眾所周知，我們體內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)的職責和功能是調(diào)節(jié)主要生理活動，使得身體各部分之間的協(xié)調(diào)作用更緊密，并且能夠應對周圍各種環(huán)境的變化。神經(jīng)系統(tǒng)又分為兩部分，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。前者是由大腦和脊髓構(gòu)成，而后者就泛指除腦和脊髓以外的所有神經(jīng)。這些神經(jīng)由12對腦神經(jīng)和31對脊神經(jīng)組成，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢和神經(jīng)終末裝置四部分。

根據(jù)分布的位置不同，周圍神經(jīng)系統(tǒng)又分為軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。顧名思義，軀體神經(jīng)分布在體表、關節(jié)、骨和骨骼肌等處，而內(nèi)臟神經(jīng)分布在各個臟器、心血管、腺體和平滑肌。周圍神經(jīng)又根據(jù)職能的不同，如果是周圍神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳遞神經(jīng)感覺，則稱之為感覺神經(jīng)；如果是中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)下達指令，則稱之為運動神經(jīng)。臨床上，我們將周圍神經(jīng)出現(xiàn)感覺障礙、運動障礙、營養(yǎng)失調(diào)等病理現(xiàn)象稱之為周圍神經(jīng)損傷。

一、周圍神經(jīng)的損傷分類

因為周圍神經(jīng)按照職能主要分為“感覺”和“運動”兩部分，故患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷后最大的癥狀就是某些感覺受影響，運動能力減弱或者完全無法進行。

目前來說，根據(jù)病因，我們將周圍神經(jīng)的損傷分為四大類：

①如果是切割傷、鈍器傷、火器傷等客觀造成的物理性傷害所導致的周圍神經(jīng)損傷，這種外力傷害造成的損傷是一種類型。

②如果是孕產(chǎn)婦在難產(chǎn)或者早產(chǎn)過程中導致的新生兒或者自身相應部位神經(jīng)損傷，這是一種類型。

③如果是患者先天性骨骼發(fā)育不佳，又或者是后天骨折脫位。這兩種情況都可能會導致神經(jīng)被異常存在骨骼的壓迫從而產(chǎn)生損傷。

④如果是人體過量攝入酒精、汞等許多化學物質(zhì)，導致的神經(jīng)中毒并出現(xiàn)損傷，這也是一種類型。

根據(jù)病因?qū)χ車窠?jīng)損傷進行分類是比較宏觀的，也是看起來更為直接的一種分類方式。不過臨床上相對來說更傾向于較為微觀的分類方式，即損傷程度的遞增來進行分類。而這種微觀形式描述的損傷分類更多是基于周圍神經(jīng)的基本結(jié)構(gòu)，而后者由軸突、髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜構(gòu)成，后三種膜都是由結(jié)締組織構(gòu)成。

單獨一條周圍神經(jīng)就像一條的電纜一樣，每一條軸突就是電纜里一根根的電話線。而髓鞘結(jié)合神經(jīng)內(nèi)膜包繞在軸突周圍，起到絕緣的作用。神經(jīng)束膜將這些一根根絕緣包裹的軸突再次包裹成一條條束。而這些束又有序排列，被神經(jīng)外膜包裹，構(gòu)成一條條神經(jīng)。

那么說回周圍神經(jīng)的損傷分類，1943年，第一種較為權(quán)威的根據(jù)神經(jīng)損傷嚴重程度的分類被兩位國外科學家提出。他們將周圍神經(jīng)損傷分為三類，即神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。

神經(jīng)失用指的是損傷神經(jīng)的感覺或運動的職能減弱，也就是說神經(jīng)沖動傳導受阻，不過不會破壞神經(jīng)軸突和神經(jīng)束膜等基本結(jié)構(gòu)。

當軸突喪失連續(xù)性，但是束狀結(jié)締組織成分沒有被破壞；或者是軸突和髓鞘發(fā)生斷裂，但是周圍的結(jié)締組織框架依然保持部分或者完全完整。我們將這兩種損傷類型稱之為軸索斷裂，前者多發(fā)生在神經(jīng)擠壓傷中。

最嚴重的當屬神經(jīng)斷裂，指的是損傷神經(jīng)的神經(jīng)干結(jié)締組織成分嚴重中斷，導致運動或者感覺功能嚴重受損。

后來，隨著醫(yī)學的不斷進步，又有科學家在其基礎上將周圍神經(jīng)損傷按嚴重程度更細的分為五類。

I.這個級別的神經(jīng)損傷基本就等同于神經(jīng)失用，損傷神經(jīng)發(fā)出或收到的神經(jīng)指令被阻斷，但是周圍神經(jīng)所有的組成部分的連續(xù)性沒有受到破壞。這種級別的損傷是完全可逆，可修復的。

II.患者如果出現(xiàn)這一級別的神經(jīng)損傷，意味著受損神經(jīng)遠端的軸突發(fā)生變性。這里的變性泛指受損后出現(xiàn)的一系列病理變化，包括萎縮、腫脹、碎裂、回縮等。不過此時患者的神經(jīng)內(nèi)管基本結(jié)構(gòu)還是保持完整，隨著軸突完整部分的再生，受損的那部分軸突以及和周圍的連接還會逐漸恢復。

