在日常門診，很多患者朋友會(huì)問這個(gè)問題：乙肝大三陽嚴(yán)重還是小三陽嚴(yán)重？如果讓其他患者回答，大多數(shù)人會(huì)說：大三陽嚴(yán)重，因?yàn)椤按蟆甭铩?/p>

嗯，“大”這個(gè)詞和“小”是對(duì)立的，從字面上的意思看，“出大事了”，“那是小問題”，這樣的表達(dá)讓人一眼明白孰輕孰重。

通常情況下，乙肝大三陽和小三陽相比，大三陽似乎在很多方面，比小三陽“嚴(yán)重”一些，但這“很多方面”里，并不主要指病情。

有些時(shí)候，乙肝小三陽患者可能比大三陽患者的病情嚴(yán)重得多。

大三陽與小三陽

乙肝大三陽和小三陽的區(qū)別

乙肝大三陽和小三陽的區(qū)別，在于乙肝病毒e抗原（HBeAg）是陽性的還是陰性：如果是陽性，提示屬于乙肝大三陽的范疇；如果是陰性的，則屬于乙肝小三陽的范疇。

我們臨床上看到的13、135、1345、12345陽性，其實(shí)都屬于“大三陽”的范疇。

• HBeAg陽性，是病毒在大量復(fù)制的標(biāo)志物。乙肝大三陽的HBeAg陽性，提示乙肝病毒復(fù)制活躍，因而患者的傳染性強(qiáng)。
• 而HBeAg陰性，也就是145、15、14陽性，都屬于小三陽的范疇，而大三陽相反，表示乙肝病毒的復(fù)制由于受到人體免疫系統(tǒng)的抑制，復(fù)制不活躍，因而傳染性弱。

大小三陽的說法，是俗稱。其時(shí)，這樣的叫法，會(huì)給人以壓力，國(guó)際上把這兩種情況稱為HBeAg陽性慢性乙肝病毒感染和HBeAg陰性慢性乙肝病毒感染，就非常合適。

但是，這個(gè)也不是絕對(duì)的。

1245陽性，屬于“小三陽”的范疇

乙肝病毒基因變異的小三陽

HBeAg與乙肝病毒DNA載量有良好的相關(guān)性，也就是說，如果HBeAg陽性，一般HBVDAN是高的。

HBeAg消失，出現(xiàn)乙肝病毒e抗體（HBeAb），叫血e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。HBeAb變成陽性后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)。

但有些患者，由于各種原因，乙肝病毒前C區(qū)基因變異，導(dǎo)致不能表達(dá)出HBeAg，這些患者血液中也能檢測(cè)出HBVDNA，有的還很高。

大約有20%~30%的乙肝小三陽，屬于上面的基因變異的情況，其中少部分甚至病毒復(fù)制水平（HBVDNA）和大三陽一樣。

因此，如果僅僅憑乙肝兩對(duì)半這個(gè)檢查報(bào)告單，就輕率地判斷哪個(gè)輕哪個(gè)重，是很不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模?strong>可能會(huì)讓大三陽緊張，使小三陽松懈，不利于正確認(rèn)識(shí)自己的疾病狀態(tài)。

區(qū)別大小三陽的目的，不是為了判斷病情嚴(yán)重不嚴(yán)重，而是判斷乙肝的傳染性。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染的時(shí)候，無論是大三陽還是小三陽，都需要進(jìn)一步的檢查，以了解病情的輕重。

HBV的結(jié)構(gòu)模式圖

完善檢查以正確評(píng)價(jià)病情

乙肝病毒感染者需要做的檢查，主要包括肝功能、血常規(guī)、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、B超、凝血功能、膽堿酯酶、膽固醇，等等。

龍大夫根據(jù)這些指標(biāo)跟疾病病情輕重的相關(guān)性，逐一分析：

• 膽紅素，判斷病情輕重緩急的重要指標(biāo)

總膽紅素是肝功能檢查項(xiàng)目里面最重要的檢查指標(biāo)之一，總膽紅素越高，提示肝功能損害可能越重。

急性黃疸型肝炎、慢性乙肝急性發(fā)作時(shí)，膽紅素常快速升高；活動(dòng)性肝硬化時(shí)，膽紅素也可升高，但消退緩慢；重型肝炎（肝衰竭）時(shí)，總膽紅素常超過10倍的正常值上限。

