王成果
（山東省茌平縣中醫(yī)醫(yī)院 山東252100）
【關(guān)鍵詞】 胡希恕 氣上沖 傷寒論
【摘要】本文從方證及病機(jī)的角度，歸納總結(jié)了胡希恕先生對(duì)《傷寒論》“氣上沖”的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，以及臨床的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，其臨床表現(xiàn)除了明確的“氣上沖”外，還有胸滿、小便不利、微喘，心下悸、臍下悸等，病機(jī)包括表證誤下、胸中痰阻、發(fā)汗不當(dāng)上虛下寒等，治療則以桂枝為主要藥物，抓住病機(jī)及方證，分清主次遣方用藥。
“氣上沖”一證，在《傷寒論》和《金匱要略》中多處述及，其表現(xiàn)為病人自覺(jué)胸中氣逆或有氣上沖之感，屬于病人的一種自覺(jué)癥狀。關(guān)于“氣上沖”的病因、病性、病位、病勢(shì)、癥狀等，歷代醫(yī)家均有闡釋及發(fā)揮，而胡希恕先生對(duì)“氣上沖”的論述，尤其獨(dú)特而深入，對(duì)于臨床指導(dǎo)意義頗大，現(xiàn)試做探析如下：
1 “氣上沖”的臨床表現(xiàn)
“氣上沖”是病人自覺(jué)體內(nèi)有氣自下向上沖逆的一種主觀感覺(jué)【3】，由于“氣上沖”的緩急、部位及兼挾的邪氣不同，其表現(xiàn)出來(lái)的癥狀也多種多樣，在《傷寒論》和《金匱要略》中，除明確提出的“氣上沖”癥狀，如“氣上沖胸”、“氣從少腹上沖胸咽”、“氣上沖喉咽不得息”以外，常見的還有：
1.1 胸滿
《傷寒論》第21條云“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！?，胡希恕先生認(rèn)為，此處的胸滿，為誤下之后，表仍不解，氣上沖所致，與其相應(yīng)的脈促，則為關(guān)以上浮，關(guān)一下沉的脈象，而非“數(shù)中一止”之促脈，正與氣血上沖，上實(shí)下虛的病機(jī)相合，是符合臨床實(shí)際的。
1.2 小便不利
《傷寒論》第28條云“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！?，此處的“心下滿微痛、小便不利”，為里有停飲，氣挾飲上沖所致。氣上沖可誘導(dǎo)水不下行，故小便不利。內(nèi)有停飲，則里氣閉塞，單純解表而不兼利水，不僅表不得解，還易激動(dòng)里飲，變證叢生，這是《傷寒論》中的普遍規(guī)律，胡希恕先生對(duì)此非常重視，并告誡后學(xué)：“此為古人實(shí)踐中得出的治療規(guī)律，甚關(guān)重要，學(xué)者宜細(xì)研之?！薄?】。桂枝不僅能解表，還可降沖氣，原方去芍藥加白術(shù)茯苓，則沖氣降、水飲除，里氣通透，表證自解。依據(jù)此說(shuō)，則本條桂枝去桂去芍之疑，自然迎刃而解。
1.3 微喘
《傷寒論》第43條云“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”，胡希恕先生認(rèn)為，此處的微喘，也是氣上沖的一種表現(xiàn)。太陽(yáng)病,當(dāng)治以汗法，而反下之，正氣雖傷但不甚虛，同時(shí)表仍不解，正氣解表救里兩顧，挾熱上沖，而見微喘。
1.4 心下悸、欲得按
《傷寒論》第64條云“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保钩龆嘁娪?span id="fbwnfa5u" class="t_tag" oncg="tagshow(event)" href="tag.php?name=%c8%cb%cc%e5">人體的上部，發(fā)汗過(guò)多過(guò)快，則上下體液驟然失調(diào)，人體為調(diào)節(jié)平衡，會(huì)出現(xiàn)急劇的氣上沖，故覺(jué)用手按之，以抑制其氣的上沖，方覺(jué)舒適。
1.5 臍下悸
《傷寒論》第65條云“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！保镉型ｏ?，不得單純發(fā)汗，前已述及，本條即是里有停飲，而誤以發(fā)汗治療，激動(dòng)里飲，伴強(qiáng)烈的氣上沖，欲作奔豚的證候，臍下悸即其征兆。
2 “氣上沖”的病因病機(jī)
2.1 表證誤下，表仍不解
