神外前沿訊，5月4日，2018中國腦卒中大會暨第八屆全國心腦血管病論壇的分論壇《頸動脈狹窄外科干預論壇》在北京國家會議中心舉行，國內多位神經外科、血管外科、超聲科等知名專家圍繞著頸動脈狹窄治療，進行了精彩的發(fā)言和討論（詳見[發(fā)言摘要]CEA手術推廣尚需努力-2018中國腦卒中大會之頸動脈狹窄外科干預論壇）
北京大學第三醫(yī)院神經外科王濤教授在此次論壇中做了題為《頸動脈支架內再狹窄的手術治療》的學術報告。介紹了頸動脈支架內再狹窄的手術治療治療策略，王濤教授從臨床工作中感受到近年來頸動脈支架置入術（CAS）手術后的再狹窄病人檢出率越來越多，如何處理好這個問題，是腦血管外科面臨的重要課題。
王濤教授認為，對于頸動脈嚴重鈣化、或泥沙樣易損斑塊、動脈嚴重迂曲、極重度狹窄以及高齡等患者來說，頸動脈內膜切除術（CEA）手術更有優(yōu)勢。CEA手術中，從自己做的160例補片手術來看，補片手術的再狹窄率會明顯降低。
發(fā)言要點如下（已獲發(fā)言者審核修改）
一、CEA和CAS的現(xiàn)狀
頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）是頸動脈重度狹窄最重要的兩個治療手段。
CEA問世約60年，是公認的治療重度頸動脈狹窄的金標準。盡管后來CAS的發(fā)展非常迅猛，但沒有撼動CEA的地位。支架的適應癥其實和手術在很大程度上是重合的，尤其是對于手術難以抵達部位的狹窄、非粥樣硬化性狹窄、復發(fā)性狹窄以及不能耐受全麻手術的患者更有優(yōu)勢，但是對于嚴重鈣化的、血栓形成或者偏心性斑塊的以及動脈過于迂曲、狹窄過于嚴重的，手術治療更占優(yōu)勢。
從這些年國際上大量支架和手術對比的臨床試驗來看，有的提示CEA占優(yōu)勢，有的提示二者療效接近或等同?？傮w來看，CAS的圍術期卒中率略高于CEA；而CEA圍術期心梗的發(fā)生率、神經損傷的幾率要高于CAS。另外，對于高齡患者，最新完成的臨床試驗CREST認為CEA的優(yōu)勢更明顯。幾年前衛(wèi)計委發(fā)布的文件也建議對于重度頸動脈狹窄優(yōu)先考慮CEA手術。
CEA主要有兩種術式，標準式（sCEA）和外翻式（eCEA），同時也可以進行轉流或者補片CEA。盡管補片CEA的再狹窄率明顯降低，但延長了手術時間，不適合初學者。
術中監(jiān)測是常用的提高手術安全性的辦法，除了常規(guī)的經顱多普勒(TCD)與腦電圖(EEG)之外，近年用的較多還有經顱近紅外光譜腦氧飽和度監(jiān)測（NIRS）和體感誘發(fā)電位（SSEP），有時兩種結合起來用。我們最近在腦氧監(jiān)測下做了不少對側閉塞的頸動脈重度狹窄，術中監(jiān)測下沒有用轉流，術后沒有缺血癥狀。
二、通過病例探討CEA手術的優(yōu)勢
上圖：病例一
病例一：73歲男性，在外院放了兩個支架，短時間內發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄癥狀，狹窄在頸內遠端，且上端到頸2，下端到頸7，術中全程顯露頸動脈以后，顯露范圍要超過支架的近端和遠端近1公分才能把支架安全取出，術后超聲和CTA證實了手術效果良好，病人沒有神經功能缺損癥狀。
上圖：病例二
病例二：81歲本院患者，首先做了支架，三個月之內復查發(fā)現(xiàn)了再狹窄，于是進行了手術，術中我們發(fā)現(xiàn)支架網眼長到了血管腔里，術后患者沒有神經功能缺損。
上圖：病例三
病例三：外院頸動脈支架后復查發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄，造影發(fā)現(xiàn)支架中段的塌陷。
上圖：病例四
病例四，頸總動脈支架內再狹窄（較少見），術后造影發(fā)現(xiàn)中段有扭曲和狹窄，中間有大的鈣化斑塊。
