·火郁三焦》中說到“升降散是楊栗山之名方，他所創(chuàng)溫病十五方中，以升降散為中堅(jiān)”。升降散之名確是楊栗山所立，但其源頭后世多有不明。直到趙紹琴教授學(xué)生李士懋教授和劉保和教授在其著作中經(jīng)考證，才予以指明。李士懋教授在《火郁發(fā)之·治療火郁證的常用方劑》寫道“龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》有'內(nèi)府仙方’一首：'僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蛤蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈’”。劉保和教授在《劉保和<西溪書屋夜話錄>講用和發(fā)揮》中進(jìn)一步指出“升降散與內(nèi)府仙方除藥物用量與一用黃酒調(diào)服、一用姜汁糊丸有所不同外，其余藥物組成、功效主治完全相同，證明楊栗山所謂'古方’就是《萬病回春》的'內(nèi)府仙方’”。
升降散是治療火郁證的名方，其蘊(yùn)含之法“火郁發(fā)之”是后世治療火郁證的根本大法。故而此方受到眾多醫(yī)家的重視和推崇。升降散初為溫病所設(shè)，楊栗山云：“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其治不可名狀者，此方主之”“輕則清之，……，重則瀉之，……，而升降散其總方也，輕重皆可酌用”。趙紹琴教授云：“火郁之證，無論在外感疾患或是內(nèi)傷雜病中均可見到，是屬臨床常見證之一。”“其方雖為溫病而立，然聞治外感及雜病諸多火郁之證亦頗多效驗(yàn)。本人治火郁證每多師其法而加減化裁用之，得心應(yīng)手，療效甚佳”。趙紹琴教授不僅用升降散治外感之溫病，亦廣泛用于內(nèi)傷雜病的治療中，擴(kuò)大了升降散的主治范圍，對后學(xué)者多有啟發(fā)。李士懋教授云“溫病的本質(zhì)是郁熱”，所以升降散一方在《傷寒瘟疫條辨》中可治70余癥。溫病癥目雖多，然其本一也。又云：“凡郁熱者，不論外感內(nèi)傷、內(nèi)外婦兒，余皆以此方化裁，頗覺得心應(yīng)手?！崩钍宽淌谠凇痘鹩舭l(fā)之》一書中明言：“對于火郁證，我們是在趙紹琴老師的啟發(fā)下，于畢業(yè)20多年后才逐漸認(rèn)識的?！敝嗅t(yī)學(xué)術(shù)的傳承在師徒間從未停止。劉保和教授云“肝熱病(肝經(jīng)之郁火)是內(nèi)傷雜病中最常見的類型，據(jù)筆者體會，至少占十分之四五。掌握了治療肝熱病的方法，就會成為一名高明的中醫(yī)。治療肝熱病的代表方劑就是化肝煎”?！盎渭鍍H用于內(nèi)傷肝熱病，而升降散則無論外感病三焦郁熱與內(nèi)傷病肝熱均可應(yīng)用，適用范圍尤為廣泛”。領(lǐng)悟升降散的應(yīng)用，是成為一名合格中醫(yī)大夫的重要法門。升降散從治療外感溫病的主方，經(jīng)過幾代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，已經(jīng)發(fā)展成為治療諸多內(nèi)傷雜病的重要方劑。
方子是由藥物組成，卻并非藥物的堆砌，如同漢字中的筆畫，不多一橫不少一豎，按照結(jié)字的規(guī)律，寫就的漢字才能正確地表達(dá)其含義。方中的每一位藥物和相配伍的其他藥物共同構(gòu)成了一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)著立方之義。方劑在傳承中，不斷經(jīng)過臨床實(shí)踐驗(yàn)證，其方義亦有傳承和發(fā)展。
