統(tǒng)一表證分類，溝通辨證綱領(lǐng)：臨證運用篇
文章在前兩篇從中醫(yī)診斷理論必須指導(dǎo)臨床辨證論治的要求出發(fā)，對現(xiàn)行的表證概念進行系統(tǒng)剖析和重新界定，并以《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》三大經(jīng)典著作中所蘊含的有關(guān)方證進行了提要式的標(biāo)定與列舉，初步勾畫了寒溫內(nèi)外可以相互融合統(tǒng)一的表證分類體系。下面進一步簡要介紹劉英鋒教授親身經(jīng)治的部分有效案例，以具體彰顯運用和發(fā)揮這種大表證理論有效指導(dǎo)臨床辨證論治的實際意義。
因于文章篇幅和醫(yī)藥環(huán)境的限制，筆者重點選取了在中醫(yī)門診雜病?？朴眉冎嗅t(yī)治療的雜病病例。因此，病證單純者、急重者較少，更多的是以兼夾證型、慢性雜病的姿態(tài)出現(xiàn)，但仍可從中顯示其表證辨證的普遍價值。為表述便利起見，案例按照六經(jīng)分類為綱、結(jié)合三焦、衛(wèi)氣營血的框架列出。
1.1 濕痰隨風(fēng)竄阻太陽經(jīng)絡(luò)—— 臂膝痹痛案
患者某，女，56歲。2005年3月31日初診。
主訴：右臂、右膝麻木疼痛10余年。
病史：漸發(fā)右臂麻痛且脹多年，多于夜間發(fā)作，痛甚則指端發(fā)青，指尖刺痛，晝?nèi)找渤ＳX右側(cè)肩頸酸脹；間發(fā)右膝酸痛，常發(fā)于春天，發(fā)則覺膝腫，有熱感，觸之微熱，活動反舒，用熱水袋敷后可緩解。舌淡紅苔薄白，脈略數(shù)細滑。
辨屬濕邪隨風(fēng)挾痰郁熱，阻滯手足太陽經(jīng)絡(luò)，營分為主。治以蠲痹湯合滌痰湯，疏風(fēng)行濕，通絡(luò)行營，兼消痰熱。
處方：羌活10g，桂枝6g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，姜黃10g，法半夏10g，枳殼10g，茯苓15g，膽南星10g，竹茹15g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑。
服上藥7劑，膝部痛大減，臂麻痛近除。守方再進7劑，膝痛近除，僅覺頸部略有酸脹不適之感。再守方7劑，諸癥消失。
按語：本案因內(nèi)外合邪為病，雖病久纏綿，但仍是滯留太陽經(jīng)絡(luò)之表。因病稽在營，故無衛(wèi)分之寒熱，而以疼痛為主。治在以蠲痹湯通經(jīng)袪邪，力從外解為主，合滌痰湯兼顧消痰清熱。
1.2 風(fēng)濕夾寒痹阻太少兩陽經(jīng)脈——頭頸項痛案
患者某，女，65歲，農(nóng)民。2014年4月14日初診。
主訴：發(fā)熱，頭頸項痛1月余。
病史：1個月前因冒雨出現(xiàn)微怕冷發(fā)熱，而頭項痛甚，連及上背和兩側(cè)頸部，以至頭不能抬仰轉(zhuǎn)動。曾往南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療，但輸液給與抗生素治療后，病未退而反熱更高、痛更劇，因而轉(zhuǎn)求中醫(yī)?？虝r：發(fā)熱，略惡寒，無汗，后項背及上脊柱正中痛劇，熱高則痛更甚，右手腕也腫痛不能舉。其大便正常、小便如茶，舌質(zhì)不紅苔白底浮黃厚，脈浮弦數(shù)急。
辨證屬風(fēng)濕閉熱，太陽為主，兼涉少陽。制方以荊防敗毒散加減：
荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、前胡、川芎、枳殼、桔梗各10g，茯苓15g，黃芩8g，生甘草5g，5劑。囑：先按每天晝夜2劑服，汗出熱退后改服1日1劑。
3日后復(fù)診：服上方1劑并加蓋衣被，后半夜上身微得汗出，發(fā)熱減，2劑后，汗出下達而熱減至37.5℃，第3天體溫降至正常，而諸痛大減，夜臥略覺身躁膚癢，但掀被又會覺冷。此乃在表之風(fēng)濕見開、熱氣外達，病位仍在兩陽經(jīng)脈，但病勢已輕，治法當(dāng)緩，改用柴胡桂枝湯法，以秦艽易桂枝，加稀薟草、海風(fēng)藤、姜黃之類，7劑后寒熱諸痛盡除。
按語：本案初起病時，本為風(fēng)濕表證，因誤以抗生素并輸液給藥，更增寒涼之氣，故病勢反增；其頭痛不僅下連項背且側(cè)連兩頸，是太陽、少陽兩條經(jīng)脈同受侵犯，但其病所均在經(jīng)絡(luò)之表，故與荊防敗毒散、柴胡桂枝湯同解太少兩經(jīng)之表邪為適。
