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慢性腎臟病是指由于各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月）包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因腎小球濾過率下降（GFR<60ml/min/1.73m2）超過3個月即為慢性腎臟病。

慢性腎臟病早期，患者不易察覺蛋白尿，但隨著蛋白的丟失，逐漸形成低蛋白血癥，常出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，或雙下肢高度水腫，甚者全身水腫，引起心悸、心慌、呼吸困難等癥，嚴重影響生活質量。西醫(yī)在水腫治療上多用利尿劑，但易引起高血糖、水液電解質紊亂等并發(fā)癥。而中醫(yī)治療慢性腎臟病水腫，具有療效快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，可改善患者臨床癥狀。通過多年臨床經(jīng)驗的總結，我們將慢性腎臟病水腫分為陽水與陰水，并在此基礎上進一步辨證分型，臨床療效頗佳。

水腫病機成因復雜，多由于外感風邪、水濕瘡毒內(nèi)結、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦不足等引起肺失宣降，脾不運濕，腎失氣化，三焦水液代謝失調而致水腫。病因不同，則起病緩急不同，癥狀不一，故可將水腫分為風水上泛證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證、濕熱彌漫三焦證、脾腎陽虛證以及瘀水互結證。

《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，將水飲分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型，如（風水脈證）“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大有熱，名曰風水”；又根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水，在治療上提出了發(fā)汗、利尿兩大原則，即“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。筆者以經(jīng)典為理論基礎，以經(jīng)方為依托，結合臨床實際，對水腫有如下證治。

癥見起病較急，頭面、眼瞼浮腫、尿少，嚴重者可以出現(xiàn)四肢或全身浮腫，多見于慢性腎臟病早期，或伴咽痛、發(fā)熱、畏風，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風清熱、瀉肺行水，方用麻黃連翹赤小豆湯合越婢加術湯加減。麻黃可發(fā)泄肺邪，宣肺利小便，有利水圣藥之稱。

癥見全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，病程較長?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬健爸T濕腫滿，皆屬于脾”，五皮飲以皮行皮，全身水腫，病在皮毛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“開鬼門，潔凈府”，半身以上宜汗，半身以下宜利小便，此水濕浸漬證，以脾虛無以制水為病。治以運脾化濕，通陽利水，方用五皮飲合胃苓湯加減。

濕熱壅盛癥見遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)，此證進一步加重即為濕熱彌漫三焦證，胸憋喘息氣急，不得平臥，腹脹，腹部膨隆。治以分利濕熱，通利二便，方用己椒藶黃丸。濕熱彌漫三焦證在此基礎上合葶藶大棗瀉肺湯以破水瀉肺?？赏ㄟ^清熱利濕、化濕行氣以改善腎的氣化功能，氣化則濕亦化。

癥見身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹滿，納少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不華，腹脹、胸滿或難以平臥，舌淡體胖，苔白，有齒痕，脈沉細遲無力。治以溫補脾腎，化氣行水，方用真武湯或金匱腎氣丸加減。張介賓云：“天一者，天之一也，一即陽也，無一則止于六耳。故水之生物者皆賴此一也；水之化氣者，亦賴此一也。”通過溫腎陽，助腎之氣化。

此證病程日久，纏綿難愈，瘀水互結，面色紫暗或晦暗，皮膚不澤或肌膚甲錯，或有紫紋，常伴有腰痛或脅下癥瘕積聚，唇色紫暗，舌有瘀點或瘀斑，苔少，脈弦澀等。治以活血利水，通絡散結。方用大黃?蟲丸加減。

攻逐水飲法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“實者瀉之”“去菀陳莝”，臨床適用于較嚴重的水腫。此時患者疾病日久，機體既有脾腎虧虛，又兼夾氣滯、水濕、血瘀等各種病理產(chǎn)物，《素問·陰陽應象大論篇》言：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”，可用通利二便之法驅除。對于痰飲、水濕、宿食、燥結、瘀血等有形實邪結聚停蓄于里，病位偏下者，宜因勢利導，給邪以去路，攻逐通利，引邪自前后二陰外出，此即攻下、利小便法，大承氣湯、抵當湯、十棗湯為代表方。攻邪同時要考慮患者兼有本虛，可配合補益之法，邪正兼顧。

治療重癥水腫的經(jīng)方有十棗湯、己椒藶黃丸。其中十棗湯：甘遂2克、大戟2克、芫花2克、大棗10枚；己椒藶黃丸：漢防己20克、川椒目10克、葶藶子30克、大黃10克。十棗湯中逐水藥的量不大，但是棗的用量很大，事實上筆者在臨床中一般用10~15枚，為的是逐水不傷正，顧護患者的正氣。而且在應用這類方劑的過程中，一定要根據(jù)病情的變化隨時調整用量。頭面水腫加浮萍、桑白皮、茯苓、冬瓜皮等；下肢水腫加車前子、漢防己、澤瀉、豬苓等；胸腹水加大腹皮等；活血利水加白茅根、澤蘭、劉寄奴、水蛭、土鱉蟲、地龍、大黃、郁李仁、馬鞭草、生蒲黃等。臨床上靈活變化，隨證治之。臨證時，在把握好補益脾腎、攝納精微的基礎上，抓住患者體質尚可的有利時機，當機立斷，果斷應用此法。

張某，男，64歲，初診日期：2015年4月6日。

既往史：糖尿病史18年，冠心病史6年，高血壓病史3年，主訴：雙下肢水腫半月余。刻下癥見：雙下肢指凹性浮腫，足踝部尤甚，尿量可，大便通暢，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦，血壓：140/80mmHg。

西醫(yī)診斷：糖尿病腎??；中醫(yī)診斷：水腫病，證屬脾腎陽虛，瘀滯腎絡。方以防己黃芪湯、己椒藶黃丸加減。

處方：生黃芪20克，炒白術20克，防風15克，防己25克，地龍20克，土鱉蟲12克，桂枝4克，王不留30克，懷牛膝18克，玄參20克，冬瓜皮60克，川椒目18克，酒軍4克，鹿含草18克，生薏米18克，附子10克，敗醬草18克，澤蘭30克。上方7劑，水煎300毫升分早晚服用。

二診（2015年4月14日）：雙下肢浮腫較甚，納可，大便通暢，時有惡心，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦，血壓：140/80mmHg。前方加赤小豆40克、白芍15克、生石膏30克、知母15克、竹茹15克、炙杷葉20克、葶藶子30克。7劑，水煎300毫升分早晚服用。

三診（2015年4月21日）：雙下肢及足踝浮腫明顯緩解，納可，大便通暢，夜間睡眠好，近日腰痛較甚，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦，血壓：150/80mmHg。前方加木瓜18克，桑枝30克，細辛8克，金毛狗脊12克。7劑，水煎300毫升分早晚服用。

按：患者病程遷延日久，脾腎衰敗，熱灼津虧，瘀滯腎絡，水液潴留，泛濫肌膚，發(fā)為水腫，治宜健脾補腎，活血化瘀行水，予防己黃芪湯、己椒藶黃丸加減，方中還使用了大量活血利水藥以及地龍、土鱉蟲等蟲類藥，增強了活血利水之功。

在慢性腎臟病早期，控制水腫對于后續(xù)長期治療蛋白尿具有重要意義，腎、三焦的氣化功能障礙為發(fā)病之根本，風邪、濕熱、瘀血為標，我們在臨床治療此病重視腎臟氣化，擅用經(jīng)方，分期論治，在病情危重時用逐水法去菀陳莝，效如桴鼓。