升降散為溫病所立，楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中強(qiáng)調(diào)“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其治不可名狀者，此方主之”。楊栗山在解釋升降散方義時(shí)指出“僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，……僵蠶味辛苦氣薄，……輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕、清熱解郁，……散逆濁結(jié)滯之痰，……辟一切怫郁之邪氣”“蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，……能祛風(fēng)而勝濕，……能滌熱而解毒”“姜黃氣味辛苦，大寒無毒，……祛邪伐惡，行氣散郁，……建功辟疫”“大黃味苦，大寒無毒，……苦能瀉火，苦能補(bǔ)虛，一舉而兩得之”。楊栗山在理論上揭示升降散升降陰陽，清透郁熱的機(jī)理，并將此方大量用于溫?zé)岵〉闹委?，取得了良好的臨床療效。
趙紹琴教授解釋升降散方義時(shí)指出“升降散方中藥僅4味，然其配伍精當(dāng)，確為'火郁發(fā)之’楷模之劑。四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣”。趙紹琴教授認(rèn)可了升降散作為治療火郁證主要方劑，并根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn)，針對火郁之因，靈活加減，如“因外邪襲表而致火郁不發(fā)者，加銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、防風(fēng)、蘇葉之類；因氣滯而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋覆花、陳皮、香附之類；因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白頭翁之類；因痰濕而致火郁者，加半夏、瓜蔞皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防風(fēng)之類；因食滯而導(dǎo)致火郁者，加雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、萊菔子之類；若火郁特甚者，可于方中加黃連、黃芩、梔子等苦寒清瀉之品；若火郁灼津而見津虧液耗之象者，加蘆根、茅根、沙參、麥冬等味；治火郁又須酌加風(fēng)藥，如防風(fēng)、荊芥穗、蘇葉等，以風(fēng)藥行氣開郁，調(diào)場氣機(jī)，通達(dá)腠理而發(fā)其火郁也”?？梢娳w紹琴教授善于運(yùn)用升降散治療火郁證。
李士懋教授為趙紹琴教授學(xué)生，明言“對于火郁證，我們是在趙紹琴老師的啟發(fā)下，于畢業(yè)20多年后才逐漸認(rèn)識的”。李士懋教授對于升降散的認(rèn)識來源于趙紹琴教授，并于數(shù)十年臨證中有所發(fā)展。李士懋教授認(rèn)為“郁熱是各種溫病、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì)，所以升降散為治溫之總方”。“僵蠶、蟬蛻透熱；姜黃行氣血而調(diào)場氣機(jī)，以利熱邪外達(dá)；大黃降泄，使熱下趨。四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾”。李士懋教授在臨證中除了根據(jù)郁熱程度、兼夾邪氣、病位、正氣強(qiáng)弱等因素，靈活加減。其中最值得一提的是創(chuàng)立了新加升降散。李士懋教授在應(yīng)用升降散的時(shí)候，常加豆豉10 g 、梔子7 g、連翹15 g、薄荷4 g，此方名之曰新加升降散。李士懋教授云“加梔子、豆豉，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)……升降散加梔子豉湯，增加宣泄郁熱之力”。“重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)……取其清熱解毒，入心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達(dá)”“稍加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)”。時(shí)代變化，體質(zhì)、藥物氣味厚薄均有所改變，李士懋教授通過讀書臨證，對升降散的加減應(yīng)用有著特殊貢獻(xiàn)。
