桂枝在《傷寒論》中使用非常廣泛，不少作者分析了《傷寒論》對桂枝的應(yīng)用，關(guān)于桂枝用藥劑量、配伍及其比例與功效間關(guān)系論之甚詳，而對病因、病體、病機(jī)、病位、病性和相應(yīng)方劑間的邏輯關(guān)系涉及甚少。筆者通過分析用到桂枝的《傷寒論》方劑41首，并分析同一配伍有關(guān)方證之間的內(nèi)在關(guān)系，以進(jìn)一步探討《傷寒論》桂枝應(yīng)用規(guī)律，試述如下。
1用桂枝伍麻黃、生姜以解表邪
桂枝在桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯等《傷寒論》方劑中用之，具有解表邪的作用，此處取桂枝辛溫發(fā)散、解肌疏風(fēng)之性，以解表邪，常用二至三兩，并配伍生姜、麻黃發(fā)散以解表發(fā)汗、平喘。太陽經(jīng)陽氣敷布于體表，有衛(wèi)外的功能，發(fā)揮溫煦肌表、管理汗孔開合、調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的生理作用。風(fēng)寒邪氣襲人，太陽受之，必然累及人體營衛(wèi)之氣。人體六經(jīng)是相互聯(lián)系的六大功能系統(tǒng)，太陽主表的生理功能，是六經(jīng)協(xié)同完成的，當(dāng)太陽陽氣被風(fēng)寒邪氣所傷之后，常會(huì)導(dǎo)致和太陽主表相關(guān)的其他臟器功能的失調(diào)，其他臟器功能失調(diào)或者誤治情況下則出現(xiàn)相應(yīng)變證，而非典型的桂枝湯證或麻黃湯證，如桂枝加厚樸杏子湯既可用于太陽病誤下致喘，亦可用于素有喘病而中風(fēng)者。當(dāng)病患素體陽明熱勝而感表寒較重，或表邪未解并內(nèi)傳陽明從熱化時(shí)，解表清里用大青龍湯；與之相對，桂枝二越婢一湯證則屬小寒閉表兼內(nèi)有微熱。二者解表邪皆用到桂枝、麻黃、生姜，清里熱皆用到石膏，但用量有輕重之別。再如《傷寒論·太陽病脈證并治》之柴胡桂枝湯證，既有太陽表邪未解之發(fā)熱微惡寒，又有少陽經(jīng)脈受邪之微嘔、心下支結(jié)，同時(shí)支節(jié)煩疼提示太陰中風(fēng)，是方為小柴胡湯、桂枝湯各取半量合劑而成。至于太陽病表陽虛弱之漏汗須加附子、胸滿者須去芍藥、邪微癥輕宜輕劑微發(fā)其汗，是《傷寒論》示人用桂枝解表邪應(yīng)隨證加減。李宇銘認(rèn)為：表郁輕證雖然微邪在表，卻久久未能自愈，說明本身正氣較虛，無力抗邪。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方證均屬“壞病”范疇。桂枝二麻黃一湯證可理解為氣虛外感，桂枝麻黃各半湯證可理解為氣虛外感而中氣虛較重，桂枝二越婢一湯則是氣虛外感較重且兼有里熱。可見，《傷寒論》解表邪用桂枝之既有不變之定法，又有隨證之加減。
2用桂枝伍白芍以和營衛(wèi)、燮理陰陽
桂枝辛溫，解肌祛風(fēng)，溫通衛(wèi)陽，擅散衛(wèi)分之邪。芍藥酸苦微寒，功專斂汗滋陰養(yǎng)血和營?！秱摗分袘?yīng)用桂枝配伍白芍，二者劑量比例有三種情況：3∶3，3∶4，3∶6，分別見于桂枝湯、桂枝新加湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯和小建中湯等方劑中，其中，桂枝湯不獨(dú)用于外感中風(fēng)，凡太陽病，癥見頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)可用之；對于機(jī)體自身營衛(wèi)不和而自汗者亦可用之。桂枝湯居《傷寒論》群方之首，桂枝和芍藥相伍，具調(diào)和營衛(wèi)、建中和里、通瘀活血等功效，由其衍化的方劑很多，如桂枝加厚樸杏子湯治喘家中風(fēng)；桂枝加葛根湯治太陽中風(fēng)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾；桂枝加芍藥湯治太陽誤下邪陷太陰，桂枝湯倍芍藥和脾止痛等。桂枝新加湯證，癥見“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者”“假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以營氣不足，血少故也?！痹谠摋l文中，張仲景明言遲脈可主營血不足。可見，桂枝新加湯證病機(jī)為汗后營血被傷而肌膚失養(yǎng)，是方增加芍藥劑量至四兩以補(bǔ)營血?！端幤坊x》中將芍藥歸類于肝藥，入肝脾經(jīng)，言其調(diào)肝之血?dú)猓⑻摳雇?。桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯和小建中湯均重用芍藥至六兩，方中桂枝、生姜、甘草辛甘相合走氣分，芍藥、甘草酸甘相合走血分，全方偏于走里。關(guān)于建中湯，清代傷寒大家鄭欽安云：“桂枝辛溫，能扶心陽。生姜辛散，能散滯機(jī)，芍藥苦平，飴糖味甘，合之苦甘能化陰也……此方乃仲景治陽虛之總方”?？梢?，《傷寒論》用桂枝配芍藥，一散一收，一開一合，發(fā)汗而斂汗，和營衛(wèi)而燮理陰陽，非獨(dú)為外感而設(shè)。
