腎上腺素救治過(guò)敏性休克使用方法調(diào)查分析
摘要：
調(diào)查分析腎上腺素救治過(guò)敏性休克的使用方法。
關(guān)于過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)腎上腺素的注射方法和注射劑量對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)合腎上腺素藥品說(shuō)明書(shū)、《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》和《圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)》等相關(guān)臨床指南共識(shí)和文獻(xiàn)資料，分析探討了腎上腺素用于過(guò)敏性休克急救時(shí)的給藥方法。
研究結(jié)果顯示，臨床在使用腎上腺素救治過(guò)敏性休克時(shí)，34%臨床醫(yī)師和 42%護(hù)士首選皮下注射給藥；20%臨床醫(yī)師和 30%護(hù)士首選肌內(nèi)注射給藥；選擇腎上腺素注射液稀釋后靜脈注射的臨床醫(yī)師和護(hù)士分別為 20%和 16%；而選擇藥液不稀釋直接靜脈注射的臨床醫(yī)師和護(hù)士占比分別為 26%和 12%。
70%臨床醫(yī)師和 76%護(hù)士認(rèn)為腎上腺素的單次使用劑量以 0.5~1.0 mg為宜。
依據(jù)相關(guān)指南和文獻(xiàn)資料，患者在發(fā)生過(guò)敏性休克反應(yīng)時(shí)，腎上腺素肌內(nèi)注射給藥方便及時(shí)，藥物吸收速率較皮下注射快，起效迅速，風(fēng)險(xiǎn)小，單次注射劑量以 0.3~0.5 mg 為宜，是首先推薦的用藥方法。
腎上腺素不經(jīng)稀釋直接靜脈注射，可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓急劇升高，引發(fā)心律失常和腦血管意外。
應(yīng)加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，在救治過(guò)敏性休克時(shí)，選擇腎上腺素安全有效的給藥方法，促進(jìn)腎上腺素的規(guī)范合理使用。
腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)的主要激素，為腎上腺素能 α 受體和 β 受體興奮劑。
因此，腎上腺素在臨床上常用于過(guò)敏性休克患者的救治，是病區(qū)急救車配備的重要的急救藥品之一。
對(duì)于救治過(guò)敏性休克時(shí)腎上腺素的使用方法，腎上腺素藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)的指南、共識(shí)和文獻(xiàn)資料在表述上有一些不同，尤其是藥品說(shuō)明書(shū)注射方法的表述不夠明確，而且在注射劑量上與相關(guān)指南、共識(shí)等存在一定的差異，致使臨床醫(yī)務(wù)人員存在著不同的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，甚至存在誤區(qū)，有的因?yàn)橛盟幏椒ú划?dāng)引起嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)而導(dǎo)致患者死亡。
本研究結(jié)合臨床調(diào)查問(wèn)卷、腎上腺素藥品說(shuō)明書(shū)以及《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》和《圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)》等相關(guān)臨床指南共識(shí)和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，分析探討了腎上腺素用于過(guò)敏性休克急救時(shí)的給藥方法，以期引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，更好地用于過(guò)敏性休克患者的救治。
1 腎上腺素問(wèn)卷調(diào)查
1.1 腎上腺素問(wèn)卷調(diào)查方法
根據(jù)腎上腺素的注射方法和注射劑量，筆者設(shè)計(jì)了腎上腺素的 2 個(gè)問(wèn)卷調(diào)查表格，第 1 個(gè)表格是腎上腺素首選注射方法，有 4 個(gè)選項(xiàng)，分別為：皮下注射、肌內(nèi)注射、稀釋后靜脈注射、不經(jīng)稀釋靜脈注射，問(wèn)卷明確要求臨床醫(yī)師和護(hù)士明確哪一種用法為禁忌用法；另外一個(gè)表格是腎上腺素注射劑量，有 3 個(gè)選項(xiàng)，分別為：劑量<0.5 mg，0.5~1.0 mg，劑量>1.0 mg。
筆者以醫(yī)院評(píng)審員的身份對(duì) 4 家醫(yī)院(2 家三級(jí)醫(yī)院，2 家二級(jí)醫(yī)院)臨床醫(yī)護(hù)人員腎上腺素救治過(guò)敏性休克的使用方法進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放 100 份調(diào)查問(wèn)卷(臨床醫(yī)師和護(hù)士各 50 份)，100 份問(wèn)卷均收回，且均為有效問(wèn)卷。
