坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)是一個復(fù)雜的病理、生理過程，由于神經(jīng)再生速度慢、周圍組織水腫粘連、肌肉萎縮等原因限制，目前臨床療效仍不滿意?，F(xiàn)本文對近年來坐骨神經(jīng)損傷的臨床及實驗研究做如下綜述。
一、非手術(shù)治療
1.1 藥物治療
糖皮質(zhì)激素是目前臨床常用的治療周圍神經(jīng)損傷早期應(yīng)用的藥物，可以減輕局部炎癥，改善損傷神經(jīng)周圍微環(huán)境，減少組織水腫粘連等，局部應(yīng)用可達(dá)到更好的療效。神經(jīng)營養(yǎng)因子可促進(jìn)神經(jīng)損傷后遠(yuǎn)端神經(jīng)再生，步行試驗發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，體外實驗發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)軸突生長。
李強等發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生長因子 (nerve growth factor，NGF) 在周圍神經(jīng)再生過程中可促進(jìn)血管生成，認(rèn)為這可能是通過刺激成纖維母細(xì)胞分泌多種血管生成因子所致。目前對于神經(jīng)營養(yǎng)因子聯(lián)合促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的研究多還處于實驗室階段，但是已經(jīng)顯示出了良好的應(yīng)用前景。
M akoukji 等發(fā)現(xiàn)鋰劑作為一種糖原合成酶激酶3β(GSK3β) 抑制劑可以影響 wnt /β-cate-mn 信號通路，進(jìn)而刺激外周髓鞘基因的啟動子活性、轉(zhuǎn)錄物和蛋白合成，促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷恢復(fù)。近年來，許多研究證實他克莫司亦可促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，為損傷部位提供良好的微環(huán)境。
Que 等通過研究大鼠坐骨神經(jīng)損傷后他克莫司的修復(fù)作用，發(fā)現(xiàn)可抑制成纖維細(xì)胞增殖，進(jìn)而抑制疤痕組織形成。他們認(rèn)為他克莫司以劑量依賴的方式同時激活 c-Jun 氨基末端激酶 (Rat c-Jun N-terminal kinases，JNK) 和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ext racellularregulatedprot Einkinases，ERK)，胱天蛋白酶 -3(caspase-3) 裂解，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的細(xì)胞凋亡，進(jìn)而抑制損傷后坐骨神經(jīng)疤痕形成。
申屠剛等發(fā)現(xiàn)他克莫司可促進(jìn)有髓纖維及無髓纖維的再生，提高形態(tài)學(xué)恢復(fù)。他克莫司作為一種強效免疫抑制劑為臨床治療坐骨神經(jīng)損傷提供了新的進(jìn)展，在應(yīng)用時應(yīng)注意其副作用，另外考慮到其對于神經(jīng)損傷修復(fù)具有劑量依賴性，如何更安全地使用他克莫司，仍需進(jìn)一步研究。
1.2 物理治療
電刺激療法目前已廣泛應(yīng)用于各種周圍神經(jīng)損傷，通過束激施旺細(xì)胞，導(dǎo)致促進(jìn)軸突生長的神經(jīng)因子增加，提高神經(jīng)修復(fù)的速度和效果。張瑋等發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)胰島素樣生長因子 1 的表達(dá)，進(jìn)而減輕 1 型肌纖維的萎縮。劉圣鳳等發(fā)現(xiàn)低頻電刺激可改善功能恢復(fù)。
張素娟等發(fā)現(xiàn)微波治療坐骨神經(jīng)損傷處可以使脊髓內(nèi)生長相關(guān)蛋白（growthassociated protein43，GAP-43) 表達(dá)增加，影響 G 蛋白活性及鈣調(diào)素釋放，進(jìn)而促進(jìn)突觸再生及神經(jīng)修復(fù)。
Huang 等發(fā)現(xiàn)電刺激療法對遲發(fā)型的坐骨損傷亦有良好療效，實驗中電刺激組的再生軸突數(shù)目及直徑、髓鞘厚度、感覺神經(jīng)元等均明顯增加，肌肉動作電位（腓腸?。┖蜕窠?jīng)傳導(dǎo)速度的振幅也得到加強，且肌肉萎縮明顯改善，神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)增加，證明電刺激對遲發(fā)型外周神經(jīng)損傷有良好效果。
光生物調(diào)節(jié)作用已得到普遍共識，適當(dāng)?shù)墓庵委熆纱龠M(jìn)周圍神經(jīng)再生、肌肉的神經(jīng)再支配及功能恢復(fù)。Peterson 等研究發(fā)現(xiàn)紅外線可刺激神經(jīng)恢復(fù)，但其敏感性較低，平均每條神經(jīng)僅存在 2～3 個敏感區(qū)域，反復(fù)使用短時間高能量的脈沖紅外線可增強紅外線作用。
現(xiàn)已證實超聲波的促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)作用與其刺激多種神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)有關(guān)，Chen 等認(rèn)為超聲波可刺激受損組織與施旺細(xì)胞產(chǎn)生 NGF，進(jìn)而提高施旺細(xì)胞合成、分泌 NGF 功能并促進(jìn) NGF 進(jìn)入軸漿以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。