1.3 血虧風(fēng)濕乘痹太陽陽明經(jīng)脈——肩痹頸痛案
患者某，女，27歲。2009年4月30日初診。
主訴：肩酸1個月，頸肩痛半月，間發(fā)已半年。
病史：因產(chǎn)后帶兒，睡眠時常枕兩臂，胳膊時常露出被外，近月來漸發(fā)兩臂酸，近半月來又繼現(xiàn)頸肩酸痛，腰酸膝酸痛。月經(jīng)周期正常，但上環(huán)后經(jīng)量偏多（增加1倍左右），經(jīng)期伴有腰酸，平時稍勞易疲，偏怕冷。面色略暗黃，口唇淡紅。舌稍青紅苔白。脈偏細軟，右寸略浮，左關(guān)尺沉細。
辨屬血虧風(fēng)濕，痹阻經(jīng)脈，太陽陽明經(jīng)為主。仿桂枝加葛根湯方化裁，治以疏風(fēng)勝濕，養(yǎng)血柔筋。
處方：秦艽、葛根各15g，羌活、白芍、當(dāng)歸、川芎各10g，黃芩6g，茵陳、佩蘭各15g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服上劑后，肩酸頸肩痛減半，腰酸顯減，膝關(guān)節(jié)仍受涼易酸，身仍有乏力感，晨起口甜，追訴居住環(huán)境陰潮。是太陽陽明風(fēng)濕見退，但太陰正虛未復(fù)，改用當(dāng)歸芍藥散加秦艽、薏苡仁、防己、獨活之類，從肝脾顧本。服14劑而體復(fù)病愈。
按語：本案為產(chǎn)后之人，風(fēng)濕乘血氣未復(fù)之際，入犯太陽陽明經(jīng)脈之表，故治療必分標(biāo)本先后，先予桂枝加葛根湯加減治其兩陽之表邪，后予當(dāng)歸芍藥
散加減固其兩陰之里虛。
2.1 風(fēng)熱夾滯上犯陽明經(jīng)竅——鼻炎并衄案
患者某，男，5歲。2011年10月22日初診。
主訴：慢性鼻炎伴鼻衄2年。
病史：夜間鼻塞鼻癢，出汗多，常流鼻血，1年可發(fā)2-3次，夜寐多轉(zhuǎn)折翻身、磨牙，食欲好，但腹部時脹痛，大便偏干結(jié)，小便黃，口干，汗出多。舌質(zhì)淡紅、紅點多，苔薄白。脈象：右關(guān)稍旺左寸微浮。
辨證為陽明風(fēng)熱，夾滯夾痰，表里相兼。治宜外疏風(fēng)熱，內(nèi)消積滯。方以薄檳散（姚氏驗方）合銀翹馬勃散。中藥顆粒劑：
薄荷、枳殼、炒山楂、檳榔、金銀花、連翹、馬勃、射干、浙貝母、僵蠶，各1小包（約含生藥5g），合為1劑，溫水化服，分2次服，開7劑。
復(fù)診：服藥后鼻癢鼻塞均有好轉(zhuǎn)，夜間磨牙消失，鼻衄、腹痛未作，大便仍干結(jié)。舌淡紅、紅點減，苔薄白，脈浮旺轉(zhuǎn)平略滑。病勢減而未盡。繼予上方法，以陳皮、炒麥芽、炒谷芽代枳殼、檳榔，緩消滯熱。服上藥10劑后，諸癥近平。
按語：六經(jīng)為病，太陽主表，亦乎有里，陽明主里，亦乎有表，然太陽里病多兼其表，而陽明表病亦多及其里，小兒外感，風(fēng)熱夾滯，即是其陽明為病，表里相兼的好發(fā)類型，姚荷生家傳驗方（薄荷、枳殼、炒山楂、檳榔）特為此證而設(shè)，價廉效驗，累用不爽，值得推廣。
2.2 風(fēng)濕郁熱上犯陽明經(jīng)竅——鼻淵案
患者某，男，21歲。2009年7月12日初診。
主訴：鼻流膿黃涕1年余。
病史：1年來常發(fā)鼻塞、流膿黃涕，不打噴嚏，前額微痛，以午后較甚，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大。舌尖略紅苔薄白；脈滑稍細寸稍浮。西醫(yī)曾按慢性鼻炎治療，療效甚微。素體壯實，喜好運動，少有它病。
辨證：陽明風(fēng)濕，郁熱生痰，循經(jīng)阻于鼻竅；擬以甘露消毒丹加葛根之類，辛散祛風(fēng)，芳香化濕，兼清痰熱。
處方：葛根12g，茵陳12g，藿香8g，連翹10g，金銀花8g，浙貝母10g，茯苓8g，桔梗10g，14劑，水煎服，日1劑。
二診：服上方，鼻塞漸通，流涕明顯減少，仍有少量稠黃涕，舌質(zhì)略紅、苔中黃。脈左細減、浮減。風(fēng)濕見退，痰熱未盡，上方加僵蠶10g，再服10劑而盡愈。
按語：本案鼻淵，雖屬五官專病，但乃體熱有濕，復(fù)受外風(fēng)引動，內(nèi)外合邪，搏于陽明經(jīng)竅，復(fù)成雜病。根據(jù)“陽明經(jīng)脈上行頭面，止于鼻旁”，從陽明經(jīng)竅之表論治，取甘露消毒丹能宣上達表，解外和內(nèi)之法，可謂藥廉而效彰。
2.3 陽明濕熱內(nèi)蘊外發(fā)—— 藥引發(fā)熱紫癜案
