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此例患者試孕4年，其間3次懷孕均或自然流產(chǎn)，或胚胎停止發(fā)育，在中藥針灸治療的第一個周期就自然懷孕，且經(jīng)繼續(xù)保胎、預(yù)防流產(chǎn)治療，患者足月順產(chǎn)一健康嬰兒。

我們在臨床上常有見到PCOS肥胖、月經(jīng)不調(diào)、不孕的病人，有不少還挺頑固難治，張老師此例患者見效快速、可見其辨證準(zhǔn)確、治療到位，故此療效快捷。

我們知道PCOS是育齡婦女常見的內(nèi)分泌代謝疾病，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常，不孕，高雄激素血征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等。同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常。

根據(jù)本人臨床所見，感覺PCOS臨床上基本可見兩大類型，一類為典型月經(jīng)異常、不孕、高雄血征、卵巢多囊樣改變，另一類則伴有明顯的肥胖，胰島素阻抗、血脂異常等代謝異常。在中醫(yī)辨證上前者以熱證、實證為主；后者以寒證、虛證為主；當(dāng)然，虛實夾雜、寒熱并見更為多見。前者在臨床上常以丹梔逍遙，甚至龍膽瀉肝湯以清肝調(diào)氣，或兼桃紅四物以活血化瘀、或用溫膽湯以清痰熱，調(diào)氣血；后者則以補腎健脾溫陽，化痰調(diào)氣活血為法。方可用補中益氣、右歸、蒼附導(dǎo)痰等加減化裁。

張老師提供的病案自然屬于后一類型，即脾腎陽氣虧虛，痰凝氣滯血瘀。張老師在治療大法的擬定上可謂井然有序，與臨床生理病理過程息息相關(guān)，且組方用藥絲絲入扣，故見效快?。

從病案所見, 治療分三期, 一為調(diào)理準(zhǔn)備期, 張老師在此期一診先以攻補并重, 即理氣血化痰濕與補脾腎助陽氣并重,以期改善整體及卵巢內(nèi)環(huán)境; 二,三診即轉(zhuǎn)為補腎健脾為主, 兼以化痰活血, 以期改善卵子質(zhì)量, 促進(jìn)卵子發(fā)育成熟. 二為促排卵,促著床期, 法以補腎健脾, 理氣活血, 如此, 即可促發(fā)排卵, 又可改善子宮內(nèi)膜的容受性而幫助著床.三為妊娠支持, 預(yù)防流產(chǎn), 法以補腎健脾, 益氣養(yǎng) 血, 以養(yǎng)胎安胎. 臨床經(jīng)驗表明,補腎脾, 理氣血,化痰濕, 這三類中藥的組合對PCOS的內(nèi)分泌代謝問題, 卵子質(zhì)量問題, 胚胎著床及繼續(xù)成長發(fā)育等都有很好的作用,非常值得進(jìn)一步研究.

【鄭國平簡介】 中醫(yī)婦科學(xué)博士，1980年畢業(yè)于福建中醫(yī)學(xué)院，1982年考入湖北中醫(yī)學(xué)院攻讀婦科學(xué)碩士學(xué)位，師從中原名醫(yī)黃繩武教授。1986年考入廣州中醫(yī)學(xué)院，師從中醫(yī)婦科泰斗羅元愷教授，攻讀博士研究生學(xué)位，專攻中醫(yī)藥對女性內(nèi)分泌的影響。 旅居美國紐約以后，開設(shè)中醫(yī)婦科及不孕癥?？圃\所，歷任紐約的美國中醫(yī)藥針灸學(xué)會副會長。

謝謝張老師, 鄭老師和劉老師. 在此, 我將我的學(xué)習(xí)心得體會和大家分享並請各位指正。

1. 本例 PCOS的診斷依據(jù)
 目前, 國際上還沒有PCOS完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), 比較普遍使用的是 2003 年美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM)及歐洲人類生殖胚胎學(xué)會(ESHRE)製訂的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn). 日本和中國以及國際高雄性激素學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)與 2003 鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)略有出入. 在美國和加拿大, 一般也是採納2003年的 鹿特丹標(biāo)準(zhǔn), 如下:
 
