《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)水氣病的論述對治療肝硬化腹水的指導(dǎo)意義
濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科姜學(xué)連
摘 要：《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)水氣病的治法包括開鬼門，潔凈府；去菀陳莝，消散水的蓄積，去除瘀血等。后世將 “開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”稱為《內(nèi)經(jīng)》治水三法。這些理論不僅對水腫病的治療具有指導(dǎo)作用，對于肝硬化腹水也具有重要的指導(dǎo)意義。
《素問·湯液醪醴論》曰:"平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。"這是《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有關(guān)治療水氣病的論述。水氣病總的治療原則是調(diào)和陰陽，恢復(fù)陰陽平衡。具體的治法包括開鬼門，潔凈府；去菀陳莝，消散水的蓄積，去除瘀血；針刺通絡(luò)行水；注意保暖，顧護(hù)陽氣；適當(dāng)體育鍛煉，促進(jìn)氣血運行等。
1 “水氣病治法”治療臌脹發(fā)揮
1.1 “鬼門"指汗孔，“開鬼門”后世醫(yī)家多解釋為發(fā)汗法，肺主皮毛，發(fā)汗開泄腠理之劑，多可宣暢肺氣，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅將功能。肺為相輔之官，主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降，通調(diào)水道，為水之上源，肺的功能正常，水液才能下輸膀胱?！伴_鬼門” 不僅可以通過發(fā)汗消除多余的水液，還可以通過改善肺的宣發(fā)肅降功能，促進(jìn)水液的排泄?！皟舾?指膀胱，王冰注：“潔凈腑，謂瀉膀胱水去也?！?“潔凈府”不僅指利水法，也應(yīng)含有攻逐水飲之意，通過利小便，逐水邪，把積聚于關(guān)節(jié)、肢體以及臟腑中的水飲排出體外。至于“去菀陳莝”， 王冰、張介賓等多注釋為去其水氣之陳積、祛除積聚水液。 “菀”有郁結(jié)、積滯之意；“陳”即日久、陳積；“莝”原意為鍘除雜草，故去菀陳莝可引申為去除日久積滯于體內(nèi)的糟粕物質(zhì)，應(yīng)包含行氣導(dǎo)滯、活血化瘀、攻逐瀉下等法。這種方法適用于水飲于體內(nèi)停留日久、病程較長或是水飲停留部位較深的情況。后世將 “開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”稱為《內(nèi)經(jīng)》治水三法。治療水腫，需要發(fā)汗，利小便，以及活血祛瘀。這些理論不僅對水腫病的治療具有指導(dǎo)作用，對于肝硬化腹水也具有重要的指導(dǎo)意義。
1.2 肝硬化腹水，屬于中醫(yī)“鼓脹”范圍，鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，《靈樞·水脹》中說：“鼓脹何如?岐伯日：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起?！薄案菇钇稹保瑢崬槊}絡(luò)瘀阻。此說明了鼓脹之水由瘀聚而生，或水聚迫血不行而血脈瘀阻，二者互為因果，而形成腹大如鼓之腹水征。鼓脹基本病理變化總屬肝、脾，腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。因肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾主運化，脾病則運化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關(guān)開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。水液的代謝與肺也有關(guān)，肺不通調(diào)水道，可加重水濕停留。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕，水液停蓄不去，腹部日益脹大成臌。氣，血、水三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯雜同病。