參與問(wèn)卷調(diào)查的共有 10 個(gè)臨床科室，包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、普外科、消化內(nèi)科、急診科、小兒科、感染性疾病科、風(fēng)濕免疫科。每個(gè)科室問(wèn)卷調(diào)查了 5名臨床醫(yī)師和 5 名護(hù)士，并特別就腎上腺素注射液在某院急診科的使用方法進(jìn)行了訪談和討論。
1.2 腎上腺素問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果
1.2.1 腎上腺素首選注射方法
腎上腺素首選注射方法問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表 1。
從表 1 可以看出，參加問(wèn)卷調(diào)查的 50 名臨床醫(yī)師，
應(yīng)當(dāng)注意的是，所調(diào)查的 50 名臨床醫(yī)師均認(rèn)為腎上腺素用于過(guò)敏性休克皮下注射或稀釋后靜脈注射都是安全的給藥方法，只是有首選、次選之分，并非禁忌用法；有 27 人(占 54%)明確表示腎上腺素不經(jīng)稀釋靜脈注射有心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，為禁忌用法。
參加問(wèn)卷調(diào)查的 50 名護(hù)士，21 人(占 42%)認(rèn)為腎上腺素應(yīng)首選皮下注射，認(rèn)為首選肌內(nèi)注射的 15 人(占 30%)，首選稀釋后靜脈注射的 8 人(占16%)，6 人(占 12%)認(rèn)為在緊急情況下腎上腺素應(yīng)首選不經(jīng)稀釋直接靜脈注射，可以快速起效。
50名護(hù)士均認(rèn)為腎上腺素皮下注射或稀釋后靜脈注射也并非禁忌用法，這與臨床醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果一致，其中 4 名護(hù)士(占 8%)認(rèn)為藥液不經(jīng)稀釋直接靜脈注射為禁忌用法，故該項(xiàng)選擇人數(shù)明顯少于臨床醫(yī)師。
所有護(hù)士均表示具體操作時(shí)需要哪一種給藥方法應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)師醫(yī)囑用藥。
1.2.2 腎上腺素使用劑量
腎上腺素使用劑量調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果見(jiàn)表 2。
所調(diào)查的 50 名臨床醫(yī)師，35人(占 70%)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的病情，單次給藥劑量應(yīng)嚴(yán)格掌握在 0.5~1.0 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥；9人(占 18%)認(rèn)為，對(duì)于輕度休克的患者，應(yīng)考慮劑量<0.5 mg；6 名醫(yī)師(占 12%)認(rèn)為嚴(yán)重休克的患者，單次劑量應(yīng)>1.0 mg。
對(duì)于護(hù)士的問(wèn)卷也得出了相似的結(jié)論。
從以上調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果來(lái)看，對(duì)于腎上腺素的臨床使用方法，臨床醫(yī)護(hù)人員在認(rèn)識(shí)上存在一定的分歧。
那么，腎上腺素到底應(yīng)該如何使用才能更加安全有效呢？
為此，筆者組織了某院急診科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了訪談和討論，急診科醫(yī)師多數(shù)認(rèn)為，腎上腺素一般應(yīng)皮下注射，有少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，嚴(yán)重過(guò)敏性休克等緊急情況下藥液可不經(jīng)稀釋直接靜脈注射。
2 藥品說(shuō)明書(shū)用藥方法
國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站顯示，生產(chǎn)鹽酸腎上腺素注射液的生產(chǎn)企業(yè)有 27 家，查閱這 27 家企業(yè)的腎上腺素注射液說(shuō)明書(shū)內(nèi)容都是完全相同的。
隨機(jī)選取其中 10 家生產(chǎn)企業(yè)腎上腺素注射液藥品說(shuō)明書(shū)，列出了藥品說(shuō)明書(shū)[用法用量]和[禁忌]的內(nèi)容，見(jiàn)表 3。
從腎上腺素注射液藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)看，并未明確皮下注射和肌內(nèi)注射哪一種用法是腎上腺素優(yōu)先推薦的用法。對(duì)于說(shuō)明書(shū)中提及的 4~8 mg 靜滴(溶于 5%葡萄糖液500~1 000 mL)，沒(méi)有明確滴速，用藥劑量是否過(guò)大，值得探討。但說(shuō)明書(shū)明確藥液不經(jīng)稀釋直接靜脈注射是有心血管風(fēng)險(xiǎn)的，說(shuō)明書(shū)并不推薦該用法。
3 文獻(xiàn)資料關(guān)于腎上腺素給藥方法的描述
3.1 相關(guān)指南和專家共識(shí)關(guān)于腎上腺素使用的說(shuō)明
相關(guān)指南和專家共識(shí)關(guān)于腎上腺素用于過(guò)敏性休克有著不同的描述，見(jiàn)表 4。
結(jié)果顯示，2011年《圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)首劑靜脈給予腎上腺素，對(duì)于腎上腺素是否稀釋后注射則未提及，也未提及是否可肌內(nèi)注射和皮下注射。
