桂枝去桂加苓術(shù)湯見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》篇第28條，原文曰“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，主治水氣內(nèi)停而兼有太陽(yáng)經(jīng)輸不利。作為桂枝湯疑似證，后世醫(yī)家對(duì)于本方是否去桂頗多爭(zhēng)議。如柯韻伯認(rèn)為原文無(wú)誤當(dāng)去桂枝，他說(shuō)“若小便不利，病為在里，是太陽(yáng)之本病，而非桂枝證未罷也，故去桂枝而君以苓術(shù)”，其理由在于方證中無(wú)汗且屬表里同病，以飲邪為主，故不用桂枝治表。方有執(zhí)、唐容川、陳修園等皆秉承此說(shuō)?，F(xiàn)代醫(yī)家如黃煌也認(rèn)為桂枝主治氣上沖而脈浮緩虛，而本方證中既無(wú)氣上沖逆之證，又無(wú)表虛惡風(fēng)之象，故去桂當(dāng)屬必要。而以吳謙《醫(yī)宗金鑒》為代表的注家則認(rèn)為去桂當(dāng)為去芍之誤，如云“去桂當(dāng)是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱無(wú)汗之表乎”？言其去桂無(wú)以治表證。成無(wú)己則主張本方不去桂而另加茯苓、白術(shù)，如云“今外證未罷，無(wú)汗，小便不利，則心下滿，微痛，為停飲也。與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便行流飲”。筆者根據(jù)自身臨床體會(huì)，認(rèn)為本方不宜去桂、芍，當(dāng)于桂枝湯中加茯苓、白術(shù)即可。
本方證開篇即言“服桂枝湯，或下之”，條文中的“仍”字乃點(diǎn)睛之筆，說(shuō)明此前的施治無(wú)效，或因醫(yī)者誤以“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”為表證而投以桂枝湯，抑或因“心下滿微痛”誤作結(jié)胸類證而用下法。然“小便不利”之癥尤為關(guān)鍵，桂枝湯證無(wú)論是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”還是“心下滿微痛”，一般都不會(huì)出現(xiàn)小便不利的癥狀。諸般證候之現(xiàn)，既非外感風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)不和所致，也非痰熱內(nèi)結(jié)于心下氣機(jī)不暢所生，而是由水濕之邪內(nèi)阻中焦，外痹經(jīng)脈，以致氣機(jī)升降痞塞，經(jīng)氣不暢所成?！靶南聺M微痛，小便不利”是由陽(yáng)不加于陰，津不化氣，人體水液輸布代謝失常內(nèi)停為飲所致。水飲內(nèi)停，津不能以霧露之形出于玄府，故表現(xiàn)為無(wú)汗。所以頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗、心下滿微痛、小便不利者，是太陽(yáng)表證而兼有水飲內(nèi)結(jié)。水邪內(nèi)停勢(shì)必郁遏太陽(yáng)經(jīng)氣之輸布，故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱以及膀胱氣化不及而小便不利之癥；若中焦虛甚，陽(yáng)氣不足，運(yùn)化水濕不及，則見里氣不和之“心下滿微痛”之癥。鑒于此等病機(jī)，利水化濕、溫通經(jīng)氣才是本病的正治，正如仲景方后注云“小便利則愈”。小便通利，水飲得去，氣水互化，諸癥自除。
對(duì)于本方證的臨床表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中早有記載。《素問(wèn)·五常政大論》言：“脾病，身痛體重，腹腰脊痛，脛，背膂筋痛，小便閉?！薄端貑?wèn)·至真要大論》亦言：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！焙笫罍夭〈蠹胰~天士《外感溫?zé)岵 分姓f(shuō)道“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，此為治療外感濕溫病的通則，證由“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”所致，可見其理論則直接濫觴于《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯所創(chuàng)立的范式。