如《傷寒論》第15條云“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法，若不上沖者，不得與之?！?，太陽(yáng)病，是人體正氣向上向外抗邪的一種病理狀態(tài)【3】，未下之時(shí)，其向上向外抗邪之力純屬自然，故病人無(wú)“氣上沖”的感覺(jué)，誤下之后，一方面是正氣受損，另一方面，機(jī)體要調(diào)動(dòng)更多的正氣，來(lái)應(yīng)對(duì)表未解與誤下的同時(shí)影響，解表的同時(shí)，還要糾正誤下導(dǎo)致的體液下趨之勢(shì)，因此正氣上趨必然強(qiáng)烈，從而給病人一種“氣上沖”的感覺(jué)。
2.2 胸中痰阻
如《傷寒論》第166條云“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！?，“氣上沖喉咽”至“不得息”的程度，說(shuō)明“氣上沖”劇烈而持久?！按缑}微浮”既提示上焦有實(shí)邪結(jié)聚，也與“氣上沖”之機(jī)相應(yīng)，與前之“促脈”理同?！靶刂衅τ病?、 “胸有寒也”則反映出本證寒痰結(jié)聚，壅塞上焦胸膈的病性及病理機(jī)制。
寒痰壅塞阻滯胸中，正氣欲抗邪外出，故有涌迫上逆之“氣上沖喉咽”，但因痰壅氣滯較甚，欲從上出而不能，并使氣機(jī)宣降不利而逆上，影響肺主氣司呼吸的功能，故病人有“不得息”的感覺(jué)。
2.3 發(fā)汗不當(dāng)
發(fā)汗不當(dāng)導(dǎo)致的“氣上沖”，多與發(fā)汗過(guò)多過(guò)快有關(guān)，這種不當(dāng)?shù)陌l(fā)汗方式，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體上下部體液的驟然失衡，機(jī)體為調(diào)整這種失衡狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)急劇的氣上沖，此時(shí)如再給病人以驚恐的刺激，則會(huì)導(dǎo)致奔豚的發(fā)作。如《傷寒論》第117條云“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣以少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯?！?。
2.4 上虛下寒
如《傷寒論》第326條云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！?，厥陰病，為上虛下寒的病理狀態(tài)，《素問(wèn)?評(píng)熱病論》云“邪之所湊 ,其氣必虛”，同理，虛則邪氣易犯，上虛則下寒趁機(jī)上迫，故見氣上沖。人之陽(yáng)氣布于胸中，下有寒則陽(yáng)氣不得下布，故見心中疼熱，但其熱非真熱，而是相對(duì)于下寒的一種自覺(jué)癥狀。
仲景不言“氣上沖心”，而特別提出“氣上撞心”，可見本條所述之氣上沖之勢(shì)，必然迅速而強(qiáng)烈，病者可在胸膈部位感到似有物撞擊的感覺(jué)，且多伴有心下胃脘部的灼熱拘攣痛楚之感，也說(shuō)明上虛甚而下寒亦甚。
3 “氣上沖”的用藥特點(diǎn)
桂枝為治療“氣上沖”的主藥。胡希恕先生對(duì)藥物功效的理解，除了來(lái)源于《傷寒論》用藥規(guī)律的總結(jié)外，還遵循《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)藥物功效的記載，認(rèn)為《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》并非同一學(xué)術(shù)體系，而是與《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》一脈相承，是胡希恕一派傷寒學(xué)術(shù)思想的特點(diǎn)。
桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品。原文：“味辛溫。主上氣，咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老。”，主“上氣”，即“氣上沖”。而桂枝治療“氣上沖”，在《傷寒論》中更是有較多的應(yīng)用記錄，統(tǒng)觀《傷寒論》全文，凡是有明確“氣上沖”者，幾乎都離不開桂枝，尤其桂枝加桂湯證，更是直接說(shuō)明了桂枝治療“氣上沖”的作用。他如吳茱萸、半夏等藥，雖亦有降氣作用，但皆非常用，涌吐則為上越之法，更非本文論述重點(diǎn)，故不再贅述。
4 參考文獻(xiàn)
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［2］ 馮世倫,張長(zhǎng)恩.胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:6
［3］ 馮世倫.胡希恕講傷寒雜病論. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:1 |