患者某，女，8歲2個月。2013年2月1日初診。
主訴：小便隱血，顏面部紅疹5月余。
病史：患兒于半年前，因發(fā)熱在醫(yī)院使用抗生素后，出現(xiàn)困倦，身上肌肉不痛，下肢浮腫，發(fā)紫癜，不癢，顏色紅，后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院使用激素治療，上述癥狀大致消失，但小便隱血不除，面部有紅色濕疹，不癢，眼瞼略干紅，手心稍熱，口稍干。兩扁桃體略紅，略腫，舌尖略紅，紅點多，苔白略膩；脈兩寸微浮，右關(guān)略旺。平時身體較好。
辨證為素有陽明濕熱內(nèi)蘊，因藥引動而外發(fā)。選以麻黃連翹赤小豆湯加減藿香、茵陳之屬，以辛香外透風(fēng)濕，苦淡內(nèi)清濕熱，
處方：麻黃4g，連翹8g，赤小豆10g，杏仁6g，白豆蔻（后下）4g，藿香葉（后下）6g，茵陳10g，白茅根10g，甘草3g。3劑，水煎服，日1劑。
2個月后，其親戚來看病時，告知服藥后面部紅疹漸愈，小便化驗也轉(zhuǎn)正常。
按語：麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》陽明病篇，本為陽明風(fēng)寒束表，內(nèi)郁濕熱發(fā)黃而設(shè)，后世將其變通治療表郁濕熱的癢疹，此案根據(jù)疹發(fā)于面，無多內(nèi)癥，辨從陽明濕熱郁表而以本方論治，使近半年不解的小便隱血，于數(shù)劑之間盡除。
3.1 風(fēng)痰襲擾少陽上焦經(jīng)脈——頭痛案
患者某，女，20歲，2009年7月30初診。
主訴：兩顳痛3年。
病史：近3年來，漸發(fā)頭痛，以兩顳為主，常為鈍痛，時有跳痛，間發(fā)加劇而呈持續(xù)性刺痛、脹痛，多思用腦頭痛也會加重，咽間有痰而梗阻，鼻時癢。月經(jīng)時乳房微脹，二便調(diào)，平時睡眠易醒，冬日易發(fā)手涼。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈滑右寸浮。體質(zhì)偏胖。
辨證乃肝血素虧，風(fēng)氣挾痰上襲少陽經(jīng)脈。以柴芎湯合二陳湯加血熄風(fēng)之品。
處方：川芎10g，柴胡6g，黃芩6g，法半夏10g，陳皮10g，炙甘草4g，蔓荊子10g，刺蒺藜10g，全蝎3g，天麻10g，當(dāng)歸10g，白芍10g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服上方7劑即諸癥漸平。期間適逢經(jīng)期，小腹略脹，量較前少，近兩天略有鼻塞流涕少，睡眠仍差。舌苔略轉(zhuǎn)黃。是病本見退，然行經(jīng)復(fù)受外風(fēng)。守上方法去當(dāng)歸、白芍，加葛根15g、防風(fēng)10g，加強辛散祛風(fēng)，進7劑。病愈。
按語：本案頭痛，雖無寒熱相伴，但風(fēng)邪上受，素體伏痰隨與相搏，上襲少陽經(jīng)脈，亦屬在表，治當(dāng)先治其外，后調(diào)其內(nèi)。與柴芎湯合二陳法，可驅(qū)少陽經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰，佐當(dāng)歸、白芍、天麻、全蝎之類，兼治血虛生風(fēng)之應(yīng)，有少陽厥陰兩經(jīng)表里兼顧之意。
3.2 風(fēng)挾痰熱上干少陽清竅——耳麻耳痛案
患者某，男，71歲。2008年4月27日初診。
主訴：突發(fā)右耳痛麻3月余。
病史：3月余前，因乘車吹風(fēng)后，突發(fā)右耳痛麻，即就診中醫(yī)，但服用川芎茶調(diào)顆粒不效，反繼發(fā)口腔潰瘍，耳痛連及牙痛，而右耳痛處覺冷，口干甚，但飲水不多，寐納均可，二便正常。舌質(zhì)淡紅苔稍潤，脈弦，右有力寸上浮。
辨證乃外有寒風(fēng)上受，內(nèi)有痰熱上攻，相搏與清竅，病在少陽表里相間之處。以柴胡溫膽湯加減，外疏寒風(fēng)，內(nèi)清痰熱：
柴胡6g，川芎6g，黃芩6g，法半夏10g，陳皮10g，云苓15g，生甘草5g，浙貝母6g，連翹10g，夏枯草10g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服完上藥，右耳痛漸減，今晨痛已不顯，但下腹隱痛，矢氣明顯，大便轉(zhuǎn)溏，納食可，是暗兼脾虛氣滯，清熱不宜太重，守上方去浙貝母、連翹、夏枯草，加白術(shù)10g，白芍10g，陳皮10g，廣木香10g，炒山楂15g。再進4劑。耳痛好轉(zhuǎn)近除，腹瀉也止，口腔潰瘍未愈。乃素體有血虧濕熱，肝脾兩經(jīng)為主。以當(dāng)歸芍藥散加連翹10g，赤小豆20g之類，調(diào)理肝脾善后而愈。