3用桂枝伍茯苓以通陽化氣利水
《傷寒論》以桂枝配茯苓為核心組方的方劑包括五苓散、茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯和苓桂棗甘湯，稱之為苓桂劑。苓桂劑以桂枝配茯苓共收溫陽化飲、化氣行水之功效，桂枝辛溫，既可溫扶脾陽以助運(yùn)化，又可溫腎陽逐寒邪助膀胱氣化，行水濕痰飲之邪，茯苓淡滲利濕而健脾，二藥在不同方中劑量的動(dòng)態(tài)變化反應(yīng)了水飲阻滯的輕重程度，水飲重者加強(qiáng)茯苓用量，阻滯重者加大桂枝用量。上述苓桂劑以及《金匱要略》之茯苓澤瀉湯、防己茯苓湯、木防己湯等充分體現(xiàn)了仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。五苓散證病位在膀胱，癥見渴而小便不利；茯苓甘草湯證病位在胃，癥見痞而悸；苓桂術(shù)甘湯證病位在中焦，癥見心下逆滿、氣上沖胸；苓桂棗甘湯證病位在下焦，癥見臍下悸動(dòng)，在《傷寒論·辨霍亂病脈證》的理中丸方后有“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩”，此言仲景凡遇臍下悸或臍上悸時(shí)都不用白術(shù)，故而苓桂棗甘湯證用大棗培土而不用白術(shù)。此外，五苓散證和桃核承氣湯證均為太陽表邪未解而入里，前者外有表邪而內(nèi)有膀胱氣化不利，病在氣分，用五苓散發(fā)汗利小便而條暢水道；后者里有熱與血結(jié)，故用血分藥桃仁以行血逐瘀，外證已解，里有實(shí)故用大黃、芒硝攻下，全方妙在桂枝一味以通陽理氣與活血化瘀相輔相成。可見，《傷寒論》苓桂劑是為水飲致病而設(shè)，均以桂枝配茯苓為核心，但因病位、證候不同而組方有異。
4桂枝溫陽，助心脾，平?jīng)_降逆，通痹
《傷寒論》補(bǔ)心陽常用桂枝伍甘草，如治療誤下心胸陽氣不足之桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯、治療心陰陽兩虛之炙甘草湯、治療心脾氣血陰陽不足之小建中湯，以及誤用火療而致心陽被傷之桂枝甘草龍骨牡蠣湯和桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，皆用到桂枝和甘草配伍。桂枝甘草湯用桂枝四兩、甘草二兩，二藥辛甘化陽，能溫補(bǔ)心陽，養(yǎng)心定悸，為補(bǔ)益心陽的主方，在臨床上可以用于治療心陽不振、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、陽虛水泛、氣滯血瘀等證型的心律失常。桂枝重劑平?jīng)_降逆，為治奔豚之必選，《傷寒論》凡三見：桂枝加桂湯用桂枝五兩，并明言“所以加桂者，以瀉奔豚氣也”；苓桂棗甘湯用桂枝四兩以治“臍下悸，欲作奔豚”；苓桂術(shù)甘湯用桂枝四兩以治“心下逆滿，氣上沖胸”；此外，尚有厥陰寒熱錯(cuò)雜之烏梅丸證用桂枝以治“氣上撞心”。桂枝附子湯、甘草附子湯用附子伍桂枝四兩以治風(fēng)寒濕痹。
5桂枝的取舍及用法
《傷寒論》小柴胡湯、理中丸和四逆散條文后以及桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證涉及到的桂枝取舍：小柴胡湯證方后加減法中有“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂三兩，溫復(fù)取微汗愈”，用桂枝解肌和營；理中丸方后加減法有“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩”，加桂枝以溫腎降沖，通陽化氣。關(guān)于五苓散、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯二方桂枝之取舍，唐容川云：“五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽之氣，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證是太陽之水不下行，故去桂枝加苓術(shù)以行太陽之水，五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯重在苓術(shù)以利水”，是論深得奧義。桂枝用于復(fù)雜病機(jī)見于柴胡桂枝干姜湯和黃連湯用桂枝三兩、桂枝人參湯用桂枝四兩、麻黃升麻湯用桂枝則少至六銖，四方均為寒熱并用之方，用桂枝協(xié)同干姜助脾陽、通條三焦氣機(jī)。
6小結(jié)
《傷寒論》桂枝功效的發(fā)揮與劑量關(guān)系密切，其核心為桂枝的溫通作用，隨著劑量的增加，表現(xiàn)由少少化氣至溫通陽氣。用藥配伍和比例的變化、方劑用藥的加減則兼顧了對應(yīng)證候的進(jìn)退變化，有關(guān)方證之間存在著病之所來、病之所在和病之傳變的內(nèi)在邏輯關(guān)系，同時(shí)，臨證遣方用藥需考慮病患體質(zhì)偏頗?！秱摗分泄鹬┝颗c功效的變化體現(xiàn)了病體、病因、病機(jī)、病位、病狀和病性的有機(jī)統(tǒng)一。
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