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?? 在過(guò)去的幾十年中，肝臟疾病發(fā)生率明顯?，成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和疾病的主要原因之一

?? 在中國(guó)，據(jù)估計(jì)超過(guò)五分之一的人群受到肝臟疾病的困擾

?? 隨著肝功能惡化，從而失代償，腹水，肝硬化患者中多達(dá)50％會(huì)出現(xiàn)腹水

?? 肝腎綜合征（HRS）是肝硬化腹水患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥

?? 早在1863年，就已描述了肝臟和腎臟疾病共存

對(duì)于存在腹水的肝硬化患者，HRS1年的發(fā)生率為18%，5年為39%，且發(fā)生后如不進(jìn)行干預(yù)治療，死亡率較高

?? 肝臟纖維化和肝內(nèi)內(nèi)皮功能障礙引起的對(duì)肝內(nèi)血流抵抗力?，導(dǎo)致門(mén)脈高壓和門(mén)體腔分流形成靜脈曲張，?向腔靜脈的血液輸送

?? 門(mén)脈高壓還導(dǎo)致腸壁屏障機(jī)能障礙，伴隨細(xì)菌產(chǎn)物向內(nèi)臟血管系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，從而產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和一氧化氮

?? 肝臟代謝能力降低導(dǎo)致內(nèi)臟血脂濃度升高，作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)，使內(nèi)臟血管舒張神經(jīng)遞質(zhì)濃度?

靜脈回流的減少導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，通過(guò)3種心腎機(jī)制進(jìn)行協(xié)調(diào)

① 頸動(dòng)脈壓力感受器感應(yīng)體積/壓力的變化而激發(fā)，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放

② 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，主要作用于腎小球的出球小動(dòng)脈，從而維持腎小球內(nèi)的灌注壓力

③ 抗利尿激素的非滲透性釋放，以促進(jìn)腎臟中的水重新捕獲以及周圍血管收縮

傳統(tǒng)觀點(diǎn)病理生理總結(jié)

1 肝硬化導(dǎo)致門(mén)脈高壓和內(nèi)臟血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降

2 激活RAAS, SNS, AVP, 引起腎血管收縮

因此，從傳統(tǒng)觀念來(lái)看，HRS腎功能惡化為功能變化，而非形態(tài)學(xué)異常。主要機(jī)制是腎臟內(nèi)皮質(zhì)血流?

(b)對(duì)照組和(c)肝硬化大鼠腎皮質(zhì)的計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像

以下臨床事件證實(shí)HRS腎臟病變?yōu)楣δ苄?/p>

?? 因HRS死亡患者的腎臟，移植至無(wú)肝硬化的患者中，其作用良好

?? HRS患者行肝移植后，腎功能恢復(fù)正常

近期一些新研究提出了新的病理生理機(jī)制，認(rèn)為HRS純粹是“功能性”腎衰竭似乎不正確。取而代之的是，HRS似乎包括了一系列的腎臟損傷，其主要是功能性的或與某種程度的實(shí)質(zhì)損傷相關(guān)，這一概念可能具有治療和預(yù)后意義

HRS不僅涉及循環(huán)功能障礙，還存在多個(gè)因素的，譬如全身性炎癥。這可能解釋了部分患者對(duì)血管收縮藥的反應(yīng)缺乏的原因

加重因素：

?? 消化道出血或其他因素導(dǎo)致容量減少

?? 感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

?? 心肌病

?? 血清肌酐逐漸升高 

?? 尿沉渣表現(xiàn)良性

?? 無(wú)蛋白尿或極少量尿蛋白（<500mg/d）

?? 鈉排泄率低（尿鈉濃度<10 mEq/L，F(xiàn)ENa<1%）

?? 尿量取決于疾病嚴(yán)重程度

HRS是根據(jù)臨床來(lái)診斷的，而且是一種排除性診斷。

既往分為1型和2型，現(xiàn)根據(jù)腎功能異常為急性，亞急性或慢性進(jìn)行分型。以往1型的診斷已在AKI的晚期(至少是stage2)。新分型旨在盡早診斷，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生迅速開(kāi)始治療。

其中HRS-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

?? 肝腎綜合征的理想療法是改善肝功能，采用有效的抗病毒療法治療失代償?shù)囊倚透窝?，急性肝衰竭或肝移?/p>

?? 然而，當(dāng)短期內(nèi)如無(wú)法改善肝功能時(shí)，應(yīng)采取藥物治療以扭轉(zhuǎn)急性腎損傷，選用血管收縮藥物 白蛋白

治療流程

常見(jiàn)治療藥物的作用機(jī)制和劑量

其他治療方案

?? 對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，正在等待肝移植并且被認(rèn)為耐受手術(shù)的患者，可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS），但并發(fā)癥較多

?? 不能行TIPS的，肝移植的候選者或可逆性肝損傷且有望存活的患者，建議進(jìn)行腎臟替代治療作為通往肝移植或肝功能恢復(fù)的橋梁。但HRS患者通常難以進(jìn)行血液透析，因?yàn)楦喂δ苁Т鷥斉c血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和低血壓相關(guān)。血液透析易導(dǎo)致心臟驟停和死亡

治療反應(yīng)

經(jīng)血管收縮藥物和白蛋白聯(lián)合治療，肝腎綜合征的逆轉(zhuǎn)率為9%-83%，而患者自身的死亡率仍較高

?? 積極治療原發(fā)肝臟疾病

?? 避免過(guò)分利尿

?? 感染會(huì)增加HRS的發(fā)生

   ?? 對(duì)于患有肝硬化和腹水的患者，建議使用慢性諾氟沙星治療(400mg/d)

   ?? 對(duì)于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者，建議在診斷感染當(dāng)天給予靜脈白蛋白(1.5g/kg)，在抗感染治療第三天予以第二劑白蛋白(1g/kg)

讀完本篇文章，看看掌握了多少??

Ref

1 J Hepatol. 2019 Jul;71(1):212-221

2 Gastroenterology. 1993 Jul;105(1):229-36

3 Gut. 2015 Apr;64(4):531-7

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5 Nephrology Secrets - 4th Edition

6 Clin J Am Soc Nephrol. 2019 May 7;14(5):774-781

7 Nat Rev Nephrol. 2020 Mar;16(3):137-155

8 uptodate: hepatorenal syndrome

9 J Hepatol. 2019 Oct;71(4):811-822

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