按語：少陽外感，傷寒者主以小柴胡湯，溫病者立有蒿芩清膽湯，而內(nèi)外雜病者，實以柴胡溫膽湯加減為佳。本案即外受寒風(fēng)、內(nèi)動痰熱，相搏于上焦苗竅。柴胡溫膽湯即以小柴胡湯可外散寒風(fēng)，合溫膽湯內(nèi)消痰熱，臨床適用病種甚多、其效也驗，愿特與推薦。
4.1 濕熱流注阻滯太陰經(jīng)脈——痹痛案
患者某，女，63歲。2007年7月28日初診。
主訴：雙上肢肘以下疼痛7天。
現(xiàn)病史：7天前晚上雙上肢肘以下突然出現(xiàn)酸脹疼痛，手足心汗多，胸不悶，口稍苦、不干不黏，納尚可，太陽穴稍脹，二便平，舌質(zhì)淡紅苔稍厚微黃，脈滑略弦。
辨證乃濕熱痹阻太陰經(jīng)脈，足經(jīng)為主。處方選《溫病條辨》中焦宣痹湯加減，行濕清熱，通痹利節(jié)。
漢防己10g，薏苡仁15g，蠶砂10g，杏仁10g，連翹5g，赤小豆15g，法半夏10g，滑石(包煎)10g，忍冬藤15g，露蜂房10g，皂角刺10g，木瓜10g，赤芍10g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服上劑后，雙肘及前臂疼痛消失，仍有酸脹并發(fā)癢，癢有四肢向上蔓延趨勢，手汗減，太陽穴稍脹偶有，略伴咳嗽，咽也癢而微咳，夜間口苦，有鼻塞，胃脘有灼熱感，診治對路，病勢退而未盡，守上方加荊芥（后下）10g，梔子6g，白通草5g，以兼祛外風(fēng)、內(nèi)清郁熱。再進7劑而愈。
按語：本案濕熱痹證，痛在肢節(jié)，病屬脾經(jīng)之表。以太陰主濕，外合四肢，濕合熱而為風(fēng)所攜，流行四末，可病“熱痹”。《溫病條辨》中焦篇第65條“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之”，實為此證而設(shè)，可見脾經(jīng)有表證，無論在經(jīng)典文獻和臨床事實上，都是具有充分依據(jù)的。
4.2 風(fēng)濕上犯太陰內(nèi)動肺中濕熱——低燒咳嗽不止案
患兒某，男，6歲。2010年8月7日初診。
主訴：患兒低熱1周，咳嗽3天。
病史：家屬代述，患兒1周前因貪涼吹空調(diào)引起發(fā)燒，當(dāng)時無惡寒，有汗，無鼻塞，在家吃退燒藥，門診輸液（阿莫西林）發(fā)燒減退，但近兩三天開始咳嗽頻繁，不得汗出，自覺喉中有痰、黏不易咳出。繼續(xù)輸液（阿莫西林），并服雙黃連口服液，無效。精神困倦，有怕冷感，但無頭痛，飲食不香，睡眠尚可，咽壁淡紅、有血絲，扁桃體Ⅰ度腫大，但不覺咽痛。舌質(zhì)淡紅舌尖紅點多、苔薄白，脈浮滑數(shù)。曾從風(fēng)寒郁熱于上焦太陰論治，與小兒杏蘇散加連翹、浙貝母，疏風(fēng)散寒清熱，3劑。4天后復(fù)診，低燒未退，咳嗽加重，咳聲重濁，伴痰鳴音而不能咯出，納仍差，怕空調(diào)風(fēng)吹。舌淡紅苔白厚浮黃，脈右寸微浮、稍弦急。乃考慮病因有濕，外與風(fēng)搏，內(nèi)與熱合，太陰表里相兼，貴在宣肺透濕，即改與麻杏薏甘湯合杏仁湯加減：
炙麻黃5g，薏苡仁10g，杏仁7g，桑葉7g，白蔻仁4g，連翹7g，茯苓10g，黃芩5g，射干5g，橘紅10g。4劑，水煎服，日1劑。
再次復(fù)診時，轉(zhuǎn)易出汗，低燒退盡，咳嗽大減，喉癢也減，呼氣時有哮鳴音，仍怕吹空調(diào)風(fēng)，大便3天一解、成形質(zhì)干，小便常黃。是證方對應(yīng)，濕開熱透，然遺風(fēng)痰未盡，方轉(zhuǎn)以止嗽散合二陳湯加減善后而愈。
按語：本案初病乃感寒化溫之太陰溫病表證，因消炎輸液，熱減濕增，而轉(zhuǎn)為風(fēng)溫夾濕之證，辨證曾誤作風(fēng)寒郁熱于手太陰，與小兒杏蘇散之劑，病勢反增，即結(jié)合其起病漸、體倦減食、咳聲重濁等特點，及時改從風(fēng)濕郁熱、濕為主論治，以《金匱要略》麻杏薏甘湯外祛體表之風(fēng)濕，合《溫病條辨》杏仁湯內(nèi)清伏肺之濕熱，表里分消取效。
4.3 風(fēng)濕郁熱發(fā)于太陰營分肌表—— 濕疹案
患者某，女，50歲。2013年6月6日初診。
主訴：皮膚起疹伴瘙癢1月余。