(1) 稀發(fā)排卵或不排卵;
(2) 高雄性激素的臨床表現(xiàn), 如多毛及/或痤瘡, 及/或高雄性激素的生化表現(xiàn);
(3) 超聲波發(fā)現(xiàn)有多囊卵巢(PCO), 即至少一個卵巢有 ≧12個2-9mm的小竇狀卵泡及/或卵巢增大, 容積≧10ml.
 
符合以上三條中的任何兩條, 加上排除其它疾病, 如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥, 分泌雄激素腫瘤, 柯興氏綜合癥, 卵巢早衰, 高催乳素血癥, 甲狀腺功能異常, 丘腦下部垂體性排卵障礙, 等等, 即可診斷.
 
本例自12歲初潮後, 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng), 週期1-6個月不等, 符合上述第一條判斷標(biāo)準(zhǔn)已毫無疑問了. 我完全理解, 在美加的中醫(yī)師常常很難收集到病人的實驗室與儀器檢查的詳情和西醫(yī)完整的病史, 不過, 我們還是可以從所能獲得的有限的病史的蛛絲馬跡中去進(jìn)行推理. 患者除了上唇毛稍重些之外, 並無其他特殊, 也沒有痤瘡, 按 Ferriman-Gallwey的毛髮評分, 最多只能打1-2分. 但是, Ferriman-Gallwey毛髮評分標(biāo)準(zhǔn)是有種族差異的, 對白人和非洲裔來講, 至少要有6-8 分以上才有診斷意義。

可見, 患者缺乏高雄性激素的臨床表現(xiàn), 病史中亦完全沒有提及高雄激素的生化指標(biāo)異常. 另外, 女性的性慾與雄性激素呈正相關(guān)系, 高雄的PCOS 往往性慾亢進(jìn)或不低. 該例在第二次流產(chǎn)後性慾低下, 亦提示了其雄激素生化水平低下或不高. 所以, 我們排除了上述第二條判斷標(biāo)準(zhǔn). 既然上述第二條判斷標(biāo)準(zhǔn)並不成立, 而西醫(yī)又確診為 PCOS, 按鹿特丹標(biāo)準(zhǔn), 三條必須選兩, 那麼, 上述的第三條必然成立. 這個病例診斷為 PCOS, 是依據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的 1 + 3 條來判斷的.
 
2. 按鹿特丹標(biāo)準(zhǔn), PCOS的中醫(yī)微觀辨證分型
 
為了便於將中西兩門醫(yī)學(xué)在某種程度上的統(tǒng)一, 我試圖按鹿特丹標(biāo)準(zhǔn), 對PCOS進(jìn)行中醫(yī)微觀辨証的分型. 從微觀的角度來看, 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué) PCOS 的參數(shù)與中醫(yī)微觀辨証是相關(guān)的, 而且, 中醫(yī)的微觀辨證與經(jīng)典中醫(yī)的宏觀辨證在大多數(shù)情況下還是一致的, 但是, 有時也可以不一致. 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué) PCOS 的參數(shù)與中醫(yī)的微觀辨證的關(guān)係可參考下表:

 
以下是依據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn), PCOS 的中醫(yī)宏觀與微觀辨證總結(jié):

從上可見, 一, 二. 三型都有稀發(fā)排卵或不排卵, 多屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙: 促性腺激素水平正?；蚵陨撸幸欢▋?nèi)源性雌激素.

其中, 上述的一型, 肝腎陰虧型, 有高雄性激素的臨床或生化表現(xiàn), 可再分兩個亞型: (1) 只有高雄生化表現(xiàn), 但無明顯痤瘡多毛; (2) 有高雄性激素的臨床表現(xiàn), 如多毛或痤瘡, 不但肝腎陰虧, 而且木火刑金.

