2.引起老年人餐后低血糖的常見原因 ①胃大部切除后(滋養(yǎng)性低血糖)；②乙 醇性；③2型糖尿病早期；④垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等
1.交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn) 此組癥狀在血糖下降較快，腎上腺素分泌較多時更為 明顯，是一種低血糖引起的代償反應主要包括大汗(約占1/2冷汗多見)、顫抖(約占1/3) 、視力模糊、饑餓、軟弱無力(約占有1/4-1/3)，以及緊張面色蒼白、心悸、惡心嘔吐 、四肢發(fā)冷等。
2.中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn) 此組癥狀在血糖下降較慢而持久者更為常見。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是中樞神經(jīng)缺氧、缺糖癥群。中樞神經(jīng)越高級，受抑制越早而恢復 越遲。主要表現(xiàn)為：①大腦皮質(zhì)受抑制；意識蒙眬，定向力及識別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語言障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時出現(xiàn)精神失?？謶帧⒒艁y、幻覺躁狂等 ；②皮質(zhì)下中樞受抑制；神志不清躁動不安可有陣攣性舞蹈性或幼稚性動作心動過速， 瞳孔 散大，陣發(fā)性驚厥，錐體束征陽性等?；颊呖沙霈F(xiàn)癲癇癥狀；③延腦受抑制；深度昏迷，去大腦性強直各種反射消失呼吸淺弱血壓下降，瞳孔縮小。如此種狀況 歷時較久，則患者不易恢復。
如果腦組織長期處于比較嚴重的低血糖狀態(tài)下，則可發(fā)生細胞壞死與液化，腦組織可萎縮。患者常有記憶力下降，智力減退，精神失?；蛐愿褡儺惖缺憩F(xiàn)。
3.混合性表現(xiàn) 即指患者既有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，又有中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，臨床上此型更為多見。
4.原發(fā)疾病的癥狀 如肝病、惡性腫瘤和嚴重感染，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病尚有垂體瘤和甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)等。
并發(fā)癥：
主要并發(fā)癥有心動過速、血糖升高、腦功能受損可出現(xiàn)癲癇。
診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一旦懷疑低血糖昏迷，立即抽血查血糖。如血糖＜2.8mmol/L 即可診斷。
2.已確立低血糖癥者 應從不同病因所致的低血糖癥相鑒別。
(1)反應性低血糖(功能性低血糖)：該病常與情緒有關，癥狀較輕，多在白天發(fā)作(多在早飯前或午飯前)與饑餓、運動無關。常常在高糖飲食后易發(fā)作。進食較多，伴肥胖測空腹血糖、OGTT、禁食試驗、D860等激發(fā)試驗均呈陰性反應。
(2)肝源性低血糖：低血糖發(fā)作多在清晨空腹、饑餓或運動促進發(fā)病，病情呈進行性 空腹血糖正?；虻陀谡GTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖后4～7h血糖降低低糖飲食可誘 發(fā)禁食試驗呈陽性反應這些病人伴有肝臟嚴重疾患，肝功能異常。
(3)胰島B細胞瘤：典型低血糖發(fā)作多在清晨、饑餓及運動促進發(fā)作，病情呈進行性加 重，發(fā)作時血糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。血清胰島素、C肽、胰島素原濃度明顯升高；禁食試驗、D860等激發(fā)試驗均呈陽 性反應。，
(4)藥物性低血糖：多發(fā)生在糖尿病病人、注射胰島素或服用磺脲類降糖藥物者。
應重視病史。若因胰島素注射過量所致者，血清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是 血清胰島素、C肽水平升高火罐網(wǎng)，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類引起的低血糖癥 。后者常常服糖后，血糖恢復較慢。
