胸部手術(shù)后
二、診斷要點(diǎn)
從疾病診斷上，患者明確為胸部手術(shù)后。而從康復(fù)的角度，更重要的是確定其康復(fù)治療分期。具體康復(fù)治療分期及相應(yīng)的康復(fù)目標(biāo)如下：
1．手術(shù)前：術(shù)前主要康復(fù)目標(biāo)是先進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（局部呼吸、腹式呼吸等）和咳嗽方法的訓(xùn)練，以提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的效率。
2．術(shù)后早期：手術(shù)后1～2周。 手術(shù)切口處于愈合階段，注意避免增加手術(shù)切口張力的活動(dòng)，主要康復(fù)目標(biāo)是避免發(fā)生繼發(fā)性功能障礙，措施包括體位、床上活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)、手術(shù)側(cè)輕柔被動(dòng)活動(dòng)、理療等。合并患側(cè)肢體水腫時(shí)酌情增加壓力治療、向心性按摩、理療和肢體抬高等措施。
3．術(shù)后中期：手術(shù)后2～6周。手術(shù)切口已經(jīng)拆線、傷口基本愈合。主要康復(fù)目標(biāo)是促進(jìn)身體功能障礙的恢復(fù)，在上述鍛煉的基礎(chǔ)上，增加主動(dòng)的患肢肌肉活動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練（防治繼發(fā)性脊柱側(cè)彎）、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練等。
4．術(shù)后恢復(fù)期：手術(shù)后7周以上。主要康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)原先的生活和工作能力，措施主要包括健肢和患肢的肌力和耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練（防治繼發(fā)性脊柱側(cè)彎）、有氧訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練等。
三、康復(fù)評(píng)定
主要包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肢體圍度、疼痛程度、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定等。
四、康復(fù)治療
1、治療原則 在不影響手術(shù)切口愈合，不增加切口張力的前提下，采用積極主動(dòng)訓(xùn)練的手段，改善呼吸、避免粘連、攣縮和肌肉萎縮、預(yù)防脊柱側(cè)彎。
1）、局部加壓呼吸法：用于肺切除術(shù)后余肺膨脹和消滅殘腔。宜于術(shù)后第2d即開始。方法：患者仰臥位，在殘腔部位用手或沙袋（0.5～1.0 kg）緊緊加壓，讓患者集中精力于加壓部位，用鼻吸氣并要求“將氣吸至加壓手的下面”以誘導(dǎo)方向。吸氣時(shí)要求對(duì)抗該處的壓力，隨著吸氣動(dòng)作局部徐徐隆起。維持2～3 s，然后呼氣。呼氣時(shí)自然放松。呼吸2～3次，休息1min，重復(fù)進(jìn)行，可逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。
2）、腹式呼吸法：仍然強(qiáng)調(diào)深長(zhǎng)的呼吸，避免因?yàn)樘弁炊扇《檀俸粑?。具體方式與上述相同。
3）、下胸呼吸法：可由治療師或家屬用手?jǐn)D壓下胸部?jī)蓚?cè)，吸氣時(shí)要求對(duì)此壓力而擴(kuò)張下肺部。此法有利于胸腔滲液吸收。
4）、單側(cè)呼吸法：患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，吸氣時(shí)患側(cè)上臂外展上舉，擴(kuò)大胸廓活動(dòng)，呼氣時(shí)手臂放下。該方法常在一側(cè)胸腔積液開始吸收后進(jìn)行。
4、咳嗽訓(xùn)練 咳嗽的正確步驟為：深吸氣以達(dá)到必要吸氣容量；短暫閉氣以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布；關(guān)閉聲門以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力；增加腹內(nèi)壓來(lái)進(jìn)一步增加胸內(nèi)壓；聲門突然打開，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外?？人詴r(shí)可以用手保護(hù)創(chuàng)口。