二型, 脾虛痰瘀型, 有超聲波提示的PCO, 但無高雄性激素的表現(xiàn), 也可分兩個亞型: (1) 肥胖, 多有胰島素抵抗; (2) 無肥胖, 有或無胰島素抵抗. 一型和二型的中醫(yī)微觀辨証與宏觀辨証大致相符, 辨証清晰, 故都比較好治療. 而四型除了有高雄和超聲波提示PCO外, 有排卵和生育能力, 也可不做治療.

比較麻煩的是三型, 氣陰兩虛型, 辨證較復(fù)雜, 微觀辨証與宏觀辨証可以不一致, 內(nèi)在矛盾較多, 需要在宏觀與微觀辨證之間的差異中, 分清主証與兼証以及標(biāo)與本的急緩, 先後, 全面衡量利弊, 才能做出最為有利的中醫(yī)對策.
 
3. 本例的中醫(yī)微觀辨証與分型
 
本例 PCOS 的診斷依據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的 １＋３，屬上述的二型，脾虛痰瘀型. 又因自小就一直超重，目前，BMI 29.4, 亦證實為超重或肥胖，故歸類於二型裡的第一亞型．眾所周知，對西醫(yī)來說, 胰島素抵抗非常重要的治療內(nèi)容就是二甲雙胍的使用，然而, 二甲雙胍的使用并不適合所有的多囊卵巢綜合征患者，一般只用於PCOS伴有胰島素抵抗的臨床特征者．根據(jù)病史裡用過二甲雙胍，我們又可以推斷出應(yīng)當(dāng)有胰島素抵抗. 病人家族史裡有糖尿病, 高血壓和心臟病等, 亦支持上述的論斷. 胰島素抵抗按中醫(yī)微觀辨證是屬脾氣虛為主但又可能有脾氣陰兩虛的範(fàn)疇的.
 
雖然, 病史裡沒有提及雌孕激素的水平, 但是, 上述二型的病人一般屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定內(nèi)源性雌激素, 或雌激素正常甚至偏高. 我相信病人的婦科西醫(yī)師也有相同的看法, 因為她/他曾用過孕激素 PROVERA 連續(xù) 5 天後撤退, 企圖誘發(fā)月經(jīng)來潮, “以便在下一個月經(jīng)週期按時做 IUI”. 沒有一定水平的雌激素, 西醫(yī)婦科醫(yī)師是不會這樣做的 (除非用此來鑑別診斷有無內(nèi)源性雌激素). 由於這類病人雌激素不低, 有時還會偏高, 從微觀的角度來看, 病人並無腎陰虛或腎陰虛不明顯, 甚至可能是陰盛陽虛, 與上述的一型剛好相反, 後者卻以肝腎陰虛為主但痰瘀多不明顯.
 
患者在2014年9 月 24 日, 就是週期的第 56 天 做超聲波示囊胚符合孕5周3天, 即妊娠 38 天. 由此, 我們可以推算出她的排卵日是: 56-(38-14) = 32, 就是在這次月經(jīng)周期的第32 天. 我們還可以通過另一種方法去推算病人在這次月經(jīng)週期的排卵日: 大家知道, 排卵後, 孕激素是受精卵著床和胚胎正常發(fā)育的必要條件, 而此時來自卵巢黃體的孕激素是靠垂體前葉的 LH 支持的.