III.第三級損傷指的是軸突解體并發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)管和神經(jīng)纖維遭到破壞，神經(jīng)束和神經(jīng)束膜得以保存。雖然神經(jīng)束內(nèi)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)因為損傷而變得殘敗紊亂，但是束整體的連續(xù)性依然得到了保存。

IV.這一級別的神經(jīng)損傷一般指的是神經(jīng)損傷基本剩下外膜，并且出現(xiàn)很嚴重的纖維組織反應。

V.這和神經(jīng)斷裂相似，指的是患者的神經(jīng)干連續(xù)性完全喪失，軸突和周圍結(jié)締組織完全遭到破壞。這類型的損傷如果沒有進行手術(shù)干預，則不會自主恢復連續(xù)性。

其實即便是醫(yī)學較為發(fā)達的今天，神經(jīng)損傷都是算得上比較棘手的疾病。據(jù)文獻報道，我國外傷患者中，大約有3%的人并發(fā)周圍神經(jīng)損傷，每年大概新增接近一百萬例周圍神經(jīng)損傷病例。然而這些患者中，大概只有51.6%的人能夠得到較好的運動康復，因此，關于周圍神經(jīng)損傷的治療方法也是我們素來比較關心的。

二、周圍神經(jīng)損傷的潛在治療方法

?藥物治療

其實直到目前為止，臨床上都沒有任何被批準一款可以直接用來治療周圍神經(jīng)損傷的藥物。

不過在過往的研究和臨床案例中發(fā)現(xiàn)，一些藥物雖然不能直接修復神經(jīng)損傷，但是可以促進周圍神經(jīng)的再生和修復。比如維生素B1、甲鈷胺等維生素系列的藥物都是出名的營養(yǎng)神經(jīng)藥物，可以加速蛋白質(zhì)和磷脂的合成，幫助神經(jīng)纖維再生合成。

再比如以他克莫司為代表的免疫抑制劑，能夠調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應來促進周圍神經(jīng)的愈合，減少神經(jīng)疤痕的形成，幫助神經(jīng)再生。他克莫司最初是用來治療腎臟移植后的排斥反應，但是后來試驗中偶然發(fā)現(xiàn)可以幫助肢體移植后的神經(jīng)再生速度加快。這可能是因為他克莫司可以和某種蛋白結(jié)合，抑制鈣調(diào)蛋白從而來抑制T細胞的功能，從而減少炎癥細胞因子的產(chǎn)生和釋放，幫助神經(jīng)再生。

另外一些糖皮質(zhì)激素、雷公藤、阿霉素等藥物也被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)有抑制神經(jīng)瘢痕和減輕炎癥反應的作用，這都對治療周圍神經(jīng)損傷有所幫助。不過這些藥物雖然各有長處，但都只是起到促進作用，因此具體選擇還需要聽取醫(yī)生的建議。

?神經(jīng)縫合

因為神經(jīng)的結(jié)構(gòu)原因，所以神經(jīng)損傷大多是基本結(jié)構(gòu)的斷裂。就像皮膚有傷口或者被服有缺口我們可以選擇縫合來幫助裂口愈合一樣，神經(jīng)損傷也可以用縫合治療法。

不管是神經(jīng)外膜還是神經(jīng)束膜，斷裂處被縫合處于的吻合狀態(tài)，都能夠縮短軸突延伸的距離，幫助我們神經(jīng)迅速恢復。

?神經(jīng)移植

假如神經(jīng)缺損較大，單純的藥物治療和縫合不可能滿足患者的需求時，神經(jīng)移植或許是一種很好的選擇。在神經(jīng)缺損的地方接上一段能夠幫助軸突快速延伸的神經(jīng)鞘管，能加速神經(jīng)再生的過程。

目前來說，移植的健康神經(jīng)基本來自于患者自身別處的神經(jīng)。不過過往一些動物實驗證明，來源于異體的神經(jīng)移植和自體神經(jīng)移植的治療效果相當。不過這種方法目前臨床上應用不多。

?細胞治療

對于大面積并且程度嚴重的神經(jīng)損傷，傳統(tǒng)的治療方法難以滿足患者的需求，加上神經(jīng)自我修復的過程十分緩慢，這就導致患者的病情遷延，導致受損神經(jīng)留下后遺癥，最后也無法恢復完整的功能。

這種情況下，組成神經(jīng)髓鞘的施萬細胞大面積丟失，導致神經(jīng)恢復過程大大減弱。因此細胞治療擺在了科學家們的面前，如果用健康的細胞來補充缺失或代替功能缺陷的細胞呢？

過往在大鼠實驗中，學者發(fā)現(xiàn)將工程化后的胚胎干細胞移植到損傷的神經(jīng)處，可以幫助其運動和感覺功能得到恢復。這可能是胚胎干細胞代償了施萬細胞的功能，幫助分泌各種神經(jīng)營養(yǎng)因子、細胞外基質(zhì)和黏附分子，從而幫助軸突和髓鞘再生。