劉保和教授研究生期間的《溫病學(xué)》是由趙紹琴教授講解，其運(yùn)用升降散經(jīng)驗(yàn)治療溫病多源于趙紹琴教授。劉保和教授在解釋升降散方義時(shí)，通過對《唐本草》《本草拾遺》和《本草正義》的考證，結(jié)合臨床大家李東垣的觀點(diǎn)，在《<西溪書屋夜話錄>講用與發(fā)揮》一書中認(rèn)為：“姜黃性'大寒’”，強(qiáng)調(diào)其功效為：“行氣散瘀，將郁熱從營血深處掏出來?！?/p>
楊栗山在《傷寒溫疫條辨》一書中非常重視升降散一方，但并未明確指出升降散的應(yīng)用指征。趙紹琴教授在升降散應(yīng)用指征上做出了卓越貢獻(xiàn)。趙紹琴教授明確指出來火郁證的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就為升降散的應(yīng)用提供了重要依據(jù)。趙紹琴教授主要從以下三個(gè)方面來把握：(1)舌象 舌形薄瘦而舌面少津，甚則捫之干燥或舌面干裂；濕阻而致火郁者，多舌紅苔白膩。(2)脈象 脈多見沉澀而數(shù)或沉弦而數(shù)或沉弦遲緩。(3)癥狀 從溫病的大便不通或熱結(jié)旁流……到雜病中心煩急躁、不寐、厥冷……癥狀復(fù)雜。劉保和教授多從于此。李士懋教授有所發(fā)揮。李士懋教授從以下五個(gè)方面來診斷火郁證：(1)脈：沉而燥數(shù);(2)舌：舌紅，其中病輕者舌邊尖紅，重者絳而少津，甚至絳紫干斂，或舌謇; (3)面色紅而滯; (4)神志：輕者心煩少寐，重則譫語、狂躁，甚至昏厥; (5)癥：癥狀既有全身又有局部，癥狀多變?！爸灰}見沉而燥數(shù)，皆以火郁解之”。李士懋教授臨證強(qiáng)調(diào)平脈辨證，重視脈診?；鹩糇C的診斷尤以脈診為重。李士懋教授對火郁證的診斷與其師趙紹琴教授似有不同，實(shí)質(zhì)與趙紹琴教授一脈相承，脈象皆重沉象，火郁而氣機(jī)不暢所致。
趙紹琴教授及其學(xué)生李士懋教授、劉保和教授均是當(dāng)代臨床大家，在學(xué)術(shù)上有一脈相傳之處，尤其是在升降散治療火郁證上有明顯的繼承和發(fā)展。學(xué)習(xí)前輩醫(yī)案更能生動真切地體會先賢臨證用方的思辨過程。后輩通過比較，擴(kuò)寬辨證思路，更加準(zhǔn)確地使用升降散，提高臨床水平，解除患者病痛。
患者，男，47歲。1974年5月21日就診。情志不遂，脅肋脹痛，胸悶不舒，陣陣憎寒，四肢逆冷，心煩夢多，大便干結(jié)，小溲熾熱，舌紅口干，兩脈沉弦略數(shù)，病已兩月有余。證屬木郁化火，治當(dāng)調(diào)氣機(jī)而開其郁，暢三焦以泄其火。處方：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、柴胡6 g、香附10 g、姜黃6 g、豆豉10 g、梔子6 g 。2劑后諸癥皆除，再2劑而愈。
按：患者由氣滯而致火郁，故趙紹琴教授加柴胡、香附疏肝解郁之品，符合趙紹琴教授對于升降散加減法的認(rèn)識。加梔子豉湯，增強(qiáng)清透三焦火熱之力。李士懋教授在其新加升降散中就加入了梔子豉湯增強(qiáng)清透之力。中醫(yī)學(xué)術(shù)在師徒間傳承，可見一斑。趙紹琴教授在治療此患者時(shí)，升降散中并未使用大黃，患者縱使有大便干結(jié)之癥，以其是氣滯不舒所致，所以重用了理氣之品，氣滯得舒，火郁得清透，大便干結(jié)自然向愈。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)三因制宜，因時(shí)因地因人的不同而加減變化，此亦是醫(yī)案學(xué)習(xí)的關(guān)鍵之處。學(xué)習(xí)靈活變通，治病才能切合病機(jī)，絲絲入扣。
患者，男，5歲。1995年1月28日傍晚診：上午開始發(fā)熱，傍晚燒至39.5℃，須臾再測，復(fù)升至39.7℃，手足涼、無汗、頭痛、惡心、流涕、舌略紅苔白，脈沉而燥數(shù)。證屬：風(fēng)溫襲肺，治法：宣肺透熱，方宗：新加升降散。處方：僵蠶8 g、蟬蛻3 g、姜黃5 g、大黃4 g、淡豆豉10 g、焦梔子6 g、連翹12 g、薄荷5 g、竹葉4 g。2劑，囑4小時(shí)服一煎，溫復(fù)，避風(fēng)寒。