Jahromy 等亦發(fā)現(xiàn)超聲波可刺激睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子(ciliaryneurotrophicfactor，CNTF) 的表達(dá)，這可能與超聲波的空化效應(yīng)有關(guān)，通過直接影響細(xì)胞膜及酶反應(yīng)活性，改變細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)。適度的運動訓(xùn)練可改善組織供血，防止粘連，已成為一種廣泛使用的治療手段。
Bonetti 等發(fā)現(xiàn)平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練可提高坐骨神經(jīng)再生，恢復(fù)并防止比目魚肌萎縮，改善肢體性能。Albert 等研究證實適度適量的運動訓(xùn)練可改善臨床癥狀。單一物理因子治療往往臨床療效欠佳，目前臨床多采用多種物理因子結(jié)合方法治療坐骨神經(jīng)損傷。
二、手術(shù)治療
2.1 神經(jīng)移植
長間隙的坐骨神經(jīng)損傷，一般需要通過手術(shù)介入治療為軸突細(xì)胞的再生提供基礎(chǔ)。其中，白體神經(jīng)移植是治療周圍神經(jīng)缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但白體神經(jīng)來源有限，屬于創(chuàng)傷性治療，可能造成供體神經(jīng)相應(yīng)區(qū)域的功能障礙。
對此，陳冠軍等采用優(yōu)化去細(xì)胞法處理異體神經(jīng)后，進(jìn)行手術(shù)修復(fù)坐骨神經(jīng)缺損，術(shù)后觀測坐骨神經(jīng)功能指數(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，免疫組化染色 CD8-_-T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及 S-100，分析發(fā)現(xiàn)此方法處理后，可達(dá)到免疫耐受，實驗組較對照組恢復(fù)情況良好。
2.2 干細(xì)胞治療
干細(xì)胞作為一種多潛能原始細(xì)胞，可分化成特定組織的各種細(xì)胞類型，在多種實驗性神經(jīng)損傷中產(chǎn)生積極影響，但應(yīng)選擇何種干細(xì)胞仍未形成一致看法。Dadon 等認(rèn)為骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療坐骨神經(jīng)損傷及其他神經(jīng)疾病十分具有前景。
2.3 組織工程
近年來，隨著神經(jīng)組織 T 程技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)支架材料的不斷研發(fā)，神經(jīng)導(dǎo)管修補缺損神經(jīng)已經(jīng)成為新的研究熱點。Zhu 等使用全氟三丁胺 (Perfluorotributylamine，PFTBA) 模型修復(fù)大鼠的坐骨神經(jīng)損傷(15mm)，可提高嗅鞘細(xì)胞的接種效率，增強嗅鞘細(xì)胞的促進(jìn)神經(jīng)再生作用，使其在長間隙坐骨神經(jīng)損傷中明顯促進(jìn)神經(jīng)的再生及功能恢復(fù)。
此外，PFTBA 亦可直接作用于軸突細(xì)胞促進(jìn)其再生，且尚未發(fā)現(xiàn)其對神經(jīng)導(dǎo)管的血管形成造成不利影響。
三、基因治療
李培建等發(fā)現(xiàn)基因轉(zhuǎn)染后可正常表達(dá)，提供了為坐骨神經(jīng)損傷部位獲取大量腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (brain-derived neurotrophic factor,BDNF) 的新方法，進(jìn)而改善損傷神經(jīng)軸突及髓鞘的再生情況，有效促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。Lopes 等通過電脈沖法將血管內(nèi)皮生長因子基因和粒細(xì)胞集落刺激因子基因轉(zhuǎn)染大鼠坐骨神經(jīng)損傷處，有助于神經(jīng)支配和肌肉活動的改進(jìn)。
四、聯(lián)合治療
俞紅等研究超短波及電刺激聯(lián)合神經(jīng)生長因子對大鼠坐骨神經(jīng)損傷的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組坐骨神經(jīng)功能指數(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及再生神經(jīng)的形態(tài)、髓鞘及纖維直徑等均獲得明顯改善。Haastert 等發(fā)現(xiàn)短時低頻電刺激用于坐骨神經(jīng)修復(fù)術(shù)后，可改善手術(shù)效果，加速軸突再生、肌肉功能恢復(fù)及髓鞘形成。
王劍等通過分析糖皮質(zhì)激素聯(lián)合物理電針治療坐骨神經(jīng)損傷患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組較單獨藥物組療效佳，明顯有益于運動功能恢復(fù)。
五、結(jié)語
坐骨神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生及功能恢復(fù)一直是臨床治療的難題，療效欠佳。近年來組織 T 程技術(shù)發(fā)展迅速，已成為人們研究的新熱點并逐步應(yīng)用到臨床，其治療效果已得到認(rèn)可；物理治療因其安全無創(chuàng)性等特點逐步受到人們重視，應(yīng)注意將物理療法與藥物、手術(shù)等其它多種治療方法相結(jié)合，通過綜合治療，取得更好的治療效果。
在治療中應(yīng)注意不同方法的適應(yīng)癥及注意事項。相信隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，物理治療、基因 T 程、細(xì)胞 T 程等技術(shù)的廣泛應(yīng)用及多種治療手段協(xié)同作用研究的不斷進(jìn)展，坐骨神經(jīng)損傷的治療將會有新的進(jìn)展。
本文作者：楊緋白躍宏
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