但是, 當(dāng)使用外源性的孕激素PROVERA時, 因外源性孕激素的負(fù)反饋抑制了 LH, 於是, 導(dǎo)致內(nèi)源性的孕激素就停止產(chǎn)生. 病人在該次月經(jīng)週期的第 35 天開始口服PROVERA五天, 在週期第39天撤退. 口服的PROVERA 是短效孕激素, 在血漿裡的半衰期只有4-5個小時, 其多次劑量的生物半衰期也最多不過 16.6小時. 只要POVERA突然撤退, 最多一天時間, 其血漿濃度就接近於零, 兩天時間, 也就是該週期第41 天, PROVERA 的生物效應(yīng)就跌到谷底, 這時, 子宮內(nèi)膜的螺旋小動脈就要痙攣, 子宮內(nèi)膜就開始壞死脫落, 著床的胚胎就難以存活而流產(chǎn).

然而, PROVERA撤退後, 並沒有激發(fā)月經(jīng)來潮, 而是繼續(xù)了正常的妊娠, 可見, 在這時候, 著床胚胎的絨毛已經(jīng)能生產(chǎn)足夠 的 HCG, 去支持卵巢的黃體分泌孕酮來維持這次妊娠. HCG在排卵後第八天才免強在血中測到最低濃度, 至少在第九天後, HCG的濃度才可能維持卵巢黃體的功能, 如此類推, 41天 – 9天 = 32 天.

可見, 通過以上的兩種推算, 其排卵日應(yīng)當(dāng)不會晚於在該月經(jīng)週期的第 32 天. 病史裡明確記載了周期的第 35 天, 也就是至少是排卵後已經(jīng)三日了, BBT 還沒有攀升, 據(jù)此, 我們有足夠的證據(jù)去考慮黃體功能不全, 也就是中醫(yī)微觀辨證的腎陽虛了.
 
綜合上面的分析, 本例在西醫(yī)應(yīng)考慮為: 非高雄性激素型 PCOS (鹿特丹標(biāo)準(zhǔn) 1+3), 胰島素抵抗加超重或肥胖, WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定內(nèi)源性雌激素甚至可能偏高, 黃體功能不全.

中醫(yī)的微觀辨證: 腎陰虛不明顯, 脾腎陽虛為主或兼脾氣陰兩虛, 其中脾腎虛為本, 痰瘀為標(biāo)累及宮胞與沖任以致月經(jīng)週期中的卵泡期陰生緩慢, 不易達(dá)重陰, 脾腎陽虛, 陽氣難以升騰, 亦可致月經(jīng)週期中難以重陰轉(zhuǎn)陽, 或升陽緩滯不足而早期流產(chǎn)甚至難以成孕.
 
 
4. 經(jīng)典中醫(yī)文獻(xiàn)對二型第1亞型的論述
 
本例屬上述二型的第一亞型, 在PCOS人群中較為常見, 臨床表現(xiàn)有月經(jīng)稀發(fā), 難以成孕或反覆早期流產(chǎn), 肥胖及 胰島素抵抗, 但沒有高雄性激素的表現(xiàn).

雖然, 經(jīng)典中醫(yī)文獻(xiàn)裡並沒有我們今天所認(rèn)識的 PCOS 的記載, 但是, 歷代中醫(yī)家對上述二型的第一亞型卻有不少的相類似描述: 元代朱震亨在《丹溪心法》中提出:“若是肥盛婦人, 稟受甚厚, 恣于酒食之人, 經(jīng)水不調(diào), 不能成胎, 謂之軀脂滿溢, 閉塞子宮…” 他認(rèn)為 “宜行濕燥痰…用導(dǎo)痰之類.” 此後, 明代萬全和張介賓, 明末清初傅山在《女科仙方· 卷二》, 乾隆四年太醫(yī)吳謙 在《醫(yī)宗金監(jiān)》, 清乾隆三十八年吳本立 在《女科切要》 等等也有與朱丹溪同樣的看法. 清 代 何夢瑤 在《醫(yī)碥》更進(jìn)一步指出, 痰乃“氣化之津液, 有飲食之津液, 胃者津液之海也, 故痰聚焉. 積久聚多, 隨脾胃之氣以 四訖, 則流溢于腸胃之外, 軀殼之中. 經(jīng)絡(luò)為之壅塞, 皮肉為之麻木, 甚至結(jié)成窠囊牢不可破, 其患固不一矣.”

