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趙英杰老師：從解剖學(xué)視角淺談意識

弋頭兒 >《文件夾1》

2021.05.04

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一

概覽意識的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

生物的神經(jīng)系統(tǒng)，從初級到高級，進(jìn)化模式: 網(wǎng)狀神經(jīng)系統(tǒng)、鏈狀神經(jīng)系統(tǒng)、管狀神經(jīng)系統(tǒng)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可隸屬為初級古老的神經(jīng)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。但，越是那些初級古老的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，越是擔(dān)負(fù)著最為重要的基本功能，如呼吸循環(huán)調(diào)節(jié)、意識覺醒狀態(tài)的維持等。

對于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，大家都很熟悉，并經(jīng)常談及。但對于脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，大家知之甚少，也沒有展開縱深研究。

未來，從解剖學(xué)視角，研究脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是一個(gè)值得探索的方向。

2

基底節(jié)

對于基底節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，大家常談及肌張力、肌力等內(nèi)容。重視研究屏狀核及其投射，這對于從解剖學(xué)上理解意識具有一定意義。

未來，從既往關(guān)注的內(nèi)囊、外囊，走向關(guān)注最外囊，走向關(guān)注屏狀核及其投射。屏狀核研究，是未來意識領(lǐng)域（解剖學(xué)方面）的研究方向之一。

3

丘腦

深入研究丘腦底核、丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以及這兩者之間的關(guān)系，有助于理解意識的解剖學(xué)基礎(chǔ)。是否可將丘腦底核，視為丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一部分？即，擴(kuò)大傳統(tǒng)認(rèn)識中“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”的外延，走向“泛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”研究。

丘腦，是重要的中繼站。丘腦向大腦投射的纖維，前、中、后纖維群組，投射至大腦各葉，額顳頂枕（島）。比喻，理解“四通八達(dá)、九省通衢”。從側(cè)位，看投射纖維所達(dá)范圍，看其幾何形態(tài)，理解大于180度。投射之廣。

4

大腦

大腦皮層，研究甚多。從皮層定位，Brodman；從細(xì)胞構(gòu)筑，六層，等等。未來，從既往關(guān)注cerebral cortex，到加強(qiáng)關(guān)注white matter tracts。加深對白質(zhì)的理解，并結(jié)合皮質(zhì)等，闡述意識的解剖學(xué)視角。

強(qiáng)調(diào)：深刻理解上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，運(yùn)用解剖學(xué)腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說，闡釋意識的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

二

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

1

腦干安全區(qū)，“安全區(qū)”是一個(gè)相對的概念。

大家對Rhoton有關(guān)腦干安全區(qū)的研究，已經(jīng)很熟悉了。腦干手術(shù)，避開主要的腦神經(jīng)核，避開主要的上下行纖維束（如皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系等），從腦干“安全區(qū)”進(jìn)入腦干。其實(shí)，安全區(qū)，存有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是有其功能的。

2

縱行與橫貫

利用腦干安全區(qū)，多是從一側(cè)縱行切開進(jìn)入。單側(cè)縱行切開，以及那些局限于一側(cè)的病變，雖有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，但對側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)尚好，因此常無意識障礙，或者意識障礙相對較輕。

橫貫性病變或損傷，如腦橋大量出血，雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，患者常起病即有昏迷。

脊髓及腦干手術(shù)，順纖維走行，縱行切開進(jìn)入，屬于外科通識。

3

病理、病程

腦橋彌漫性膠質(zhì)瘤，橫貫?zāi)X橋，為什么就診時(shí)沒有意識障礙？主訴多為顱神經(jīng)障礙、步態(tài)障礙等。這與病理及病程進(jìn)展有關(guān)。腫瘤，緩慢生長，慢性病程。腦橋大量出血，急性起病，橫貫損害雙側(cè)，起病即昏迷。全面分析，綜合考慮，個(gè)體化。

三

丘腦

1

從深入理解上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，進(jìn)而知道從丘腦的哪一部分入手去闡釋意識。

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的基本特點(diǎn): 發(fā)生進(jìn)化上屬于古老的神經(jīng)部分；非特異性核團(tuán)；彌散性投射，無嚴(yán)格皮質(zhì)定位。

因此，從古丘腦，從隸屬古丘腦的板內(nèi)核著眼，查找資料，匯總分析。學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)。

既往在本碩階段，談及丘腦解剖時(shí)，常常重視特異性中繼核團(tuán)的學(xué)習(xí)，如腹后內(nèi)側(cè)核、腹后外側(cè)核等。相應(yīng)地，對非特異性核團(tuán)，重視不夠，理解不深。從應(yīng)試層面，多考特異性核團(tuán)；從臨床工作層面，需要加強(qiáng)對非特異性核團(tuán)的理解。

2

部位

從丘腦出血部位，看意識障礙的程度。丘腦大量出血，自然意識障礙重。此處，不談出血量因素。假設(shè)出血量恒定，出血部位在丘腦的不同位置，如丘腦背側(cè)出血、丘腦腹后外側(cè)出血、丘腦腹內(nèi)側(cè)出血、丘腦前部出血等，那么，哪個(gè)部位的出血對意識的影響最重？

