《傷寒論》第33條：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。關(guān)于這一條，歷來(lái)存在一些誤解，需要澄清。
第一點(diǎn)，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，一定下利嗎？不一定。
《傷寒論》中，有三條提到了太陽(yáng)與陽(yáng)明合病：
太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。
太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。
太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸悶者，不可下，宜麻黃湯。
可以發(fā)現(xiàn)，三條記載了三組癥狀，一個(gè)是下利，一個(gè)是不下利但嘔，一個(gè)是喘而胸悶。所以太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，并不是都有下利。怎么理解第33條呢？其實(shí)，通過(guò)三條條文對(duì)比就會(huì)發(fā)現(xiàn)，第33條的是采取了倒裝的文法。如果句式改成和下面兩條一致了，應(yīng)該是：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利者，葛根湯主之。也就是說(shuō)，三組癥狀是并列的，并不是一定下利。
第二點(diǎn)，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，有沒有陽(yáng)明病的外證表現(xiàn)？沒有。
從上面的三條條文可以看出，三組陽(yáng)明癥狀，都是里證，沒有提及陽(yáng)明外證。而在第48條提到“二陽(yáng)并病”，也就是太陽(yáng)與陽(yáng)明并病時(shí)，描述了“續(xù)自微汗出”，“面色緣緣正赤”等外證?？梢酝浦?yáng)與陽(yáng)明合病，其實(shí)是太陽(yáng)病而出現(xiàn)了消化道的病癥。
關(guān)于合病和并病，本人有一點(diǎn)自己的看法?！毒霸廊珪洹吩疲骸安⒉∨c合病不同，合病者，彼此齊病也；并病者，一經(jīng)先病，然后漸及他經(jīng)而皆病也”。是從發(fā)病時(shí)間的角度講的。但仔細(xì)體會(huì)原文，則會(huì)發(fā)現(xiàn)條文提到合病的，都涉及里證；提到并病的，都是外證。比如，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，都見里證；太陽(yáng)與陽(yáng)明并病，只提到外證。第172條，太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，提到了自下利；第142條，太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，眩冒等外證。第256條，陽(yáng)明與少陽(yáng)合病，沒有提到外證，只提到了“必自下利”。我認(rèn)為，合病是“里應(yīng)外合”，外證而兼有里證；并病是“齊頭并進(jìn)”，兩經(jīng)外證同時(shí)存在。
第三點(diǎn)，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，為什么要用葛根湯，而不用桂枝加葛根湯？須用麻黃。
在講到第33條時(shí)，其實(shí)很多大家都是打馬虎眼的。
比如劉渡舟認(rèn)為“這一條的二陽(yáng)合病以陽(yáng)明經(jīng)邪為重，這可從必自下利一證而知。太陽(yáng)與陽(yáng)明經(jīng)表受邪，尤以陽(yáng)明經(jīng)邪為重，由于陽(yáng)明之氣抗邪于表，不能顧護(hù)于胃腸之里，里氣不和，升降失常，故而出現(xiàn)自發(fā)的下利或嘔吐等證候。以下利為主的，用葛根湯解經(jīng)表之邪，升陽(yáng)明之氣。表解則里和，下利必自止。葛根湯為陽(yáng)明經(jīng)證的正治之方，又可兼解太陽(yáng)表邪，方中主藥是葛根，不僅能解肌發(fā)表，且能入脾胃，升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞胃氣，善治泄利。因此，本方治二陽(yáng)合病自下利者，最為合適。”首先說(shuō)，我真知道怎么從自下利一證，就能看出陽(yáng)病經(jīng)邪為重。劉老的解釋是，陽(yáng)明之氣抗邪于表，不能固護(hù)于腸胃之里，里氣不和，升降失常， 就出現(xiàn)了下利，可是條文中并沒有提到陽(yáng)明經(jīng)證啊，只提到了下利，“陽(yáng)明經(jīng)證”應(yīng)該是劉老給仲景加戲了。在48條，二陽(yáng)并病，提到了“面色緣緣正赤”，這真是“陽(yáng)明之氣抗邪于表”了，卻沒有出現(xiàn)下利的，你說(shuō)怪不怪？退一步講，即使劉老說(shuō)的“陽(yáng)明之氣抗邪于表”是對(duì)的，而且“葛根，不僅能解肌發(fā)表，且能入脾胃，升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞胃氣，善治泄利”，那桂枝加葛根湯行不行？張仲景為什么不說(shuō)“桂枝加葛根湯亦主之”呢？桂枝加葛根湯里也有葛根?。】梢?，劉老的說(shuō)法并不能令人信服。
胡希恕怎么說(shuō)呢？胡希恕說(shuō)：“為什么用葛根湯呢？葛根這個(gè)藥呀，我們方才講一面，有解肌的作用，同時(shí)它有治下利的作用。那么當(dāng)然是，你用其它的發(fā)汗劑就是不如葛根了，因?yàn)楦鸶瑫r(shí)有作用于下利，這個(gè)病在臨床上很常見的。以發(fā)汗的法子治下利，用近代醫(yī)學(xué)解釋它解釋不了，西醫(yī)認(rèn)為用發(fā)汗治下利很奇怪。他也不是隨便用，要下利而有表證，要現(xiàn)無(wú)汗的話，大概葛根湯。要是有汗呢？大概是用桂枝湯了”。胡老也認(rèn)為葛根不僅解表還治下利，不過(guò)他認(rèn)為無(wú)汗而下利，用葛根湯，有汗的用桂枝湯。這不僅和張仲景的意思不符，而且前后矛盾啊。人家張仲景明明說(shuō)的是葛根湯主之，沒說(shuō)有汗無(wú)汗的事，胡老給分有汗無(wú)汗，無(wú)汗的時(shí)候用，有汗的時(shí)候不用，這顯然是不對(duì)的；前面自己剛說(shuō)了葛根解肌同時(shí)治下利，下面有汗的就用桂枝湯了，就不用葛根了，自己的話也是矛盾前后的。顯然，胡老的解釋也不能讓人信服。
那么，張仲景為什么用葛根湯呢？真正理解了這個(gè)問題的，是劉完素。理解了劉完素提出的“玄府學(xué)說(shuō)”，就會(huì)知道為什么要用葛根湯了。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中說(shuō)：“熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神不能升降出入故也”，“若目無(wú)所見，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，熱氣內(nèi)郁，導(dǎo)致腸道玄府不通，水液不能滲泄與腸外而成下利之證。麻黃辛散宣通，能開體表汗孔，人盡皆知，而開腸道玄府，卻很少人知道，以至于大家對(duì)第33條為什么用葛根湯不是很理解。理解了麻黃開腸道玄府的作用。張仲景用葛根湯就好理解了：葛根湯為桂枝麻黃合方去杏仁加葛根，麻桂合方正所以解表邪；加麻黃開胃家之玄府，以散津液止利；加葛根起小腸之陰氣，以滋表汗之源。如此則有汗無(wú)汗之論可以休矣。
或問，麻黃開小腸玄府止利之說(shuō)，于理雖通，有沒有實(shí)際的例子呢？有?！秱摗分杏新辄S升麻湯，其用麻黃的作用，正是開腸道玄府治下利；名方痛瀉要方用防風(fēng)，也是開腸道玄府，與麻黃的用法是一致的。再舉一個(gè)《長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》的例子：麻黃 20克 秦皮 苦參各12克 防風(fēng)、白芍、香附各10g。水煎服，每日1劑。3劑后大便成形，腹痛減輕。共進(jìn)12劑，痛消瀉止，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
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