病史：患者1月前用熱水洗澡后發(fā)現(xiàn)全身皮膚起疹，疹色鮮紅，皮疹以四肢、胸背為主，癢甚，搔之伴皮膚灼熱感，于1月前在江西省中醫(yī)院皮膚科住院治療，診斷為嗜酸性粒細胞增多癥，濕疹。經(jīng)中藥清熱解毒、西藥抗過敏治療2周余，皮疹消失。但出院1周后，頸部皮膚及臉上又復(fù)現(xiàn)紅疹，疹色鮮紅，有灼熱感，瘙癢甚。平常易發(fā)口瘡，近2天也復(fù)發(fā)，口黏，但食欲佳，睡眠一般。既往行經(jīng)量多，現(xiàn)絕經(jīng)已2年，平時略有眼花，久視后眼部更不適，臉色黃暗。舌質(zhì)淡紅苔白中厚；脈左細緩、右細滑而上部旺。
辨證：此乃風(fēng)濕郁熱于太陰肌表，乘素體血虧而陷滯營分。治療當(dāng)疏風(fēng)行濕，透散營熱，以涼消風(fēng)散法加減，兼顧活血：
荊芥（后下）10g，紫荊皮10g，白鮮皮10g，赤芍10g，連翹10g，赤小豆20g，苦參15g，蟬蛻8g，蒼術(shù)5g，生甘草6g，當(dāng)歸10g，丹參15g。10劑，水煎服，日1劑。
10天后復(fù)診：服上方后皮疹消退、伴脫皮，頭一天開始有汗出，并時覺全身散在皮膚瘙癢，怕熱汗出，不怕冷，口瘡也隨之消失。是濕郁見開，風(fēng)熱外透，病欲外解。守上方去紫荊皮、蒼術(shù)加秦艽10g、茵陳10g，10劑，乘勢進一步化濕透熱。后藥盡而病愈。
按語：疹本營絡(luò)受熱，癢為營絡(luò)泄風(fēng)，合濕則纏綿難解，故濕疹頑癢，濕熱合風(fēng)滯留營絡(luò)，乃其關(guān)鍵病機，不過其病癥雖現(xiàn)于肌膚，病所雖關(guān)乎體表，然其濕熱病因之來路卻有內(nèi)生與外受兩途，前者為里病外發(fā)，后者則實屬在表，前者理當(dāng)除濕清熱止癢于內(nèi)，后者則宜疏風(fēng)勝濕以透熱，而用藥貴在輕靈走動而能入營分絡(luò)脈，使邪從外泄，不可重劑清熱涼血閉伏邪氣，更使纏綿內(nèi)陷，甚至變生內(nèi)臟頑疾。本案乃七分表實、三分里虛之例，故以辛涼苦淡透表為主，兼以和血活血托里為輔。
5.1 風(fēng)引濕熱郁發(fā)于少陰營絡(luò)——癢疹春發(fā)案
患者某，女，49歲，教師。2010年2月22日初診。
主訴：間發(fā)癢疹多年，突發(fā)4天。
病史：多年來每入春即易發(fā)癢疹，此次因過年進食雜亂而提前復(fù)發(fā)，考慮西藥不能根治，此次希望尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)癢疹以頸面背部為主，搔之舒、但有熱感，疹色偏暗紅，凸起形狀欠規(guī)則。食欲一般，大便偏稀，但便干時更易發(fā)疹。寐尚可。舌淡紅苔略膩淡黃，脈弦上部偏浮、下部偏沉略細。
辨證：進食風(fēng)性發(fā)物，引動少陰血分濕熱，外發(fā)于營絡(luò)；治法：辛涼苦淡，外疏風(fēng)熱，內(nèi)清濕熱。
方藥：《溫病條辨》加減銀翹散加減。
金銀花10g，連翹10g，生地黃10g，赤芍10g，牡丹皮10g，蠶砂12g，蟬蛻8g，紫荊皮10g，刺蒺藜10g，赤小豆15g，當(dāng)歸8g，川貝母（打，沖）5g，苦參12g，荊芥10g，生甘草5g。7劑，水煎服，日1劑。
6天后復(fù)診：服畢上劑，疹即轉(zhuǎn)扁平、色轉(zhuǎn)略淡紅，仍癢，遇熱加劇，以上肢、頭部面顯著，大便尚成形，近日覺困倦，頭額不適，昨起咽痛，視之較紅。
辨證：風(fēng)去熱減，轉(zhuǎn)出陽明，濕郁熱出不暢，營兼衛(wèi)分。
治方：以銀翹馬勃散合甘露消毒丹加減，加重清透濕熱。
金銀花10g，馬勃（包煎）6g，牛蒡子6g，蟬蛻8g，赤小豆15g，赤芍10g，藿香10g，茵陳15g，薄荷（后下）6g，連翹10g，浙貝母10g，白蔻仁（后下）6g。5劑，水煎服，日1劑。
三診：服完上劑，癢疹大減，疹表面轉(zhuǎn)干屑，困倦除，舌苔白膩，脈略滑右寸關(guān)上旺，咽已不紅。濕達熱退未盡，守方再進5劑而痊愈。2年后追蹤得知，病愈后未再復(fù)發(fā)。
按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“諸痛癢瘍，皆屬于心”。是心營受火，在外則發(fā)為癢瘍。此例則是陰血素虧之人，春應(yīng)風(fēng)熱夾濕，而直發(fā)于心經(jīng)，好在病勢在表，營分先受，故以加減銀翹散、銀翹馬勃散之類，走上走表，透營出衛(wèi)，驅(qū)邪外出以斷其根。