(5)胰外腫瘤所致低血糖：臨床低血糖發(fā)作典型，但測血清胰島素C肽、胰島素原水平均很低。發(fā)現(xiàn)該腫瘤分泌過多的IGF-Ⅱ(胰島素樣生長因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上 升，或IGF-Ⅱ?qū)GF-Ⅰ的比值增高可協(xié)助診斷。
(6)內(nèi)分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)功能低下(艾迪生 病)、甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌疾患，均可發(fā)生低血糖。但通過病史、臨床表現(xiàn)、各 種激素測定內(nèi)分泌功能檢查，可作出明確診斷。[1]
正常人靜脈血漿葡萄糖濃度，在禁食過夜后，＜3.3mmol/L(50mg/dl)則提示低血糖。 由于存在個體差異診斷低血糖的標準應是一個范圍而不是一個具體的數(shù)值，這一范圍應 為2.5～3.3mmol/L(45～60mg/dl)，而低于2.5mmol/L，并經(jīng)重復測定證實，可明確有低 血糖存在。
2.其他檢查 其他實驗室檢查并非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可選擇 進行。
(1)糖基化血紅蛋白(GHB)：其中HBAc是血紅蛋 白與葡萄糖結(jié)合的主要產(chǎn)物，可反映近兩個月來的平均血糖水平。HBAc正常值為4% ～6%。在長期接受胰島素強化治療的1型糖尿病患者，HBAc值與低血糖的發(fā)生率呈負相關 ＜6%，低血糖發(fā)生率明顯增加。因而以HBAc維持在6%～7%間較適合。研究表明在無察覺 低血糖患者放松對血糖的控制，使HBAc維持在8.0%左右并保持3個月，可使受損的低血糖激素對抗調(diào)節(jié)作用部分逆轉(zhuǎn)，并減少無察覺低血糖的發(fā)生率。
(2)肝腎功能測定：肝腎功能不全可顯著增加低血糖的發(fā)生機會對糖尿病患者須全面 了解肝腎功能，選擇合理治療，減少低血糖發(fā)生率對合并低血糖者亦有助于病因分析。
(3)血酮體、乳酸和滲透壓測定：有 助于與DKA、HHC和乳酸性酸中毒鑒別。
相關檢查： 乳酸氨生長激素胰島素葡萄糖血紅蛋白
(1)提高警惕及時發(fā)現(xiàn)，有效治療。有以下臨床表現(xiàn)者應懷疑低血糖存在：
①有較為明顯的低血糖癥狀。
②有驚厥或發(fā)作性神經(jīng)精神癥狀。
③有不明原因的昏迷。
④在相同的環(huán)境條件下，如禁食體力活動或餐后數(shù)小時，出現(xiàn)類似的綜合性癥狀。
⑤有發(fā)生低血糖的危險者，如胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，以及酗酒者等 。
當然，在確診低血糖之前。必須及時進行詳細檢查，用準確可靠的血糖測定方法確定 低血糖的存在。
(2)急癥處理：用于急性低血糖癥或低血糖昏迷者，以迅速解除緊急狀態(tài)。
①葡萄糖：最快速有效為急癥處理的首選制劑。輕者可口服葡萄糖水適量重者需靜脈 注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重復，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者 清醒后，常需繼續(xù)靜點10%葡萄糖液將其血糖維持在較高的水平，如200mg/dl并密切觀察 數(shù)小時或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。
②胰升糖素：常用劑量為0.5～1.0mg，可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。用藥后患者多于5 ～20min內(nèi)清醒否則可重復給藥胰升糖素作用快速，但維持時間較短，一般為1～1.5h， 以后必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復發(fā)。
③糖皮質(zhì)激素：如果患者的血糖已維持在200mg/dl的水平一段時間但仍神志不清。則 可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4個小時1次共12個小時，以利患者的恢復。
④甘露醇：經(jīng)上述處理反應仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者很可能伴有較重的腦 水腫，可使用20%的甘露醇治療。
(3)及時確定病因及誘因，對有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情反復極為重要。方法包 括飲食調(diào)理，避免可能引起低血糖癥的食物或藥物，治療原發(fā)的肝、腎、胃腸道及內(nèi)分 泌疾病，切除引起低血糖的腫瘤等。