上圖：病例五
病例五，反復黑曚3個月，有放療史，發(fā)現(xiàn)右側頸動脈重度狹窄，狹窄部位在支架下端，超聲發(fā)現(xiàn)流速明顯加快。術中打開發(fā)現(xiàn)局部粘連非常嚴重，多發(fā)鈣化導致支架再狹窄。
上圖：病例六
病例六，術前檢查發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定斑塊，鈣化不明顯，手術切開頸動脈后發(fā)現(xiàn)整個斑塊呈泥沙樣，斑塊甚至能用吸引器吸走！這類易損斑塊建議更可取CEA手術，CEA術中狹窄動脈兩端的臨時夾閉，手術斑塊脫落的風險大大低于血管內介入治療。
綜上病例，不適合做支架的情況：伴有嚴重鈣化的狹窄；嚴重迂曲、硬化的、嚴重偏心性斑塊；不穩(wěn)定泥沙樣斑塊，伴潰瘍、出血的易損斑塊；長段頸總動脈閉塞的。
三、頸動脈狹窄伴嚴重鈣化不適合支架置入的原因
1.嚴重鈣化狹窄是CAS的危險因素。由于頸動脈支架對頸動脈竇的壓迫，在CAS后可能導致血壓降低、心率下降，進而造成術后腦灌注不足引發(fā)缺血灶的發(fā)生；
2.鈣化斑塊與CAS后的支架斷裂、扭曲密切相關，且Ⅲ級以上鈣化斑塊引起支架斷裂的概率是其他斑塊的4.5倍；
3.嚴重鈣化的頸動脈斑塊導致頸動脈支架的展開效果不佳，導致支架內再狹窄的發(fā)生率較高；
4.嚴重鈣化的頸動脈狹窄，影響自膨式支架的擴張，導致支架內再狹窄；
5.頸動脈血管斑塊病變鈣化可引起支架與血管壁貼附不完全，斑塊對支架的局部壓力過大，導致支架彎曲變形甚至斷裂，引起支架內再狹窄或支架內血栓形成；
CEA手術取支架技術并不是很難，重要的是取支架的時候注意內膜的保護，特別是避免傷及動脈肌層，造成術后的再狹窄甚至閉塞，引起新的并發(fā)癥。
對于支架內再狹窄，除了介入的辦法（球囊擴張，再放支架）之外，通過CEA手術取出支架和斑塊是有效的補救措施，術中根據情況可酌情加補片或不加。
CEA和CAS適應癥很大程度上是重合的，術前進行理性選擇是預防術后并發(fā)癥的關鍵所在。國內支架內再狹窄和CEA術后再狹窄的比較鮮見有報道，但是從國外的文獻報道來看CAS支架內再狹窄率高于CEA術后再狹窄。
以上內容在我主譯的《頸動脈內膜切除術：原理和技術》（人民軍醫(yī)出版社）、我參與編寫的《神經外科手術精要和并發(fā)癥處理》第二版（北京大學醫(yī)學出版社，頸動脈狹窄一章）、《腦卒中外科治療》（人民衛(wèi)生出版社出版，頸動脈狹窄一章）中有部分描述。
北醫(yī)三院神經外科幾乎每個手術日都有CEA手術，mCEA短期進修、參觀學習需提排隊預約，歡迎大家積極參與。
發(fā)言者簡介
王濤教授，醫(yī)學博士，神經外科主任醫(yī)師，研究生導師，北醫(yī)三院腦血管病中心副主任。2004年公派日本學習；2008年澳大利亞悉尼大學Westmead醫(yī)院神外高級訪問學者。擔任學術職務有中國卒中學會腦血管病高危人群管理分會副主任委員，國家衛(wèi)計委腦防委腦卒中專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)分會副主任委員，中國心胸血管麻醉學會腦與血管分會副主任委員，中國老年醫(yī)學學會腦血管病分會常委兼總干事，國家衛(wèi)計委腦卒中防治專家委員會常委，中國卒中學會腦血管外科分會委員等，《中國卒中雜志》、《中華神經外科雜志》等十個期刊編委或審稿專家。擅長腦血管病外科治療，致力于缺血性腦血管病的臨床與基礎研究，在頸動脈狹窄的手術治療方面居國內前列，并在國內積極普及推廣CEA。個人主刀CEA早已逾千例，每年主刀數(shù)百例頸動脈手術，包括大量復雜、高危頸動脈手術。
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