5.2 濕熱上犯下陷于少陰經(jīng)竅——咽痛尿血案
患者某，男，29歲，武寧縣人。2012年1月6日初診。
主訴：咽痛轉(zhuǎn)發(fā)血尿10天。
現(xiàn)病史：12天前因飲酒刺激引發(fā)咽痛，伴低熱惡寒，經(jīng)在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)務(wù)所靜注退熱藥2天后咽痛消失，但轉(zhuǎn)突現(xiàn)洗肉水樣尿液，繼靜注青霉素1天肉眼血尿消失，發(fā)熱惡寒消失；但尿檢仍有尿蛋白++～+++，紅細胞+，白細胞+++，未見水腫，略伴有咳嗽，口腔內(nèi)有“破皮感”。大便如常；小便色淡黃，較未病前略深，腰部覺累，近日始伴左膝痠，改換姿勢后緩解；食欲尚好，平素喜辛辣厚味，偏嗜肉食。有吸煙史10年；近期每周飲酒1-2次，每次8-10瓶啤酒。脈右緩左弦，寸浮尺沉。舌質(zhì)略青紅，紅點較明顯，苔白滿布略緊。咽喉漫腫，后壁有濾泡。
辨證結(jié)論：飲酒助熱動濕，郁阻苗竅，復(fù)因用藥苦寒，壓邪循經(jīng)下陷腎經(jīng)營血，病屬少陰，表里相兼。治須清宣上竅，清利下竅，內(nèi)外分消，上下兼治。
處方用藥：銀翹馬勃散合豬苓湯加減
金銀花10g，連翹10g，馬勃（包煎）5g，射干10g，牛蒡子5g，茵陳15g，白豆蔻（后下）6g，豬苓15g，炒澤瀉15g，滑石（包煎）15g，小薊10g，土茯苓10g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服完上劑，左膝痠已消失，疲倦感較前減輕；尿檢查尿蛋白減至（+），潛血（++），咽喉無不適，二便、飲食、睡眠如常；但久坐仍有兩側(cè)腰脹。脈左尺沉見起，寸微??；舌質(zhì)偏紅，紅點偏多，苔白稍膩略緊。咽壁略暗紅，兩扁桃體I度腫大。病勢好轉(zhuǎn)，表解里未和，原方稍作加減（加牡丹皮10g、丹參15g、赤小豆20g）再進7劑。癥狀盡除，尿檢恢復(fù)正常。
按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：腎脈挾咽，而《傷寒論》有少陰咽痛證，實乃少陰表證之一種。本案濕熱咽痛，即是因誤治而引邪循少陰經(jīng)脈殃及腎臟，繼發(fā)尿血之類，但其表未罷，其入未久，仍可逆流挽舟。故一以銀翹馬勃散，清宣拔透，一以豬苓湯，滲利濕熱，務(wù)使病得因勢利導(dǎo)，表里分消。臨床以此寒溫兩方和劑，治療咽炎繼發(fā)腎炎者，確有較好療效。
6.1 素體血虧，風(fēng)濕乘襲厥陰筋脈——關(guān)節(jié)痹痛案
患者某，女，74歲。2007年12月1日初診。
主訴：周身關(guān)節(jié)疼痛半年余。
病史：患者近半年來周身關(guān)節(jié)疼痛，晨起明顯，活動減輕。曾經(jīng)尋醫(yī)診治，癥狀間有好轉(zhuǎn)，但停藥又易復(fù)作。平素一向怕冷怕風(fēng)，納可，二便平，眠差夢多，口干飲水多，口苦，舌質(zhì)暗紅，苔薄白干，脈浮弦急，陽浮尺部沉細。既往有高血糖癥、脂溢性皮炎、膽結(jié)石病史。
辨證：素體血虧有熱，風(fēng)濕乘襲體表筋脈，厥陰肝經(jīng)為主；治法：祛風(fēng)行濕，通經(jīng)解表，兼養(yǎng)血柔筋；選方：秦艽四物湯合柴胡桂枝湯加減：
秦艽15g，當(dāng)歸15g，桑枝15g，蠶砂10g，薏苡仁15g，酸木瓜15g，何首烏10g，白芍15g，川芎6g，柴胡10g，黃芩10g，桂枝6g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診一：服上劑后，諸癥減輕，下肢活動轉(zhuǎn)較自如，但仍偶有陣發(fā)性怕冷，關(guān)節(jié)疼痛處有灼熱感，雙下肢對稱性皮疹（牛皮癬）略有復(fù)發(fā)。舌象同前，脈急轉(zhuǎn)滑。此為助正托邪，經(jīng)脈轉(zhuǎn)暢之際，營分濕熱也漸彰顯。守方加丹參15g、赤小豆15g，加強入營行濕。再進7劑。
復(fù)診二：服上劑后，肢體活動更加自如，足落地時已無疼痛，手關(guān)節(jié)支撐用力時疼痛也微，晨起仍有手指自覺脹僵微熱，略有口干、口苦，近日晨起時覺身熱出汗，舌質(zhì)仍暗，苔淡黃，脈弦滑寸旺。血虧筋痹見好轉(zhuǎn)，營分濕熱還須盡除。以秦艽涼四物湯加清營分濕熱之品（秦艽15g，桑枝15g，赤芍10g，蠶砂15g，豨薟草10g，海桐皮10g，赤小豆20g，連翹10g，丹參15g，杏仁10g，薏苡仁15g）鞏固治療，7劑善后。半年后因皮疹就診時告知，肢節(jié)痛一直未明顯復(fù)發(fā)。