何氏所指的外表的頑痰, 也可推廣到我們今天超聲波所展示的多囊卵巢, 並為此提供了微觀辯證的依據(jù). 清代蕭壎在《婦科經(jīng)綸》說：“蓋痞氣之中, 未嘗無, 而血癥之內(nèi), 未嘗無痰”, 晚清唐容川在《血證論》亦云:“血積既久, 亦能化為痰水”, 均認(rèn)為痰瘀互結(jié). 舒馳遠(yuǎn)在《傷寒集注 · 論閉經(jīng) 》提及:“濕痰占據(jù)胞胎者…由其脾胃素虛, 而生化之源為留飲窒塞, 是以經(jīng)血不行, 兼之腎陽不足, 不能化氣, 而痰乃得占據(jù)胞胎”, 明確了痰瘀為標(biāo), 脾胃素虛與腎陽不足才是本. 由此可見, 張老師對本例所作的中醫(yī)宏觀辨証為: 脾腎兩虛, 痰凝血瘀, 是完全有根有據(jù), 引經(jīng)據(jù)典, 立論充足的, 她已經(jīng)做得很好, 很準(zhǔn)確, 我就不再重複了.
 
我們做微觀辨證時, 絕對不是要丟掉經(jīng)典中醫(yī)的宏觀辨證, 一個是局部的辯證, 另一個是整體的辯證, 就像經(jīng)濟學(xué)一樣, 經(jīng)濟學(xué)家既要調(diào)控好宏觀經(jīng)濟, 也要掌握好微觀經(jīng)濟, 國家才能興旺發(fā)達(dá)繁榮富強. 微觀辨証把現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的發(fā)現(xiàn)與成就作為辨證的素材, 是宏觀辨証的補充和完善, 而不是相互排斥.

毫無疑問, 本例的中醫(yī)微觀辨證與張老師的宏觀辨證基本吻合. 正確的治療來源於正確的辨證, 本例以補腎健脾, 化痰活血為治則, 之所以能夠如此成功, 就不言而喻了.
 
5. 本例中醫(yī)治療的一些思路
 
PCOS 稀發(fā)排卵, 但不是完全無排卵, 故懷孕是可能的, 但是, 病人嘗試懷孕四年, 3次早期自然流產(chǎn), 原因如上面總結(jié): 西醫(yī)黃體功能不全, 中醫(yī)脾腎陽虛. 西醫(yī)對這類病人的治療之一, 是在排卵後補充孕激素. 有趣的是, 在她月經(jīng)周期的第35天, 實際上, 至少是排卵後的第三天, 因黃體功能的不健全, BBT還沒上升, 她的婦科西醫(yī)師誤認(rèn)為這個週期沒有排卵, 歪打正著, 不失時機地補充了孕激素 PROVERA 5 天, 盡管這樣做的原始目的是為了激發(fā)撤退性月經(jīng). 然而, 孕激素需要用至妊娠12周才有效, PROVERA這麼早就撤了, 看來, 還是中醫(yī)藥起了重要的作用.
 
對二型第1亞型的病人, 因排卵功能障礙與黃體功能不全, 西醫(yī)也常用 CLOMID(克羅米酚) + IUI. 病人在第三次受孕時曾用此藥而未獲成功. CLOMID 為雌激素受體阻斷劑, 按中醫(yī)的看法, 其味辛苦, 大熱, 入肝腎二經(jīng), 通沖任督三脈, 催熟天癸, 溫腎升陽, 調(diào)沖任, 種子. 副作用有: 性大燥, 耗陰精而傷其津, 可至排卵期宮頸粘液不良, 宮內(nèi)膜發(fā)育欠佳, 耗陰而又內(nèi)熱, 水不涵木, 肝鬱，肝陽上亢, 肝木乘脾土等等.

