一． 概述

1.概況：

（1)概念：

腦血管意外又稱腦卒中或中風（stroke）：主要是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙，以起病驟，出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺失為特征。

（2)危害：

l 每年新發(fā)腦卒中：150萬

l 每年死于腦卒中：100萬

l 幸存者：500～700萬，70～80%遺留不同程度的殘疾，以偏癱、失語為主

l 42.3%生活不能自理

2.中風后常見功能障礙

l 運動功能障礙

l 感覺障礙

l 知覺障礙

l 認識障礙

l 語言交流障礙

l 精神障礙

l 繼發(fā)性功能障礙

3.偏癱的預后及影響因素

（1）偏癱的恢復時機

偏癱的恢復可在發(fā)病后數(shù)日開始，1-３個月達到大部分恢復,故在發(fā)病后３個月內(nèi)進行康復訓練效果最佳。如上、下肢同時開始康復訓練，６個月９０％患者恢復達到頂點。

（2）偏癱恢復的一般順序

先下肢后上肢

先近端后遠端

失粗大運動后精細運動

先共同運動后分離運動

手指的運動功能恢復較后

最后才是拇指的恢復。

（3）偏癱的康復預后

康復效果與病情輕重、治療早晚、年齡、合并癥，康復積極性及康復訓練的累積時間和量有關。國外Rush報告經(jīng)康復處理的患者９０％能重新步行和生活自理，其中３０％能恢復一些簡單工作；中山醫(yī)大報告康復治療101偏癱者，９０％能恢復步行， ２４％上下肢活動功能基本恢復，而對照組只有６１％能恢復步行，５％上下肢活動基本恢復。

（4）影響康復效果的不利因素

①嚴重持繼性的軟癱（> １周則預后差）

②有明顯視覺和皮膚覺喪失(特別是左側(cè)）

③合并有疾病失認；

④明顯的感覺性失語；

⑤明顯的感知覺或認知功能障礙；

⑥嚴重抑郁癥；

⑦沒有家庭支持或家庭無力支持。

（5）影響康復效果的有利因素有

①一周內(nèi)便開始出現(xiàn)一些隨意運動；

②沒有持續(xù)的視覺缺失或知覺障礙；

③無明顯感覺性失語；

④有完好的認知能力；

⑤沒有明顯的情緒障礙；

⑥患者有強烈的康復欲望；

⑦有良好的家庭支持。

二． 康復評定

（一）運動功能評定

1.腦卒中患者運動障礙的本質(zhì)：

l 隨意運動喪失或部分消失；

l 痙攣；

l 異常運動模式：聯(lián)合運動和共同運動等；

2.偏癱恢復的過程

Brunnstrom腦血管意外后肢體偏癱功能的恢復六階段理論，每一階段所經(jīng)歷時間可各有不同，但絕大多數(shù)患者是按上述過程恢復的。

l 第一階段：CVA后急性期，大約數(shù)日到2周，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓；

l 第二階段：發(fā)病后約2周，肢體的共同運動或其成分開始出現(xiàn)；

l 第三階段：可隨意引起共同運動，痙攣加重；

l 第四階段：出現(xiàn)一些脫離共同運動的運動，痙攣開始減弱；

l 第五階段：以分離運動為主，痙攣明顯減弱；

l 第六階段：共同運動及肌肉痙攣消失，協(xié)調(diào)運動大致正常；

（１）馳緩性完全癱瘓期

在中風后數(shù)日-２周內(nèi)，患側(cè)肢體肌肉馳緩，完全無收縮力，不能進行任何隨意運動，這是由于椎體束休克，而低位中樞尚未表現(xiàn)出作用所致。

（２）聯(lián)合反應和隨意收縮期

聯(lián)合反應是通過機體左右側(cè)聯(lián)絡引起的反應，早期患側(cè)肢體還不能進行隨意運動時，若使健側(cè)肌肉進行用力收縮，可引起患者同名肌的不隨意收縮；隨意收縮是指患者主動引發(fā)的患側(cè)肌肉收縮，這種收縮不能行起關節(jié)活動。此期肌張力開始出現(xiàn)，但低于正常，先出現(xiàn)聯(lián)合反應，繼而出現(xiàn)隨意收縮。

（３）共同運動期

共同運動是偏癱患者期望完成某個動作時引發(fā)的一種固定模式的動作群，沒有選擇性，不能達到患者的期望，此期肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣并不斷加重。

（４）低度分離運動期

此期共同運動的支配力漸減弱，痙攣減輕，可以進行一些簡單的分離運動。如坐位時足可在地上向后滑動，使膝屈曲９０以上， 踝踏地時背屈；上肢可前舉達水平，手能后觸腰部；前臂部分旋前、旋后。