(4)藥物治療并非本癥的常規(guī)治療方法，而多用于做去除病因之手術療法的輔助手段 ，如用手術前準備手術禁忌或療效不佳者等。
①噻嗪類：如二氧嗪，即氯茶甲噻嗪，是一種胰島B 細胞鉀離子通道激動劑能抑制B細胞內(nèi)鈣離子的升高和胰島素的釋放鶒，而且有在周 圍組織升高血糖的作用。常用劑量為150～600mg/L口服使用。大劑量可能引起鈉水潴留和多毛等副作用。其他如三氯甲噻 嗪、氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等也有人使用。
②鈣離子拮抗藥：如維拉帕米(異搏定)，60～80mg3次/d，有 抑制胰島素分泌作用。
③鏈佐星(鏈脲霉素)：可破壞胰島B細胞主要用于治療胰島素 癌，為胰島素癌轉(zhuǎn)移的首先藥物，每日劑量1.5～4.0g，總量不超過20g。
④生長抑素：也有人使用。
2.擇優(yōu)方案 對于低血糖昏迷的治療，關鍵在于預防及監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生應 采取積極措施予以糾正。
(1)對于反立性低血糖，患者意識尚清可予以主動進食者鼓勵患者進食以糾正低血糖 并監(jiān)測血糖。
(2)對于應用口服降糖藥，尤其服用格列本 脲(優(yōu)降糖)的患者一旦出現(xiàn)昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識轉(zhuǎn)清鶒，必要應 用激素，并以10%或5%葡萄糖持續(xù)靜點3～5天監(jiān)測血糖。
(3)對于應用胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖昏迷后，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識 轉(zhuǎn)清后，可不予以持續(xù)靜點葡萄糖，但應密切監(jiān)測血糖。
3.康復治療 在全面考慮飲食調(diào)整和應用胰島素之后，應該適當采用運動療法 。對于輕癥患者運動療法可以成為主要的治療和預防發(fā)作的方法。對于中等程度以上的糖尿病患者，必須待血糖基本控制之后再開始運動鍛煉運動鍛煉一定要遵循因人而異、 循序漸進、持之以恒的基本原則。同時要注意飲食控制、藥物治療和運動治療之間的相 互關系并進行及時調(diào)整。此外在運動療法過程中，要注意定期檢查血糖，隨時觀察機體 對運動的反應，及時掌握和調(diào)整運動量。
1型和2型糖尿病的運動療法在原則上有所不同：
2型糖尿?。嚎梢圆捎糜醒跤柧毣?a title="耐力性運動">耐力性運動。最常用的方式為步行慢跑、騎車、登山和游泳。運動方式和強度的選擇要因人而異。一般而言較年輕和病情較輕者可以采用上述所有的運動方式運動強度為中等強度。但對于老年患者和病情較重者，宜選擇較小強度和緩和的運動。慢跑容易引起骨關節(jié)的損傷在運動強度上屬于劇烈活動，因此不適 用于老年患者。對于60歲以上的患者，在進行劇烈運動之前，建議先進行運動試驗以明 確心血管功能狀態(tài)。對于所有有心血管合并癥的患者和有心血管疾病可疑者均要盡可能 進行運動試驗，幫助制定運動處方。運動量運動強度以及注意事項參見“心血管疾病康 復”，但是運動時間相對較長。運動前后應各有5～10min較小強度的準備運動和結(jié)束運 動，以減少骨關節(jié)損傷，防止發(fā)生心血管意外。日常生活活動也有助于病人的康復。
此外各種娛樂性運動，如各種球類運動均可以進行，但要注意活動量以中等度為宜。 氣功以放松功為主也可采用動功，可以改善葡萄糖耐量醫(yī)療體操如練功十八法、降壓舒 心操太極拳，甚至廣播操等均 可以作為有效的鍛煉方法。
各種活動時的運動強度嚴格控制，不可過大同時在運動時切忌短時間急劇運動，盡量 采用多次休息的方式，避免在短時間內(nèi)造成明顯的肌肉酸脹，以避免血乳酸堆積和突然血糖下降。
1型糖尿?。?型糖尿病進行運動鍛煉的目標主要是為了維持運動能力，改善生活質(zhì)量 。切不可隨便降低藥物治療的用量。正確處理藥物、飲食和運動三者關系是這一型患者治療的關鍵。病人應該經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果病人應特 別注意采取小強度、較長時間的運動運動時不應有明顯不適。
由于此類病人必須依賴胰島素注射因此除了要注意上述運動與飲食的關系外還要特別 注意注射胰島素與運動的關系在胰島素注射后達到血液高峰濃度時運動容易發(fā)生低血糖 反應因此要避免在胰島素作用高峰時運動。此外注射部位參加運動有可能加快胰島素的 吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運 動的部位。例如臀部注射者可改用上肢注射。如不可避免在胰島素作用高峰期運動，則 應該減少胰島素的用量，也可以適當進碳水化合物以補償。病人的運動鍛煉必須有嚴格的計劃，避免發(fā)生意外。