CLOMID與生地, 熟地, 元蔘, 鱉甲, 女貞子, 旱蓮草, 紫河車, 山藥, 石斛等等相使. 對二型第1亞型的病人, 不但有肥胖, 往往有胰島素抵抗. 按微觀辨證, 胰島素抵抗雖以脾氣虛為主, 其實質(zhì)卻是脾氣陰兩虛. 所以, 在使用 CLOMID 的卵泡期, 宜酌情加入上述相使的幾味中藥, 可減輕 CLOMID 的副作用, 防止進(jìn)一步傷及脾腎之陰, 增加受孕的成功率. 使用CLOMID 的中醫(yī)對策可參考下表:
 

另外, CLOMID 副作用的中醫(yī)對策也可參考下表

病人產(chǎn)後一年, 再次自然懷孕, 西醫(yī)婦科醫(yī)師給她服小量阿司匹林. 據(jù)以上分析, 我以為予以阿司匹林完全沒有必要，經(jīng) 陰道用孕激PROMETRIUM 加上張老師的壽胎丸+四君子湯已足矣。

【王山簡介】 博士、美國舊金山自然療法中心主任、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)舊金山分校教授，從醫(yī)從教近四十年, 學(xué)貫中西, 曾被聘為多所中醫(yī)院校的博士生導(dǎo)師。王山教授是中醫(yī)微觀辨證論的創(chuàng)始人之一。

                                             
 首先感謝張愛娜老師精心準(zhǔn)備這次分享的醫(yī)案，感謝鄭國平老師的精彩主持！感謝前面各位老師的精彩分享。感謝蘇紅老師的技術(shù)支持。

PCOS（多囊卵巢綜合征）和POF（卵巢早衰）是兩大婦科疑難病，也是中西醫(yī)婦科共同的研究熱點，非常幸運的是在我的碩士和博士階段我有緣分別研究這兩類疾病，這兩類疾病均是西醫(yī)婦科的疑難病，而中醫(yī)藥針灸對這兩類病治療均具有一定的優(yōu)勢。所以今天張愛娜老師與我們分享的醫(yī)案非常有意義，屬于中醫(yī)藥針灸具有治療優(yōu)勢的婦科臨床常見疑難病。

從醫(yī)案描述看，該患者屬于典型的痰濕體質(zhì)，脾虛肝郁兼有腎虛血瘀，是一個臨床復(fù)合證型。根據(jù)中國國內(nèi)中醫(yī)婦科學(xué)教材關(guān)于多囊卵巢綜合征的證型分類，一般分為四型：腎虛、痰濕、氣滯血瘀和肝經(jīng)濕熱/肝經(jīng)郁火。四型在月經(jīng)異常方面的表現(xiàn)基本類似，主要不同在于伴隨癥狀和舌脈表現(xiàn)不同。從舌脈特征分：腎虛：舌淡苔薄，脈沉細(xì)；痰濕：苔白膩（膩），脈滑或沉滑；氣滯血瘀：舌黯紅或有瘀點、瘀斑，脈沉澀或沉弦澀；肝經(jīng)濕熱/肝經(jīng)郁火：苔黃，脈弦或弦數(shù)。
四型中醫(yī)治療：腎虛證：治則：益腎調(diào)沖；基本方：右歸丸加味；痰濕證：治則：化痰燥濕，活血調(diào)經(jīng)；基本方：蒼附導(dǎo)痰湯加味；氣滯血瘀型：治則：理氣活血，祛瘀通經(jīng)；基本方：膈下逐瘀湯；肝經(jīng)濕熱/肝經(jīng)郁火：治則：瀉肝清熱，除濕調(diào)經(jīng)/疏肝理氣，瀉火調(diào)經(jīng)；基本方：龍膽瀉肝湯/丹梔逍遙散。