5．促進(jìn)胸腔積液吸收 術(shù)側(cè)胸膜腔可因反應(yīng)性滲液而出現(xiàn)積液，如吸收過(guò)慢，則常因滲液中富有蛋白而形成胸膜粘連和肥厚，出現(xiàn)繼發(fā)性限制性肺功能減退。
治療方法：患者側(cè)臥位（健側(cè)在下），局部加壓作對(duì)抗壓力的誘導(dǎo)呼吸；也可在深吸氣同時(shí)作患側(cè)臂外展、抱頭動(dòng)作，呼氣時(shí)還原，有助于增加患側(cè)胸壁活動(dòng)度，改善胸膜淋巴循環(huán)，從而加速引流吸收。
6．肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)早期可因疼痛和肌肉痙攣而出現(xiàn)活動(dòng)受限，后期可因胸壁手術(shù)疤痕攣縮影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，也可因長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)少，發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連而致活動(dòng)障礙。因此，應(yīng)術(shù)后早期鼓勵(lì)患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，如活動(dòng)不充分可采取助力活動(dòng)。
活動(dòng)方法：患者體前屈，患側(cè)上臂放松，自然下垂，作前后、內(nèi)外繞環(huán)擺，直至出現(xiàn)手指發(fā)脹、發(fā)麻，2～3次/d。如已形成肩關(guān)節(jié)粘連，則在放松下垂擺動(dòng)后，增加手持1～2kg重物的下垂擺動(dòng)。吊環(huán)、懸掛、肩梯、肩關(guān)節(jié)回旋器，或體操等均有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。注意任何活動(dòng)不應(yīng)使疼痛明顯加重。
7．預(yù)防脊柱側(cè)彎 胸腔手術(shù)常切斷大塊胸背肌群，導(dǎo)致肌力減弱，兩側(cè)胸廓肌力失衡，發(fā)生脊柱側(cè)屈，最常見的是脊柱凸向術(shù)側(cè)。胸廓改形術(shù)可因肋骨切除，使該側(cè)胸廓失去支持，表現(xiàn)為向術(shù)側(cè)傾斜而突向健側(cè)?？祻?fù)治療方法為：
1）、牽張攣縮側(cè)肌群：患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)作外展并高舉過(guò)頭、抱頭，同時(shí)身體作向健側(cè)屈。或取爬跪位，健側(cè)臂支撐，患側(cè)臂上舉。
2）、增強(qiáng)術(shù)側(cè)肌力：患者站位作患側(cè)臂負(fù)重物的外展、上舉、擴(kuò)胸等訓(xùn)練。（注意：胸骨切開手術(shù)者在胸骨愈合前不宜作擴(kuò)胸訓(xùn)練）。患者也可采用爬跪位，兩上肢支撐或術(shù)側(cè)臂支撐作軀體前后訓(xùn)練。
3）、脊柱懸掛牽張：患者兩手抓握高處橫杠，兩膝屈曲下蹬向下牽伸（由于術(shù)后體弱，兩足可不離地），每次保持20 s左右，重復(fù)10次。兩膝屈曲深度逐漸增大，以加大牽張攣縮肌群和糾正脊柱彎曲的力度。此法僅適用于術(shù)后2～3月后。
4）、日常姿勢(shì)：平時(shí)宜注意保持正直體位，以隨時(shí)糾正脊柱側(cè)屈，特別在工作時(shí)更應(yīng)保持上體正直?？姘鼤r(shí)宜置于健側(cè)肩。睡眠時(shí)鼓勵(lì)術(shù)側(cè)臥位，促使脊柱垂向術(shù)側(cè)。胸廓改形術(shù)則采取術(shù)側(cè)臥位可牽伸攣縮肌群。
8、注意事項(xiàng)
1）、適應(yīng)證為術(shù)后全身情況穩(wěn)定、無(wú)出血、無(wú)感染、愿意主動(dòng)配合者；禁忌證為手術(shù)后出血、感染、發(fā)熱、全身情況不穩(wěn)定、患者不愿意接受治療或不能主動(dòng)配合等。
2）、各階段的康復(fù)治療都需要以綜合手段進(jìn)行，具體可注意參照本節(jié)診斷要點(diǎn)內(nèi)容。
3）、訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免患者情緒緊張，選擇放松體位。
4）、避免憋氣和過(guò)分減慢呼吸頻率，以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。
5）、術(shù)后早期應(yīng)避免手術(shù)切口張力增加的活動(dòng)。
6）、訓(xùn)練強(qiáng)度要適當(dāng)，避免疲勞。
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