對于所有慢性病患者的康復治療，教育都是必不可少的基本環(huán)節(jié)。只有病人充分理解 自己的疾病、臨床治療和康復治療的原理方法及自我監(jiān)護的方法、日常生活中避免發(fā)作 的要領和治療中的注意事項才能取得良好的遠期治療效果。
預后：
低血糖昏迷超過6h，即會有不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種腦病后遺癥嚴重者可因治療無效而死亡。
預防：任何酮癥酸中毒先兆的疾病應該禁止運動。對于運動時血糖增高的病人也不宜運動。 重型糖尿病人空腹血糖在16.8mmol/L(300mg%)以上時，運動容易造成酮癥酸中毒，因此要避免運動。對于此類病人要特別注意防止低血糖。運動時 應該避開藥物高峰時間，必要時隨身攜帶糖類食品如出現(xiàn)低血糖癥狀時可以隨時服用。
1臨床資料
1.1 一般資料 21例中男14例、女7例，年齡45～82歲，平均66.2歲，≥60歲17例，＜60歲4例；胰島素依賴型2例，非胰島素依賴型19例；入院前發(fā)病14例，入院后發(fā)病7例；合并腎功能不全9例。
1.2 低血糖昏迷的診斷 21例病人均原有糖尿病，使用降血糖藥后出現(xiàn)昏迷，急測血糖均＜2.8mmol／L，葡萄糖治療后神志清醒。12例在昏迷前出現(xiàn)低血糖綜合征［1］，9例無低血糖綜合征表現(xiàn)而突然出現(xiàn)意識喪失、昏迷。
1.3 用降血糖藥物情況 21例中1)磺脲類所致10例，其中優(yōu)降糖8例(包括消渴丸2例)、達美康1例、糖適平1例；2)雙胍類降糖靈3例；3)優(yōu)降糖與降糖靈并用3例；4)普通胰島素2例；5)藥名不明的降糖藥3例。
1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 一經(jīng)確診立即靜注50%葡萄糖50～60ml，必要時重復注射1～2次，接著靜脈滴注10%萄萄糖500ml，清醒后能進食者鼓勵飲糖水或進食稀粥、粉面等食物。情況危急而病人又煩躁不合作者，先給予胰升血糖素1～5mg肌注，或1‰腎上腺素1mg皮下注射。本組經(jīng)上述處理后，16例于1h內(nèi)清醒，3例于2～8h清醒，2例死亡。死亡2例均并發(fā)尿毒癥，其中1例反復昏迷4天死亡，另1例昏迷1天死亡。
2討論
本組有43%(9/21)病人無低血糖癥的先兆而突然進入昏迷，這類病人因低血糖較少出現(xiàn)腎上腺素釋放，因而無交感神經(jīng)興奮癥狀，臨床上遇此類病人時除應考慮糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷外，還應高度警惕藥物所致低血糖昏迷，應立即測血糖等，及時診斷搶救，以免延誤病情，造成不良后果。
本組糖尿病并藥源性低血糖昏迷多數(shù)為磺脲類降糖藥所致，與文獻報道一致［2］，其次是雙胍類，胰島素最少。表明在使用降糖藥治療糖尿病時應充分了解藥物的作用機理、藥效時間，特別在使用磺脲類時應注意病人進食情況、個體差異等，由小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，摸索出維持量。
本組病人中腎功能不全占43%(9例)，老年人占81%(17例)，表明老年人特別是合并腎功能不全者，因腎小球濾過率下降，易導致藥物在體內(nèi)蓄積，延長了有效血藥濃度時間，而易誘發(fā)低血糖昏迷；另方面，老年人并腎功能不全者體質(zhì)弱、進食少，抗胰島素激素如胰升血糖素、腎上腺素分泌障礙，導致低血糖昏迷的發(fā)生，同時老年人的腦細胞對缺氧及低血糖的耐受性差，易造成腦組織的功能損害。臨床上治療老年糖尿病人，特別是合并腎功能不全病人，使用降糖藥時應適當減少劑量，治療過程中應經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，結(jié)合病人的飲食及整體狀況隨時調(diào)整降糖藥的劑量。
本組67%的糖尿病人低血糖昏迷發(fā)生在院外，表明糖尿病的發(fā)病率增高，門診治療病人增多，病人自己掌握調(diào)節(jié)使用降糖藥不當?shù)脑龆?，部分病人盲目自購降糖藥服?本組3例病人自服降糖藥而不知藥名即是如此)，致使發(fā)生低血糖昏迷。說明臨床醫(yī)生，特別是門診醫(yī)生應加強對糖尿病人使用降糖藥物的指導，以減少或避免低血糖癥及昏迷的發(fā)生。[2]
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