桂枝湯乃仲景群方之冠，功能解肌發(fā)汗，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)。主治外感風(fēng)寒之表虛證，癥見頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱。桂枝味辛性溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)”，其既長(zhǎng)于溫通經(jīng)脈、解表散寒，又功擅溫陽(yáng)化氣、散濕利水。芍藥味酸性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積及寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”，其既能養(yǎng)血斂陰、滋養(yǎng)筋脈，又可柔肝止痛、暢達(dá)氣機(jī)。二藥君臣相伍，等量而用，乃桂枝湯中之不可或缺者，在營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)不加陰而化氣不利，水濕之邪內(nèi)阻外痹，甚則水氣上逆之時(shí)，桂芍同用，當(dāng)為必要之舉。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯不宜去桂的原因，還在于條文既言去桂，為何又以桂枝證名之？筆者認(rèn)為，桂枝湯于原方中加入苓、術(shù)之后，既能解表，又能利水，共奏表里雙解之功，恰為針對(duì)該證病機(jī)的的對(duì)之方。本方兼有桂枝湯、茯苓甘草湯、苓桂草棗湯、甘姜苓術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯的綜合功效。茯苓甘草湯解表利水、運(yùn)脾溫胃，苓桂草棗湯振奮心陽(yáng)、培土制水，甘姜苓術(shù)湯溫中散寒、勝濕利水，苓桂術(shù)甘湯健脾化濕、溫陽(yáng)利水。上述四方的功用加上桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)解肌，針對(duì)水濕內(nèi)困中焦、外痹經(jīng)脈所致的項(xiàng)背強(qiáng)痛、心下滿痛、脘腹痞悶，嘔惡納呆、周身疼痛諸癥，皆有顯著療效。因此臨床上凡屬外邪內(nèi)飲證出現(xiàn)身熱頭痛、腹?jié)M痛、小便不利者皆可用之。筆者曾用桂枝加茯苓白術(shù)湯治療過(guò)此類患者多例，茲舉二案以示其用。
案一：張某，女，37歲。胃脘痛多年未愈，時(shí)發(fā)時(shí)止，2015年夏至以后逐漸加重。自覺頭項(xiàng)脊背強(qiáng)直而痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，肢體倦怠疼痛，動(dòng)則頭目眩暈，心下悸動(dòng)，口渴而不欲飲。腹部脹滿且有振水聲，面目淡黃虛浮，脘痞納呆，全身時(shí)時(shí)發(fā)熱，小便不利而頻，大便溏泄，舌淡苔白而不潤(rùn)，脈沉緩無(wú)力。方用桂枝加茯苓白術(shù)湯加味治之：桂枝12g，白芍12g，焦白術(shù)15g，赤茯苓15g，白茯苓15g，葛根15g，法半夏10g，生姜10g，大棗5枚，炙甘草15g。3劑，每日1劑，水煎，分溫三服。三日后復(fù)診，告知藥后通身汗出，尿量增加，項(xiàng)背自覺柔和，然腹部脹滿未減，大便溏泄如故。外邪已去大半，里飲仍盛，前方去大棗加木香10g、砂仁10g、厚樸6g，又連服5劑，諸癥若失。
案二：劉某，男，7歲。外感發(fā)熱，癥見翕翕發(fā)熱，惡寒無(wú)汗，腹脹便溏，納差，小便不利，口干較甚，脈象微弦而帶數(shù)。前醫(yī)處以荊防敗毒散、柴葛解肌湯，不效，反覺諸癥加劇。診訖，處方之初欲投桂枝湯加苓、術(shù)，但見其口干，說(shuō)明津傷明顯，方悟其所染諸癥悉由水氣內(nèi)停，遏阻太陽(yáng)經(jīng)氣外達(dá)，津液不能上承，且內(nèi)有郁熱所致，遂處原方減桂枝用量，另加生津止渴之葛根、天花粉。處方：桂枝6g，白芍6g，炒白術(shù)10g，赤茯苓15g，白茯苓10g，葛根10g，天花粉10g，生姜10g，大棗5枚，炙甘草15g。3劑，每日1劑，水煎服。上方服后約一時(shí)許，小便遂利，口渴亦減；3劑服畢，惡寒、發(fā)熱、腹脹諸癥悉除。
綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于桂枝去桂加苓術(shù)湯湯證多有發(fā)揮與運(yùn)用，諸多論述蔚然大觀?，F(xiàn)代更有學(xué)者用實(shí)驗(yàn)手段比較“去桂”“去芍”“桂芍皆不去”三種湯證的利水功效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂芍皆不去者作用最強(qiáng)，其作用機(jī)制在于桂枝中的桂皮醛可擴(kuò)張腎血管而有利尿作用。這似乎與經(jīng)典原文所述有所差異，但至少說(shuō)明對(duì)于《傷寒論》此類經(jīng)典的學(xué)習(xí)不能只囿于原文所劃定的范圍，醫(yī)法貴在圓通，我們應(yīng)在尊崇元典的基礎(chǔ)上，勤求古訓(xùn)、博采眾方，運(yùn)用仲景靈活辨證的思維進(jìn)而開拓出經(jīng)方應(yīng)用的新局面。
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