翌日再診，前半夜服兩煎后已通身見汗，身熱漸降，肢端轉(zhuǎn)溫。后半夜汗出不斷，今晨身熱已退，脈已趨靜，已思食。所剩一劑服完后，馬某已外出玩耍，一如往昔。
按：兒科外感發(fā)熱是常見病，可見升降散在解決外感發(fā)熱上是可以立竿見影，有所作為的。李士懋教授在其師趙紹琴教授的啟發(fā)下，通過臨床實(shí)踐，進(jìn)一步完善了升降散，增強(qiáng)其清透郁熱的力度。李士懋教授臨床強(qiáng)調(diào)平脈辨證，既繼承了趙紹琴教授判斷火郁證脈沉的特點(diǎn)，又發(fā)展了火郁證脈象必兼加燥數(shù)之勢，對火郁證的判斷更加具有針對性。名方升降散治療火郁證的學(xué)術(shù)思想在傳承中不斷發(fā)展。
患者，女，53歲。1999年5月15日初診。患三叉神經(jīng)痛18年，時(shí)發(fā)時(shí)止，經(jīng)多方治療無效。近一月以來右耳后疼痛不止，近3天由右顴、頰部開始，竄至右頰車、右耳下乳突處劇烈疼痛，不能觸摸面頰，觸則引發(fā)疼痛，亦不能碰觸頭發(fā)，碰到亦引起疼痛。疼痛一旦發(fā)作，則心里哆嗦，心煩難忍，必頻繁走動，如安靜下來更覺疼痛難忍。常生氣和發(fā)愁，近4天來毫無食欲，口苦咽干，口渴欲飲。脊背板滯不舒，曾按摩過，但無效。兩腿煩擾不寧，自覺“像著了火一樣，沒處放”，每隔3～4天就發(fā)作一次，憋脹難忍。手足心發(fā)熱。大便如栗，3～4日一次，便難下。飲食冷熱均可，小便正常。難入睡，睡后易醒，再難睡，常服安定、谷維素等西藥。脈沉弦而數(shù)，舌紅苔薄黃。處方：蟬衣10 g、僵蠶10 g、姜黃10 g、生大黃6 g、柴胡10 g、黃芩10 g、川楝子10 g、荊芥6 g、防風(fēng)6 g、黃連6 g、川芎10 g、延胡索10 g、白芍10 g、地龍10 g、蜈蚣2條、全蝎6 g、葛根15 g、蘆根30 g、白茅根30 g。
二診：6月1日，上方僅服3劑，三叉神經(jīng)痛即止，余癥明顯減輕。后未服藥復(fù)發(fā)，但癥狀較前減輕，加桑葉、菊花各10 g。
三診：6月8日，上方3劑后諸癥消失。原方繼服14劑。
結(jié)合以上所述,血清鐵和鐵蛋白能夠?qū)θ辫F性貧血患者進(jìn)行診斷,對患者鐵染色情況能夠真實(shí)的反饋,臨床實(shí)際檢測需結(jié)合多種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,避免實(shí)際檢測當(dāng)中發(fā)生誤差。
按：本案患者三叉神經(jīng)痛十余年，為沉疴痼疾，多方求醫(yī)無效。劉保和教授使用升降散和趙紹琴教授常用的兩組方藥柴胡、黃芩、川楝子和荊芥、防風(fēng)、馬尾連(或黃連)，內(nèi)清郁熱，外散風(fēng)邪，終使頑疾得愈。劉保和教授指出柴胡、黃芩、川楝子方側(cè)重清肝熱，荊芥、防風(fēng)、馬尾連(或黃連)側(cè)重通利三焦。以升降散為鳥身，柴胡、黃芩、川楝子和荊芥、防風(fēng)、馬尾連(或黃連)為鳥之兩翼，三方并舉，涉獵外感與內(nèi)傷的大部分疾病。從本案可以看出劉保和教授不僅對趙紹琴教授應(yīng)用升降散治驗(yàn)有深入的研究，而且對趙紹琴教授所有治療溫病的用藥規(guī)律都有總結(jié)、繼承和實(shí)踐。
升降散初為溫病所創(chuàng)，后世醫(yī)家經(jīng)過辛勤實(shí)踐，解釋了升降散立方之義，明確了其使用指征，豐富了其加減變化，擴(kuò)展其主治范圍。尤其是當(dāng)代臨床大家趙紹琴教授及其學(xué)生李士懋教授和劉保和教授傳承、實(shí)踐、發(fā)展著升降散治療火郁證的內(nèi)容，更重要的是證明了升降散在現(xiàn)代仍然是一首在外感和內(nèi)傷疾病中都有著重要地位的方劑，是一首療效確切的方劑。前輩們?yōu)楹髮W(xué)者樹立了信心，指明了提高外感和內(nèi)傷疾病療效的重要法門?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行”，前輩們給我們指明了方向，吾輩當(dāng)勤奮實(shí)踐，不辜負(fù)得來不易的“火郁”名方升降散的學(xué)術(shù)治驗(yàn)！
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