回顧張老師對本例患者的治療過程，雖然臨床辨證與教科書分型不盡相同，但通過綜合治療成功使該患者妊娠并順利誕下嬰兒，是一個非常成功的個案。通過學(xué)習(xí)本例醫(yī)案，個人認(rèn)為有以下幾點值得我們學(xué)習(xí)：（1）臨床治療未必一定按照教科書臨床分型，可以根據(jù)患者病機特點靈活處理；（2）針?biāo)幗Y(jié)合+生活飲食輔導(dǎo)+情緒疏導(dǎo)等綜合治療能提高臨床療效，張老師的經(jīng)驗值得借鑒；（3）安胎方案特點：12周以前針?biāo)幗Y(jié)合，12-15周，每周一次針灸，15-19周每2周針灸一次，19周-產(chǎn)前，每月針灸一次，配合妊娠期生活飲食輔導(dǎo)，可避免妊娠并發(fā)癥。這個方案非常有創(chuàng)意，而且非常有效，經(jīng)驗值得推廣。

乘此機會我也與大家分享一下十年前我在做碩士論文階段對PCOS所做的一些研究。我的碩士論文題目是《青春期與育齡期多囊卵巢綜合征臨床比較研究》，完成于2007年。2011年9月我受邀在英國倫敦第八屆世界中醫(yī)藥大會上作了一個《天癸學(xué)說與多囊卵巢綜合征臨床研究》的主題報告，下面我將當(dāng)時演講PPT的主要內(nèi)容與大家分享。

表4說明：肝經(jīng)郁火證青春期出現(xiàn)閉經(jīng)的機會是育齡期的2倍多，而育齡期出現(xiàn)
月經(jīng)先期的機會是青春期的2倍多；青春期出現(xiàn)痤瘡的機會比育齡期上升38.86%,
多毛機會比育齡期增28.95%;
內(nèi)分泌指標(biāo)：LH、FSH、FSH/LH、T、E2均值水平青春期組明顯高于育齡期組，PRL和E2/T均值水平育齡期組明顯高于青春期組。

表5說明： PCOS腎虛證青春期出現(xiàn)閉經(jīng)的機會是育齡期的兩倍，而在育齡期
出現(xiàn)月經(jīng)先期的機會比青春期反而下降4%；青春期見痤瘡的機會增21.82%,見
多毛機會增13.94%，育齡期見肥胖的機會增6.06%;
內(nèi)分泌指標(biāo)：育齡期LH、FSH、 LH/FSH、E2、E2/T均值水平明顯高于青春期，青春期PRL、T均值水平高于育齡期。

表6說明：青春期PCOS肝經(jīng)郁火證與腎虛證比較肝經(jīng)郁火證見月經(jīng)后期機會多于
腎虛證，腎虛證見月經(jīng)先期和崩漏的機會上升；肝經(jīng)郁火證見多毛和痤瘡的機會
遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腎虛證；
內(nèi)分泌指標(biāo)：肝經(jīng)郁火證LH、FSH、LH/FSH、PRL、T、E2均值水平均明顯高于腎虛證，但E2/T反之。

表7說明：育齡期PCOS肝經(jīng)郁火證見月經(jīng)先期的機會多于腎虛證，見月經(jīng)后期和
崩漏的機會遜于腎虛證；不孕癥和肥胖更多見于腎虛證；而多毛和痤瘡則多見于肝
經(jīng)郁火證；
內(nèi)分泌指標(biāo)：肝經(jīng)郁火證LH、FSH、PRL、T和E2均值水平均均高于腎虛證，但LH/FSH和E2/T均值水平反之。

表8說明： PCOS青春期組和育齡期組治療前后一年療效比較：育齡期組對月經(jīng)
異常的療效明顯占優(yōu)勢，對痤瘡的療效育齡期稍占優(yōu)勢，多毛癥狀均無變化，育齡
期不孕癥治愈率達(dá)69.57%,流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)均出現(xiàn)2例;青春期LH、LH/FSH、PRL、E2、E2/T均值水平均見明顯下降，F(xiàn)SH和T均值水平不降反升；育齡期LH、FSH、LH/FSH、PRL、T均值水平明顯下降，E2和E2/T均值水平明顯上升。
 

