編者按：IgA腎病是世界范圍內最常見的原發(fā)性腎小球疾病，其臨床和病理表現呈多樣性：臨床上可以從無癥狀血尿到迅速進展的腎小球腎炎或腎病綜合征，部分有低補體血癥，且與預后相關；病理上多種腎小球損傷均可存在。這些特點給IgA腎病患者臨床治療方案的選擇和制定帶來了一定的難度。在2016年11月23日—25日召開的湖北省醫(yī)學會腎臟病學分會2016年年會上，北京協和醫(yī)院腎內科李雪梅教授就IgA腎病的免疫治療，分享了研究進展和經驗。
李雪梅教授
IgA腎病患者的預后預測指標
北京協和醫(yī)院495例IgA腎病患者累積生存率的分析結果顯示，在這些患者中，24 h尿蛋白≥3 g、血肌酐水平≥133 μmol/L以及有高血壓和肉眼血尿的患者生存率較低。2004年D’Amico等對既往20年23篇相關文獻進行分析后發(fā)現，腎活檢時腎功能不全、嚴重蛋白尿、高血壓是臨床較可靠的預后指標，其中隨訪期間的蛋白尿是更強的預測指標。2011年樂偉波等報告的1126例IgA腎病患者分析也表明，腎活檢時尿蛋白>1 g/24 h、血壓>140/90 mmHg、eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是腎臟預后的獨立危險因素；隨訪平均尿蛋白>1 g/24 h者進入終點事件的風險是尿蛋白<1 g/24 h者的9.8倍，隨訪平均動脈壓與腎臟長期預后之間也存在極為顯著的相關性。
綜合以上研究和文獻，李教授指出，IgA腎病患者預后的強預測指標包括：血肌酐升高、嚴重蛋白尿、高血壓、廣泛和（或）節(jié)段性腎小球硬化和（或）顯著小管間質損傷、腎小球和小管間質損傷高評分或Ⅳ型和Ⅴ型損傷；中等預后預測指標包括：血管性高血壓、顯著毛細血管外增生。從病理因素來看，李教授結合北京協和醫(yī)院和北京大學第一醫(yī)院的相關研究并與牛津研究進行比較后得出，在牛津分型指標中，僅腎小管萎縮/間質纖維化為影響腎臟預后的獨立危險因素。
IgA腎病疾病活動的監(jiān)測指標
李教授指出，在IgA腎病患者的治療過程中，要盡早、正確識別急性活動性病變，這對于及時控制疾病進展十分重要。
判斷IgA腎病病情活動的臨床指標有：進行性加重的血尿、蛋白尿、血壓增高、腎功能減退。在實驗室指標中，尿IL-6增多與系膜細胞增殖、小管間質損害密切相關，尿足細胞、尿CD44、尿細胞因子如TGF-β1、col-Ⅳ等的動態(tài)變化與IgA腎病病情活動的關系正在研究中。李教授強調，“病理指標是判斷IgA腎病病情活動的金指標，包括系膜細胞增生、毛細血管內增生、細胞性新月體、毛細血管袢纖維素樣壞死、間質炎性細胞浸潤和水腫、足細胞脫落或缺失等?！币虼?，活檢與重復活檢非常重要。
IgA腎病患者的免疫治療
李教授首先強調，免疫損傷是IgA腎病的致病機理，因此免疫抑制是治療IgA腎病的基本。IgA腎病患者用藥的關鍵是個體化，要與時俱進。
縱觀近30年的治療進展，靜脈或口服激素治療在降低蛋白排泄率、預防血肌酐水平升高等方面有顯著效果；激素與細胞毒性藥物聯合治療可明顯改善進展性IgA腎病患者的腎臟生存率，還可明顯降低蛋白尿排泄。
李教授指出，恰當而安全地使用免疫抑制劑有可能改善IgA腎病患者預后。在上述北京協和醫(yī)院的研究中，激素和免疫抑制劑的使用率高達65%和82%，平均隨訪39個月個月時，終末期腎病的發(fā)生率僅為2.8%。
在免疫抑制劑中，環(huán)磷酰胺（CTX）是首選藥物。另外，嗎替麥考酚酯（MMF）也可應用，神經鈣調素抑制劑（環(huán)孢霉素A、FK506）、雷公藤、羥氯喹、依木蘭也是可選免疫抑制劑。在應用免疫抑制劑的過程中，要注意監(jiān)測血白細胞總數和分類，觀察變化趨勢，必要時可停用2周，注意預防感染。
李教授總結到，激素是控制蛋白尿的不二選擇，免疫抑制劑則是對抗病理損傷的利器。在腎功能正常的情況下：
?。?）尿蛋白<1 g/d時，IgA腎?、蚣壔颊呖蓵簳r觀察，Ⅲ級患者可考慮應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；
?。?）尿蛋白1~3.5 g/d時，IgA腎?、蚣壔颊呖捎蒙倭考に乜刂颇虻鞍?，Ⅲ級患者用半量激素 免疫抑制劑；
?。?）尿蛋白>3.5 g/d時，Ⅱ級患者應用足量激素控制尿蛋白，Ⅲ級患者用足量激素 免疫抑制劑；
?。?）Ⅳ級患者需用足量激素 免疫抑制劑。
需要注意的是，在治療IgA腎病患者時，要兼顧代謝性異常，包括代謝綜合征、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓等。
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