• 凝血檢查，與肝的合成功能有關(guān)

凝血功能檢查，跟總膽紅素的水平有一定的相關(guān)性，也就是說，總膽紅素越高，凝血功能可能越差。

凝血功能檢查的指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）：PT延長(zhǎng)、PTA下降、INR升高，與肝功能嚴(yán)重?fù)p害密切相關(guān)。

INR大于或等于1.5，提示肝衰竭可能。

參與凝血的凝血因子，很多是由肝細(xì)胞合成的，所以凝血功能差能評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能是不是好的。

• 白蛋白和膽堿酯酶，不只是營(yíng)養(yǎng)的問題

白蛋白和膽堿酯酶都是由肝臟合成的，如果這兩個(gè)指標(biāo)下降，提示肝臟的合成功能下降，臨床上肝功能越差的患者，白蛋白和膽堿酯酶越低。

• 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），越受人關(guān)注的，有時(shí)越不重要

ALT和AST這兩個(gè)指標(biāo)，是提示肝細(xì)胞炎癥、損傷的敏感指標(biāo)。

但是，有時(shí)候轉(zhuǎn)氨酶很高，其他的指標(biāo)都是正常的，并不代表病情就一定很嚴(yán)重，可以恢復(fù)得很快。

而有些情況下，總膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高反而不明顯，也可能提示病情是很重的，特別是在肝衰竭的時(shí)候，這種情況叫做“酶膽分離”！

如果在肝衰竭的時(shí)候，看到ALT下降到很低的水平，可千萬不要以為“降酶”是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，可能說明整個(gè)肝臟的肝細(xì)胞已經(jīng)壞死得差不多，沒有可損傷的肝細(xì)胞了。

另外，AST這個(gè)酶有心肌里面含量最高，肝臟次之，且AST主要在線粒體。所以，AST異常升高，甚至高于ALT，可能提示病情在加重。

最重要的肝酶

• 血氨升高，往往肝病嚴(yán)重

肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，肝臟清除氨的能力下降，可導(dǎo)致血氨升高。當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀，情緒、行為不對(duì)時(shí)，要查一下血氨，當(dāng)心肝性腦病的發(fā)生。

• 其他一些提示肝臟病變的指標(biāo)

甲胎蛋白是用來觀察肝癌或者肝硬化的，持續(xù)升高要監(jiān)測(cè)是不是有肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

B超是觀察肝臟外部形態(tài)的，能看到腫塊以及肝臟的邊緣是否有不平整等肝硬化的表現(xiàn)。

總膽固醇和肝功能的關(guān)系，經(jīng)常會(huì)被人忽略，膽固醇主要由肝臟合成，肝功能嚴(yán)重?fù)p害的情況下，甚至一些原來膽固醇高的人也會(huì)出現(xiàn)膽固醇下降，這點(diǎn)要特別引起注意。

血糖，嚴(yán)重肝病者，超過40%的患者有血糖低的表現(xiàn)。

補(bǔ)體，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，補(bǔ)體合成減少。

球蛋白，慢性肝炎中度以上、肝硬化、重癥肝炎時(shí)，球蛋白升高，白蛋白和球蛋白的比例會(huì)下降或倒置。

總之，發(fā)現(xiàn)感染乙肝病毒（HBV）之后，要根據(jù)具體的情況，完善上面的檢查，判斷目前的病情是輕還是重的。

籠統(tǒng)的認(rèn)為乙肝大三陽比乙肝小三陽重，不利于評(píng)估目前的病情，特別是不能決定是否需要治療。

還需要指出的是，乙肝病毒DNA也不是判斷病情輕重的依據(jù)。

HBVDNA高的乙肝大三陽，甚至達(dá)8次方，上10億的，很多人是免疫耐受期的患者，肝功能可以完全是正常的。這種情況，比那些HBVDNA只有4次方，也就是10000左右的乙肝小三陽，但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高的，要輕得多。

后面的那種乙肝小三陽，需要抗病毒治療；而前面的病毒高的乙肝大三陽，可以暫時(shí)不治療。

如果檢查發(fā)現(xiàn)：大三陽乙肝病毒DNA高于2萬，小三陽乙肝病毒DNA高于2000；同時(shí)伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限，持續(xù)三個(gè)月以上者，是需要抗病毒治療的。

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