按語：中醫(yī)五臟內(nèi)藏，外應(yīng)五體，六淫外犯，五體先受。厥陰肝經(jīng)，外應(yīng)為筋，風(fēng)濕筋痹，多系于肝，然痹在體外，未舍于其臟，病仍在表，但正氣本虛，而邪能留戀不去或去而復(fù)受，勢必轉(zhuǎn)慢性纏綿之疾。此例即為肝經(jīng)血虧，風(fēng)濕乘虛痹阻其筋脈之表，治在祛風(fēng)行濕于外，配以養(yǎng)血柔筋于內(nèi)，所謂袪邪必與助正，解表也需托里，凡三陰之表證，治法大多類此。
7.1 氣郁風(fēng)濕，少陽兼太陽太陰——全身游走痛
患者某，男，58歲。2010年5月29日初診。
主訴：全身游走性疼痛2年余。病史：患者因從事駕駛行業(yè)，久坐漸出現(xiàn)左脅、胸部、背部、腰部游走性脹痛，時伴胸悶，易疲倦乏力。平常間有惡寒發(fā)熱，時有兩側(cè)太陽穴痛或四肢關(guān)節(jié)疼痛。若有發(fā)熱則關(guān)節(jié)疼痛顯，熱不易隨汗出而退。近幾天稍惡風(fēng)寒，納食一般，夜間口苦，口干飲水不多，嗜睡明顯，大便欠暢，伴灼熱感，矢氣臭。有膽囊切除史4年，胃大部切除20余年。舌淡紅苔白滿布，脈軟左細。
辨證為本有氣郁胸痹，復(fù)加風(fēng)濕郁熱，少陽胸脅兼及太陽、太陰經(jīng)脈；法當(dāng)行氣宣痹，疏風(fēng)勝濕，通經(jīng)止痛；選方擬柴胡桂枝湯合加減防己湯：
柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝6g，白芍10g，秦艽15g，薏苡仁15g，漢防己10g，姜黃10g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，日1劑。
10天后復(fù)診：服上方，胸脅不適大減，胸悶、疲倦、四肢關(guān)節(jié)疼痛、惡風(fēng)寒、口干、口苦也減，甚感身暖舒適，大便轉(zhuǎn)暢。舌淡紅苔白轉(zhuǎn)薄，脈仍軟左細。守上方法，去黃芩。連服14劑，諸癥漸除。
按語：雜病者，多經(jīng)多因夾雜為病是也。本案雜病，病位有太少兩陽與太陰并見，病因有內(nèi)因之氣滯郁熱、外因有風(fēng)濕復(fù)加，氣滯則濕易留，濕困則氣益滯，內(nèi)外相促，表里相兼，故治方特以柴胡桂枝湯疏氣通經(jīng)，兩解太陽少陽表里，合加減防己湯法，兼治太陰經(jīng)脈表濕，雜而不亂，故可中的。
7.2 風(fēng)濕夾痰阻塞清竅，厥陰兼少陽太陰——頭暈頭痛案
患者某，男，51歲，2013年5月10日初診（立夏后5天）。
主訴：間斷頭暈頭痛4-5年。
病史：間斷頭暈頭痛4-5年，一般每星期發(fā)作1次，持續(xù)1小時，近來加重半月余，呈持續(xù)性頭痛，痛處以風(fēng)池穴周圍為主，伴頭昏重。腦部ＣT顯示：腦梗死?，F(xiàn)頭暈頭痛，痛如抽掣樣，頭不怕風(fēng)；陰雨時頭痛頭暈更顯，大便偏稀，解之尚暢，睡眠尚好。舌質(zhì)略紅，苔薄白粗；脈細緩左沉，右弦，右寸關(guān)略浮。
辨證乃風(fēng)濕夾痰，阻滯清竅，厥陰兼少陽經(jīng)脈苗竅。治法宜取走表走上，祛經(jīng)脈苗竅風(fēng)濕，選柴芎湯加減：
柴胡10g，川芎10g，黃芩10g，法半夏（打碎）10g，蔓荊子15g，炙甘草5g，炒蒼術(shù)10g。10劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：自述服上藥漸見成效，自續(xù)服至17劑，頭痛頭暈已不明顯，但現(xiàn)停藥10天，中又間有小發(fā)。頭皮大面積起屑瘙癢已有20余年；現(xiàn)大便成形；脈細緩左沉；舌體瘦稍紅，苔薄黃?？紤]年長痰阻兼有血虧，外風(fēng)兼有內(nèi)濕。以上方再和當(dāng)歸芍藥散（上方加當(dāng)歸10g、茯苓15g、炒澤瀉10g、赤小豆20g），14劑。后經(jīng)電話隨訪回告，服藥之后，頭痛頭暈基本消失，停藥也未再復(fù)發(fā)。