目前施萬細胞、嗅鞘細胞、神經(jīng)干細胞和胚胎干細胞等多種細胞已經(jīng)陸續(xù)在動物實驗中證明能夠幫助周圍神經(jīng)損傷恢復。然而絕大多數(shù)的細胞治療方式僅僅體現(xiàn)在試驗階段，還未在臨床應用上取得較大進展。

?電刺激

其實早在十八世紀末，醫(yī)學界就發(fā)現(xiàn)電刺激能夠幫助青蛙的腿部肌肉產(chǎn)生收縮運動，而后來也發(fā)現(xiàn)了電刺激能夠幫助腦卒中患者的下肢腓神經(jīng)得到一定康復，從而幫助患者的下體運動功能得到恢復。

這可能是因為短暫的電刺激能夠加速受損神經(jīng)軸突的生長。電刺激提高神經(jīng)元的環(huán)磷酸腺苷，進而提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和細胞骨架蛋白的表達，從而發(fā)揮治療作用。

近年來，愈來愈多的案例說明，電刺激應用在周圍神經(jīng)損傷的患者上，的確能幫助軸突的再生和神經(jīng)康復。然而想要在臨床上廣泛使用，或許還要走很長的一段路，因為對于具體頻率對神經(jīng)的影響等問題還需要深入研究。

?基因治療

這是將外來的治療性基因引入神經(jīng)處的活細胞，從而達到治療疾病的目的。過往有試驗表明，將腺病毒介導的兩種基因引入受損神經(jīng)的施萬細胞處，能夠幫助周圍神經(jīng)再生。不過基因治療目前基本處于理論階段，由于太過復雜，真正應用到臨床上可能還很遙遠。

總而言之，周圍神經(jīng)損傷雖然治療方法諸多，但是大多都處在非臨床階段。而目前臨床上常用的治療方法對于非常嚴重的損傷患者，其作用可能沒有那么讓人感到樂觀。這即是目前周圍神經(jīng)損傷整體治療效果不夠理想的主要原因。

此外，導致周圍神經(jīng)受損難以康復的因素中，除了治療方法局限以外，機體自身也有一些限制因素。

三、影響周圍神經(jīng)再生的因素

我們都知道，中樞神經(jīng)的細胞分化程度高，并且神經(jīng)營養(yǎng)因子較少，所以其恢復難度要比周圍神經(jīng)更大。而在周圍神經(jīng)中，混合型的神經(jīng)也要比單純的感覺神經(jīng)或者單純運動神經(jīng)恢復更慢。這是因為混合型神經(jīng)的軸突在再生延伸過程中會發(fā)生錯配，最終導致神經(jīng)末梢很難形成突觸，從而減緩恢復速度。

另外，神經(jīng)損傷的部分離胞體越近，就導致胞體反應越強烈，越容易凋亡。另外，如果損傷神經(jīng)距離胞體越近，所需的重建的神經(jīng)段就越長，修復時間就越差。

再者，過往研究發(fā)現(xiàn)，當周圍神經(jīng)缺損大于三厘米時，增生瘢痕的阻隔就會大大增加，神經(jīng)纖維發(fā)生錯配的概率也會越大，這就導致神經(jīng)再生的速度降低。并且也會影響T細胞的募集，導致炎癥因子不容易被殺死，這也會阻礙神經(jīng)元細胞的再生。

此外，當神經(jīng)損傷后，附近的間充質(zhì)干細胞增生形成肉芽組織，神經(jīng)斷裂處形成肉芽組織的帽。正常情況下，患者在損傷5~10天后，肉芽組織會將斷裂的神經(jīng)段連接起來。肉芽組織中又具有很多毛細血管，為新連接的神經(jīng)提供血供。

但是值得注意的是，當神經(jīng)損傷嚴重，神經(jīng)缺損太大時，肉芽組織就會增生過多。這會導致成纖維細胞大量聚積形成瘢痕，反而又阻礙了軸突的延伸，不但會影響神經(jīng)的再生，還很容易形成神經(jīng)瘤。故此，對于神經(jīng)嚴重損傷的患者，如何控制肉芽組織增生也是一大難點。目前如激素、手術(shù)等治療手段都不是很理想。

寫在最后

近年來，學界對周圍神經(jīng)損傷的研究取得了巨大的進展，主要是我們能夠更加清晰地看到神經(jīng)損傷的本質(zhì)，并且在治療方面取得了長足的進步。特別是后者，目前神經(jīng)損傷的治療早已不是單純的外科療法，而是多學科相互幫助形成的綜合治療方法。

然而即便如此，周圍神經(jīng)損傷治療的效果仍是不理想，這和神經(jīng)系統(tǒng)本身的復雜性有密切關系。從這一點延伸出的是，我們對周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷很多具體的機制了解仍不夠透徹，目前常用的治療方法無法滿足全部患者的需求。

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