從解剖學(xué)看丘腦前部：a. 鄰近室間孔，出血易破入側(cè)腦室、第三腦室，影響下丘腦功能，出現(xiàn)腦室鑄型、腦積水。b. 鄰近內(nèi)囊、內(nèi)囊膝部，上下行纖維叢集之處。丘腦前部出血，以及前部再出血的可能，從解剖學(xué)看神經(jīng)功能，這值得臨床醫(yī)生警惕。

當(dāng)然，丘腦不同部位出血比較，其意識情況，與是否合并腦室出血，是否破入基底節(jié)等有關(guān)。

3

單側(cè)與雙側(cè)

雙側(cè)丘腦病變，未必有意識障礙。如，肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?。意識障礙的有無、輕重，與病理性質(zhì)有關(guān)。不能僅憑單雙側(cè)判定。單側(cè)丘腦梗死，與直竇血栓造成的雙側(cè)丘腦梗死（合并出血），自然是雙側(cè)梗死者，意識障礙更重。單雙側(cè)之辯，盡量不要絕對化。綜合分析。

四

端腦

1

針對大腦皮層（cerebral cortex），需建立一些常識性及共識性認(rèn)識。

a. 左右側(cè)大腦半球，功能非對稱性。

在形態(tài)結(jié)構(gòu)上，左右側(cè)半球，可近乎認(rèn)為存在鏡像對稱。但，在功能上，左右側(cè)大腦半球的鏡像位置，功能常有差異，甚至存在很大差異。

b. 利手與優(yōu)勢半球判定。

右利手，其語言中樞多在左側(cè)半球。左利手，其語言中樞，未必多在右側(cè)半球。很多例子，依然在左側(cè)半球，只不過是皮層定位泛化。通過利手，利用交叉支配，不能很好的判定優(yōu)勢半球的側(cè)別。

c. 腦重、皮層面積、腦回皺褶深淺多寡等，與智力。

在相同年齡段，兩個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的人，其智力差異，不能通過腦重、皮層面積、腦回皺褶等進(jìn)行解釋。退一步說，至多解釋為可能相關(guān)，但不能解釋為因果。

2

端腦，亦參與意識覺醒，更參與意識的內(nèi)容。

在腦干、丘腦，多論及意識的覺醒（wakefulness）。在端腦，在大腦皮層，參與意識覺醒維持的同時(shí)，又在很大程度上決定著意識的內(nèi)容。（awareness）。念及皮層定位。如視覺皮層中樞、聽覺皮層中樞等，便是探討意識內(nèi)容之解剖學(xué)基礎(chǔ)的很好例證。

缺氧致腦皮層廣泛損害、彌漫性腦腫脹、廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血等，患者昏迷。沒有意識的覺醒，便無從談起意識的內(nèi)容。

未來，依然需要重視大腦皮層對意識覺醒維持的探討。這點(diǎn)對臨床實(shí)踐的意義：保持呼吸道通暢，及時(shí)適時(shí)氣管切開，加強(qiáng)小氣道管理，監(jiān)測血?dú)猓约熬S持足夠的腦灌注壓，這些處理，對于所有參與意識的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，都是有益保護(hù)。

3

重視腦白質(zhì)（纖維束）研究

皮質(zhì)白質(zhì)，不分家。額顳頂枕島，亦是一家。連合纖維（如胼胝體）的保護(hù)，多數(shù)同道已很熟悉。例如，實(shí)踐中，減少使用胼胝體穹窿間入路，可多考慮使用皮層造瘺經(jīng)額角脈絡(luò)膜裂入路進(jìn)入第三腦室后部。未來，針對聯(lián)絡(luò)纖維及投射纖維的保護(hù)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

4

大腦皮層，發(fā)育頭化原則。

額葉，高度發(fā)達(dá)，涉及高級神經(jīng)功能。額極切除內(nèi)減壓、切除直回方便顯露前交通動(dòng)脈、額中回皮層造瘺等，這些臨床行為，要慎之又慎。也即，加強(qiáng)對額葉的保護(hù)意識。

綜上所述，概覽篇、腦干篇、丘腦篇、端腦篇，先后談及意識的解剖學(xué)基礎(chǔ)。從哲學(xué)上來看，筆者這樣設(shè)置標(biāo)題，實(shí)際是堅(jiān)持：

a. 唯物主義。

意識，有其物質(zhì)基礎(chǔ)。意識，不是獨(dú)立的存在。這樣，不至于陷入主觀唯心主義，也不至于陷入客觀唯心主義。

b. 統(tǒng)一論、一元論。

意識與身體（肉體），是統(tǒng)一的。意識與肉體，不是分離的。這樣，就堅(jiān)持了一元論，以免（意識）心身分離，以免二元論。

c. 意識的解剖學(xué)基礎(chǔ)，是從神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)生物的角度，進(jìn)行意識的探討。

筆者不是從哲學(xué)角度，不是從信息科學(xué)角度，也不是從心理學(xué)角度，去探討意識。

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