腦梗死是神經(jīng)科的常見(jiàn)病，甲狀腺相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病屬于少見(jiàn)病，甲亢合并腦梗死則少之又少，因此文章多見(jiàn)病例報(bào)道。恕孤陋寡聞，截至當(dāng)前，所見(jiàn)僅三例，有小小觸動(dòng)。
甲功篩查已然成為臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，皆因其與各大系統(tǒng)和或器官疾病糾纏不清。濃縮的都是精華，甲狀腺身形雖小，本事卻很大，多一分則「亢」，少一分則「減」，馬虎不得。
甲狀腺之于心內(nèi)科，最常見(jiàn)的是甲亢心，容易誘發(fā)心房顫動(dòng)；之于神經(jīng)科，較為常見(jiàn)的是甲狀腺相關(guān)肌病或周圍神經(jīng)病變，少見(jiàn)的如甲亢腦病、橋本腦病等。因此，臨床上時(shí)不時(shí)地需要關(guān)注甲狀腺。
甲亢與腦梗死要扯上關(guān)系，總需是要扯上一個(gè)中間商，比如系統(tǒng)性免疫性疾病，從沒(méi)有認(rèn)真想過(guò)，甲亢可以直接導(dǎo)致腦梗死，此為舊想法，亦是觸動(dòng)所在。但有一種情況例外，便是甲亢性心臟病合并心房顫動(dòng)，可能形成附壁血栓，脫落即可腦栓塞，不言而喻。
印象最深刻的是去年收治的患者 I，36 歲男性，活動(dòng)中突發(fā)一側(cè)肢體無(wú)力，頭顱 MRI 示對(duì)側(cè)大面積腦梗死，心電圖示房顫。既往甲亢病史，沒(méi)有規(guī)范治療。因此，簡(jiǎn)單粗暴的思維鏈條形成：甲亢導(dǎo)致甲亢心，進(jìn)而誘發(fā)房顫，從而附壁血栓形成，脫落入腦即為腦栓塞（圖 1）。
近期又收治一例急性腦梗死患者 II，22 歲女性，有甲亢和 2 次流產(chǎn)病史，無(wú)房顫，頭顱 MRA 如圖 2 所示。思維鏈條形成：甲亢和流產(chǎn)病史，提示系統(tǒng)性免疫性疾病，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，從而發(fā)生腦梗死（圖 3）。故而，將風(fēng)濕免疫指標(biāo)、自身抗體、ANCA、抗磷脂抗體及寄生蟲(chóng)抗體等全篩了一遍，結(jié)果皆陰性，鎩羽而歸。
幡然想起約 1 年前管過(guò)的患者 III，43 歲女性，頭顱 MR 示急性腦梗死，MRA 示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。有甲亢病史，控制不佳。猶記教授查房，當(dāng)即拍板：自身免疫性血管炎，我等初入山門，一時(shí)奉若神明。當(dāng)時(shí)的思維鏈應(yīng)當(dāng)是這樣：急性腦梗死緣于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而甲亢是自身免疫性病變，故而考慮自身免疫性血管炎（圖 4）。反正 DSA 沒(méi)做，也沒(méi)活檢，專家說(shuō)了算。
講真， 接觸病例 III 之后，我對(duì)教授的意見(jiàn)深以為然，重點(diǎn)關(guān)注腦血管炎去了，沒(méi)有在意甲亢與腦梗死的關(guān)聯(lián)；當(dāng)接觸病例 I 時(shí)，由于患者合并房顫，甲亢經(jīng)由房顫引發(fā)腦梗死似乎就「理所當(dāng)然」了，也未再細(xì)究甲亢與腦梗的更深層的發(fā)病機(jī)制；直到患者 II，也是在反復(fù)排查并非其他系統(tǒng)性免疫性疾病所致腦梗死和血管病變，才想起檢索文獻(xiàn)來(lái)。
一查文獻(xiàn)才發(fā)現(xiàn)，甲亢合并顱內(nèi)外血管病變和/或腦梗死也是近 10 年才受到關(guān)注，英文文獻(xiàn)似乎也以病例報(bào)道多見(jiàn)，主要因?yàn)榘l(fā)生率太低。
根據(jù)目前的研究，甲亢本身即可導(dǎo)致血管病變：動(dòng)脈硬化、痙攣和狹窄（圖 5a，文獻(xiàn) 4），嚴(yán)重的情況即可導(dǎo)致 Moyamoya 綜合征（圖 5 b，文獻(xiàn) 2）。有研究報(bào)告，甲亢患者的頸動(dòng)脈 IMT、頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率顯著高于正常對(duì)照（文獻(xiàn) 5）。
甲亢并發(fā)煙霧綜合征，目前機(jī)制不明。有若干種假說(shuō)嘗試解釋，比如自身免疫介導(dǎo)的血管壁炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)、甲亢所致的代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)紊亂學(xué)說(shuō)、動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說(shuō)等等。在此不一一贅述了，有興趣的可以讀讀參考文獻(xiàn)。
甲亢相關(guān)的煙霧病常表現(xiàn)為缺血性腦血管病，比如反復(fù) TIA 或梗死，究其原因，與甲亢的高凝狀態(tài)和腦部低灌注有關(guān)。
因此，上述三個(gè)病例帶給我的啟發(fā)，甲亢合并腦梗死，未必要存在心房顫動(dòng)，也不是一定首先考慮其他系統(tǒng)性免疫性疾病，甲亢自身就可以是青年腦梗死的重要病因。
回顧病例 II，甲亢本身就可是反復(fù)流產(chǎn)的重要原因，不一定非要查出個(gè)子丑寅卯來(lái)（當(dāng)然明確診斷前，相關(guān)檢查還是必須要例行完善的）。因此，其思維鏈應(yīng)當(dāng)是如此：甲亢導(dǎo)致顱內(nèi)血管痙攣、狹窄或閉塞，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生煙霧綜合征，從而發(fā)生反復(fù)的缺血性腦血管病（圖 6）。
簡(jiǎn)言之，首先應(yīng)當(dāng)控制甲亢。發(fā)生腦梗死或 TIA 時(shí)，大部分病例報(bào)道均進(jìn)行抗血小板治療。如果存在顱內(nèi)低灌注的證據(jù)，可進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)。
本文由南京鼓樓醫(yī)院邱樹(shù)衛(wèi)、徐運(yùn)原創(chuàng)，感謝授權(quán)。
編輯 | 李晴
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