按語：關(guān)于眩暈，古人有無風(fēng)不做眩、無痰不做眩、無虛不做眩等說法，故而現(xiàn)有風(fēng)眩、痰眩、虛眩等證治分型，然驗之實際，單純者少，夾雜者多，尤其是起病漸、病程長的高年患者，更以正虛邪實、內(nèi)外相引、新老交織的夾雜病證為其發(fā)病之常。本案即是久病血虛伏痰于內(nèi)，反復(fù)受風(fēng)挾濕于上，厥陰、少陽、太陰交織為病所致，故用方難拘內(nèi)傷眩暈分型程式，乃選兼治厥陰、少陽之表的柴芎湯、兼治厥陰、太陰之里的當(dāng)歸芍藥散，組合互濟，才能切中其病態(tài)。
7.3 風(fēng)濕瘀熱，交阻肝脾兩經(jīng)經(jīng)脈營分——歷節(jié)案
患者某，女，64歲。2006年4月26日初診。
主訴：四肢關(guān)節(jié)酸痛20余年，加重3個多月。
病史：近20余年，四肢關(guān)節(jié)酸痛反復(fù)發(fā)作，每遇變天易發(fā)，陰雨天為甚，受風(fēng)亦加重，冬季多發(fā)。近3-4個月癥狀加重，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛難忍，按壓痛甚。雙足踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)周圍可見片狀紅斑，散在分布，膚色瘀暗，入夜則癢，久站則兩腿腫脹，受風(fēng)也加重，休息略好轉(zhuǎn)。時覺乏力，雙足明顯，伴足心熱。時有腰酸痛，休息無覺緩解。晨起口苦，雙目發(fā)矇，納食可，稍多食葷食則大便不成形，小便時灼熱，夜尿頻多。舌淡紅苔薄凈，脈細弦稍滑?；颊咝误w壯實。
辨證為濕熱挾風(fēng)，夾瘀生痰，痹著經(jīng)絡(luò)，病屬肝脾兩經(jīng)，由營及血。法當(dāng)分消諸邪，通經(jīng)活洛，行營活血。斟酌選方，以上中下通用痛風(fēng)湯，參考當(dāng)歸拈痛湯化裁：
桂枝6g，羌活6g，獨活6g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，赤小豆15g，龍膽草5g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，桃仁10g，膽南星10g。試行7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服上劑，上肢關(guān)節(jié)酸痛大減，但未盡除，腿腫脹略減，仍站久腿脹明顯。足心熱減，小便灼熱已不顯，腰仍時有酸痛。有慢性胃炎10余年，時易腹脹、噯氣。舌脈同前。效不更方，上方加川牛膝15g、陳皮10g，一引藥下行，一和胃護中。再進7劑，關(guān)節(jié)痛止、腫脹逐漸消失。停藥后諸癥尚平穩(wěn)，后來因變天、起居不當(dāng)，復(fù)發(fā)數(shù)次，皆以上中下通用痛風(fēng)湯加減取效，病情得到穩(wěn)定控制。
按語：中醫(yī)歷節(jié)頑痹，病位多關(guān)乎肝脾腎三經(jīng)，病因則多有濕痰瘀虛交錯。本案即是痹病日久，濕熱風(fēng)痰瘀痹經(jīng)絡(luò)，病在肝脾兩經(jīng)，雖病程至久，但所犯重心仍在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，盡管病久致虛而內(nèi)及肝血脾氣，但濕熱痰瘀交著，酸痛腫脹不移，仍是邪實確鑿的根據(jù)，不可拘泥于表證僅在病變的“初期階段”“膚表淺層”“以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)”，為“輕淺證候”等說法，而忽視辨表的思路和放棄表解的機會。固然，本例確屬雜病，不僅病因多因夾雜，病位也是表里相兼，病機也是虛實交錯，論治自然不可一味走表、全然攻邪，正所謂“治其濕不忘運脾助氣，祛其風(fēng)不忘養(yǎng)肝和血”，清其熱也還需消痰化瘀，令其熱無所附，則勢必孤已。因此，選痛風(fēng)湯為底方，意求寒熱適宜、表里兼通、虛實兼顧，取利而避害爾。
文獻來源
本文摘自蔡良俊,劉英鋒,張瑩瑩,黃波.中華中醫(yī)藥雜志[J]. 2014 (9) :2737-2743。轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。本平臺發(fā)布的內(nèi)容屬于相關(guān)權(quán)利人所有，僅供學(xué)習(xí)參考。如存在使用不當(dāng)?shù)那闆r，請聯(lián)系我刪除！謝謝~
掃一掃 加關(guān)注
杏徒
聯(lián)系客服