1.3 鼓脹的治療，當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以疏肝健脾、宣暢肺氣；本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時配合行氣活血利水宣肺。近代不少中醫(yī)名家在繼承《內(nèi)經(jīng)》治水理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了不同程度的發(fā)揮，并取得了良好的療效。北京中日友好醫(yī)院印會河教授認(rèn)為鼓脹屬于肝性腹脹，是由于肝血瘀滯而引起的氣機(jī)不暢，不同于脾、胃、腸功能失調(diào)所引起的腹脹，冶療必須在化瘀、軟堅的基礎(chǔ)上．使用開利肺氣的藥物，如紫菀、桔梗、紫蘇葉、枇杷葉等，以開利三焦氣道(三焦為水、氣的通路，上出于肺、下達(dá)膀胱，故開肺氣即可通調(diào)三焦)，便氣行、瘀散，而腹脹即愈。創(chuàng)立化瘀通氣方(柴胡lO克，赤芍3O克，丹參30克，當(dāng)歸l5克，生牡蠣30克，廣郁金lO克，川楝子l2克，桃仁l2克，紅花lO克，桔梗l0克，紫菀l0克，土鱉蟲l2克。)治療氣鼓，化瘀通氣排水方(上方加椒目lO克，葶藶子lO克)治療水鼓，取得良好療效。北京中醫(yī)藥大學(xué)溫病大家趙紹琴教授，在肝硬化腹水的病因病機(jī)和治療方面，有獨到的認(rèn)識，臨證多以疏調(diào)氣機(jī)，宣郁化濕，涼血活血，緩緩圖之，每于方中加入杏仁、枇杷葉、紫蘇葉、旋復(fù)花等以開宣肺氣，恢復(fù)其通調(diào)水道之功，常常取得滿意的療效，反對一味地追求利水消腫。
2 病案舉例
王某，男，48歲，初診：2005年10月16日。
患慢性肝炎8年，曾服用多種、大量中西藥治療，效果不理。兩個月前在淄博某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)AFP明顯升高，自以為患了肝癌，精神負(fù)擔(dān)較重，近一個月癥狀明顯加重。刻下目黃身黃，食少乏力，精神憂郁，眠差，消瘦，右脅脹滿，腹部脹大，尿量少，色黃赤，大便尚調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦。AFP 463.8ng/ml，GGT 349.5U/L，ALT261.7U/L，AST 194.3U /L，TBIL 286.3μmol/L，DBIL170.2μmol/L，TBA 130.1μmol/L，ALB27.7g/L，GLB36.8 g/L；CT報告“結(jié)節(jié)性肝硬化伴腹水，肝內(nèi)血管瘤，脾大” 彩超顯示“肝臟體積縮小，回聲不均，肝右葉后方有一約12mm×16mm的中強(qiáng)回聲，脾厚5.3cm，膽囊壁增厚、毛糙，腹腔內(nèi)有大量游離液體?！?/p>
證屬血瘀癥積氣滯，三焦氣化失司。
治以舒肝開肺，通利三焦，活血消脹。方用化瘀通氣排水湯加減：
柴胡10g、 赤芍30g、當(dāng)歸15g、丹參30g、生牡蠣30（先下）g、郁金10 g、桃仁10g、土元10g、川楝子12g、紫菀10g、桔梗10g、椒目10g、葶藶子10g、黃芪30g、白術(shù)15g、雞內(nèi)金20g 12劑。
藥后腹脹減輕，尿量增加，飲食精神好轉(zhuǎn)。繼續(xù)以上方加減治療3個月，各種癥狀消失，肝功基本恢復(fù)正常。
【按語】
該患者有慢性肝炎多年，病情反復(fù)發(fā)作，久治不愈，再兼發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有血管瘤，AFP升高，自以為是肝癌，思想壓力大，病情短時間內(nèi)加重，出現(xiàn)黃疸、腹水。經(jīng)用多種中西藥物治療，效果不明顯，經(jīng)反復(fù)考慮，采用印會和抓主證的方劑化瘀通氣湯加減，獲得良好效果。方中柴胡、當(dāng)歸舒肝養(yǎng)肝；赤芍、丹參、郁金活血化瘀；川楝子泄肝止痛，取氣為血帥，氣行則血行之意；桃仁破血行瘀，以泄血結(jié)；土元、生牡蠣能磨化久瘀，軟堅消積；紫菀、桔梗宣肺通便，通利三焦，暢氣消滯，從而消除腹脹；加用椒目、葶藶子以開利三焦而又能下水；加黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾；加雞內(nèi)金以消食和胃軟堅。
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