【一般資料】患者,女,35歲,中學(xué)教師
【主訴】畏寒、眠差3+年。
【現(xiàn)病史】3年多前,患者出現(xiàn)失眠,不易入睡,睡后易醒,并且怕冷,平日比其他人穿得多。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎,白細(xì)胞2.8mmol/L,當(dāng)時診斷為:1、植物神經(jīng)功能紊亂;2、慢性淺表性胃炎。給予相關(guān)治療后,患者病情未見好轉(zhuǎn)。隨后至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所治療,被診斷為“陽虛”,給予附子等中藥治療后,患者病情加重。現(xiàn)患者自覺發(fā)冷,以下肢及背心明顯,進(jìn)食后汗多,日中自覺雙手顫抖;惡心、無胃痛及嘔吐;并伴有失眠,主要為入睡困難及早醒;伴日間疲乏;小便可,大便秘結(jié)、質(zhì)地不調(diào)。四診:面部潮紅、神情憂慮、語言急促、聲音洪亮、問診同前、舌淡苔薄白,脈弦。
【既往史】植物神經(jīng)功能紊亂3+年;慢性淺表性胃炎3+年。
【輔助檢查】2010年胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎,白細(xì)胞2.8mmol/L
以下是群內(nèi)醫(yī)生們的辨證
“失眠”
“植物神經(jīng)功能紊亂”
“陰虛”
“上熱下寒”
“肝氣犯胃”
“肝氣郁滯”
“陰陽兩虛”
“心腎不交”
【中醫(yī)診斷】郁證(肝氣郁結(jié),胃失和降)
【治法】疏肝理氣,和胃安神
【處方】逍遙散合四逆散加減
白芍 15g 柴胡 10g 當(dāng)歸 10g 茯苓 15g
白術(shù) 15g 薄荷 5g 甘草 3g 蘇梗20g
陳皮 10g 郁金 10g 香附 10g 木香 15g
枳殼 15g 豆蔻 10g 首烏藤 3g 合歡皮 30g
酸棗仁 20g 鉤藤 30g 桔梗10g
3劑,兩日一劑,水600ml煎服,一日三次,飯后1小時溫服
2013.5.11二診:患者住院治療后,給予神闕盒灸,參麥注射液靜滴,目前訴惡心好轉(zhuǎn),食欲可,畏寒緩解不明顯,仍有失眠,心煩,既往有痔瘡史,既往發(fā)現(xiàn)便中帶血,為少量近血,伴肝門重墜感,白細(xì)胞2.92mmol/
處方:白芍 15g 柴胡 10g 當(dāng)歸 10g 茯苓 15g
白術(shù) 15g 薄荷 5g 甘草 3g 蘇梗 20g
竹茹 20g 郁金 10g 香附 10g 烏藥 10g
川芎 10g 知母 10g 首烏藤 3g 合歡皮30g
酸棗仁 20g 煅龍骨 20g 牡蠣 20g 靈芝 20g
3劑,兩日一劑,水600ml煎服,一日三次,飯后1小時溫服
2013.5.18三診:患者已出院,訴服藥后失眠較前明顯改善,畏寒減輕,無便中帶血,食欲可,無惡心嘔吐,進(jìn)食后汗多,自覺胸中有氣上沖咽喉,雙側(cè)乳房脹痛,大便干結(jié)
處方:白芍 15g 柴胡 10g 當(dāng)歸 10g 茯苓 15g
白術(shù) 15g 薄荷 5g 甘草 3g 蘇梗 20g
竹茹 20g 郁金 10g 香附 10g 烏藥 10g
川芎 10g 知母 10g 首烏藤 3g 合歡皮 30g
酸棗仁 20g 煅龍骨 20g 牡蠣 20g 靈芝20g
青皮 10g 橘核 10g 炮山甲 5g
3劑,兩日一劑,水600ml煎服,一日三次,飯后1小時溫服
【病例討論】患者本為肝氣郁結(jié)于里,肝氣不疏,則氣機(jī)不達(dá)于四肢,故表現(xiàn)為四肢厥冷、畏寒;肝氣郁結(jié)于里,氣郁則化火,故表現(xiàn)為心煩,失眠,面部潮紅,進(jìn)食或運動后汗出尤甚。但庸醫(yī)依據(jù)患者主訴,不察病因,誤用火劑,導(dǎo)致了內(nèi)火益甚,是故患者之病非未見好轉(zhuǎn)看,反而加重。而重調(diào)治法后,給予逍遙散和四逆散加減,此方重在疏肝理氣,使郁結(jié)之火有路外達(dá)四肢,再佐以和胃安神之劑,故患者病情始見好轉(zhuǎn)。然而,患者在住院期間,因參麥濫用以及審查不周再次出現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn),當(dāng)出院后繼續(xù)服中藥治療,病情則見好轉(zhuǎn)。而患者三診時出現(xiàn)的乳房脹痛則為肝氣外達(dá)表現(xiàn),此時再佐以青皮、橘核加強(qiáng)理氣,使得肝氣暢達(dá),畏寒緩解。
作者:易可
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