2014 年《歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)指南：過(guò)敏反應(yīng)》明確指出，當(dāng)發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)首選腎上腺素大腿中部外側(cè)肌內(nèi)注射，常用注射劑量為 0.3~0.5 mg。
2015 年《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀》強(qiáng)調(diào)肌內(nèi)注射方便及時(shí)，并不推薦皮下注射，靜脈給藥應(yīng)稀釋10 倍緩慢給藥。
2017 年《青霉素皮膚試驗(yàn)專家共識(shí)》明確腎上腺素肌內(nèi)或皮下注射，未提及靜脈使用腎上腺素。
2019 年《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》并沒(méi)有推薦在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的救治中皮下注射腎上腺素。
3.2 《馬丁代爾大辭典》
關(guān)于腎上腺素的給藥方法《馬丁代爾大藥典》關(guān)于腎上腺素用于過(guò)敏性休克的治療明確指出：在過(guò)敏性休克早期，腎上腺素宜肌內(nèi)注射給藥。
在這一階段，血管舒張是主要的病理反應(yīng)，心排血量以及皮膚、肌肉的血流量都會(huì)增加，肌內(nèi)注射給藥后腎上腺素被十分快速和有效地吸收；有的情況下給予皮下注射，適合于自我注射的患者。
但是肌內(nèi)注射吸收速度更快并且一般應(yīng)是首選。
在極度緊急情況下，可用稀釋的腎上腺素注射液(濃度 1∶10 000，即稀釋10 倍)緩慢靜脈推注或者靜脈滴注。
治療過(guò)敏性休克的常用劑量為 0.5 mg(即腎上腺素注射液0.5 mL)，肌內(nèi)注射，如有需要每 5 min 重復(fù) 1 次，0.3 mg 適合于緊急情況時(shí)自我給藥。
兒童用藥量取決于年齡和體質(zhì)量，一般為 10 μg/kg肌內(nèi)注射。
因此，《馬丁代爾大藥典》推薦腎上腺素用于過(guò)敏性休克時(shí)，首選肌內(nèi)注射給藥。
該大藥典特別提示靜脈注射腎上腺素需要稀釋 10 倍后方可緩慢給藥。
3.3 其他文獻(xiàn)資料關(guān)于腎上腺素的使用方法
3.3.1 腎上腺素注射部位的選擇
研究表明，肌內(nèi)注射腎上腺素血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為(8±2)min，而 皮下注射腎上腺素血 藥濃度達(dá)峰時(shí)間為(34±14)min，肌內(nèi)注射較皮下注射發(fā)揮作用更快。
在緊急情況下，腎上腺素應(yīng)先肌內(nèi)注射給藥，劑量以 0.3~0.5 mg 為宜，注射部位大腿中部外側(cè)較上臂有更好的吸收速度，血藥濃度更高，發(fā)揮作用更快。
對(duì)于重癥患者，肌內(nèi)注射之后再建立靜脈通道，腎上腺素稀釋 10倍后取 3~5 mL(0.3~0.5 mg)以 1 mL/min速率緩慢靜脈注射，這樣不易延誤搶救時(shí)機(jī)。
3.3.2 腎上腺素切忌不稀釋靜脈注射
因此，在急診應(yīng)用腎上腺素?fù)尵冗^(guò)敏性休克過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量和用藥途徑，密切關(guān)注心電圖和血壓的變化，為選擇合適的給藥劑量提供參考，切忌腎上腺素不經(jīng)稀釋直接靜脈注射。
3.3.3 腎上腺素伍用地塞米松的安全性
洪龍吟等報(bào)道了 2 例頭孢呋辛致過(guò)敏性休克患者，在使用腎上腺素?fù)尵葧r(shí)，腎上腺素未經(jīng)稀釋直接靜脈注射，并同時(shí)靜脈使用了糖皮質(zhì)激素地塞米松注射液，結(jié)果 2 例患者均出現(xiàn)血壓升高、心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。
分析認(rèn)為，患者發(fā)生過(guò)敏性休克出現(xiàn)精神緊張及肌肉收縮等反應(yīng)可造成鉀離子的消耗增加，若同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖注射液則會(huì)進(jìn)一步加劇細(xì)胞外液鉀離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，加重低鉀血癥；地塞米松本身也可加重低鉀血癥，進(jìn)而惡化心律失常。
因此，腎上腺素與地塞米松聯(lián)合用于過(guò)敏性休克的安全性值得關(guān)注。
4 討論
患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)立即停用致過(guò)敏藥物，由于患者全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，循環(huán)血量急劇下降，容易出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象，周圍循環(huán)不良導(dǎo)致穿刺困難，因此不可拔出針頭，須立即將致過(guò)敏性休克藥物更換為 0.9%氯化鈉注射液，并及時(shí)更換輸液管。同時(shí)讓患者保持平躺姿勢(shì)，以增加心臟回血量和重要器官的血液供應(yīng) 。
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