表9說明：
(1)青春期LH、LH/FSH、PRL、E2、E2/T均值水平均見明顯下降，F(xiàn)SH和T均值水平不降反增；育齡期LH、FSH、LH/FSH、PRL、T均值水平明顯下降，E2和E2/T均值水平明顯上升（見表8）。

(2)肝經(jīng)郁火證：青春期LH、LH/FSH、PRL均值水平均見明顯下降，E2和E2/T均值水平下降，F(xiàn)SH和T均值水平不降反升；育齡期LH和LH/FSH均值水平明顯下降，F(xiàn)SH、PRL、T均值水平均下降，E2和E2/T均值水平均見上升。

(3)腎虛證：青春期LH和LH/FSH均值水平明顯下降，PRL、T、E2和E2/T均值水平均見下降，F(xiàn)SH均值水平不降反升；育齡期LH明顯下降，F(xiàn)SH、LH/FSH、PRL、T下降，E2和E2/T均值水平均見上升。

【倪張俊簡介】中醫(yī)婦科學(xué)博士。廣州中醫(yī)藥大學(xué)2004級中醫(yī)婦科學(xué)碩士，2010級中醫(yī)婦科學(xué)博士，師從嶺南羅氏婦科第三代主要傳承人張玉珍教授和羅頌平教授。研究生期間曾受教于嶺南名醫(yī)崔學(xué)教教授、賴新生教授等。早年曾師承滬上名醫(yī)吳敦序教授、虞小白教授、李祥云教授、楊文英教授和屠金德老中醫(yī)等。旅居加拿大多倫多后開設(shè)約翰中醫(yī)疑難病診所。主要研究方向：女性生殖障礙性疾病的中醫(yī)藥針灸干預(yù)。對多囊卵巢綜合征、卵巢早衰及男女不孕不育癥有比較深入研究。歷任廣州中醫(yī)藥大學(xué)加拿大校友會及加?xùn)|校友會副會長兼秘書長，加拿大中醫(yī)經(jīng)典學(xué)會共同會長，加中醫(yī)藥保健協(xié)會首任理事長，世中聯(lián)第三屆婦科專業(yè)委員會、糖尿病專業(yè)委員會理事，安省中醫(yī)經(jīng)典論壇特刊主編，傳統(tǒng)醫(yī)藥研究雜志（TMR）編委。

今天有機會分享到張愛娜教授的成功病案，從中也學(xué)習(xí)到了很多。張教授在本案的治療過程始終遵循中醫(yī)的治療核心思想，內(nèi)經(jīng)病機十九條里面說的：“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！卑凑詹∪税Y候的變化靈活的辯證譴方用藥，從而得到了很好的治療效果，這個并非偶然。

本案診斷是PCOS,  主要表現(xiàn)是肥胖、不孕、反復(fù)自然流產(chǎn)。這裡需要解決的問題很多，怎樣從中找到主要矛盾是關(guān)鍵。

從病案提供的證候可認(rèn)為病人辯證屬脾腎氣虛，痰濕內(nèi)蘊，本虛標(biāo)實。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方面未提供更多的數(shù)據(jù)，從她原來在吃二甲雙胍、肥胖這點考慮，應(yīng)該存在代謝綜合征。

所以除了中醫(yī)藥治療外可以從飲食結(jié)構(gòu)，生活方式方面進(jìn)行調(diào)整?；颊咂＞?，肥胖，痰濕體質(zhì)。內(nèi)經(jīng)云：“謹(jǐn)守病機，各司其屬”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。痰濕癥在治法上有健脾化痰、燥濕化痰、溫化痰濕等法。本案采用了:補腎健脾，化痰 活血的方法取得了很好的效果。竊以為在方中可以加入溫化的藥物，可能取效更速。