（５）中度分離運動期

此期可進行較復雜的分離運動，如站立時足背屈；伸髖時屈膝；上肢側(cè)舉達９０，前舉達１３０，前臂旋前旋后較自如。

（６）隨意運動期

幾乎脫離共同運動的支配，痙攣基本消失，可完成各種自由分離運動。

3.Brunnstrom偏癱運動功能的評定

由于CVA的發(fā)病機理與下運動神經(jīng)損傷完全不同，所以在進行CVA的運動功能評定時，不能只考慮肌力和關節(jié)活動度，而要能反映偏癱運動功能障礙的本質(zhì)，如正常運動模式的建立和發(fā)展情況。目前國際上對偏癱運動功能評定的主要方法，除Brunnstrom方法之外，還有Bobath方法、上田敏評價法、Fugl-Meyer評價法等，它們各有特點，但基本上都是根據(jù)偏癱的恢復機理而制定的。

l 馳緩性完全癱瘓期 軟癱期

l 聯(lián)合反應和隨意收縮期

l 共同運動期 硬癱期

l 低度分離運動期

l 中度分離運動期 恢復期

l 隨意運動期

（二）其它功能評定

1.交流功能評定：

失語

構音障礙

2.認知功能評定：

修訂H－R神經(jīng)心理成套測驗法

上海修訂簡明精神狀態(tài)檢查

3.精神情緒障礙評定

漢米爾頓抑郁量表

焦慮自評量表

4.日常生活活動（ADL）能力評定

Bather指數(shù)

FIM

三． 康復治療

(一) 康復治療的概述

1. 腦血管意外病人的康復目標：

康復治療的目標是通過運動療法、作業(yè)療法、語言療法、心理療法、康復工程等各個康復治療手段，使患者功能恢復，達到生活自理、重返社會的目標。

2. 偏癱康復的機制：

（1）腦組織和血管病變的恢復（側(cè)支循環(huán)的建立，病灶周圍水腫消退，血腫吸收，血管的再溝通等）。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性（Plasticity）和功能重組（functional recorgantion）作用。重組的可能因素有同側(cè)支配，功能轉(zhuǎn)移，突觸閾值變化，再生作用等學說。

（3）功能再訓練。功能再訓練可促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復，是功能重組的主要條件，是一個再學習的過程。

3.康復治療原則

l 主要是抑制異常的、原始的發(fā)射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；

l 其次才是加強軟弱肌肉訓練，訓練包括患側(cè)的恢復和健側(cè)的代償，重點在恢復。

４、康復介入時機

正確體位處理在發(fā)病后即開始，被動運動在生命體征平穩(wěn)后即進行，腦梗塞者一周內(nèi)便開始進行功能訓練，腦出血者２-３周一般應開始功能訓練。

（二）康復治療分期

1. 康復治療――初期或軟癱期

初期或軟癱期是處于Brunnstrom偏癱功能分級的1-2級。軟癱期是指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，即可開始進行早期的臨床康復治療。這時患側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力。

該期的治療目標為：

① 預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害；

② 通過正常的運動感覺輸入，使患者學習和體驗正常肌張力、姿勢和運動模式，促進選擇性主動運動的恢復；

（1)注意維持床上正確體位

偏癱患者的床上正確體位主要是為了預防以后可能出現(xiàn)的上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式，即采取對抗痙攣的體位，要求患側(cè)上肢處于伸展位，下肢為屈曲位，可用軟枕幫助置放，無論取仰臥位或側(cè)臥位均應注意。應鼓勵患者取患側(cè)臥位，可加強患側(cè)的感覺刺激，同時有利于健側(cè)肢體的活動。此外，還要注意定時翻身。

（2）按摩和被動活動

從遠端至近端的按摩，尤其要注意對患側(cè)手、肩及下肢的按摩，這有利于改善血液循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，預防褥瘡和靜脈炎。如為了促進功能恢復，則按摩宜從近端至遠端，以促進患側(cè)肢體功能的恢復。在按摩后可進行各種關節(jié)的被動活動，上肢主要注意掌指關節(jié)和肩關節(jié)，下肢宜注意踝關節(jié)?；颊咴隗w力允許的情況下，自我按摩效果好。

（3）神經(jīng)促進技術的應用

主要采用興奮性的促進手法提高肌張力，促使軟弱無力的肌肉收縮。

（4）被動活動

采用PNF中的多肌群、多關節(jié)對角斜線活動，幫助患者患側(cè)肢體活動，活動范圍由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝關節(jié)的活動。

（5）體位轉(zhuǎn)換和平衡訓練

早期在床上練習翻身，開始先作雙髖向兩側(cè)擺動，然后帶動軀干向左右轉(zhuǎn)動，注意轉(zhuǎn)動軀干時，健手應握住患手隨軀干同時翻轉(zhuǎn)。當患者自己能在床上完成翻身和半橋動作后，可逐漸訓練從臥位轉(zhuǎn)為坐位，為預防體位性低血壓，床頭的高度應逐漸抬高，腦梗死發(fā)病后2周左右、腦出血發(fā)病后4周左右，可以進行這項練習。先從健側(cè)臥位坐起，然后過渡到患側(cè)臥位坐起，從需要他人幫助到自己獨立坐起。坐起后則可以進行坐位1-3級的平衡訓練。

（6）肢體控制能力的訓練

可通過床上醫(yī)療體操來加強患側(cè)髖、膝、肩的控制能力，還可以練習患側(cè)髖、膝在屈伸不同角度時的靜態(tài)保持，臥位下患側(cè)上肢伸展推椅、坐位下軀干向患側(cè)偏斜、患側(cè)上肢支撐保持等。

（7）加強患側(cè)上肢伸肌、下肢脛骨前肌力量的訓練

（8）日常生活能力的練習

應鼓勵利用健手（或健手帶患手）完成日?；顒?，如自己洗臉、吃飯、刷牙等，盡量減少他人的幫助，充分調(diào)動患者的主觀能動性。

（9）呼吸練習

患者神志清醒后，即應鼓勵其進行呼吸練習，以深長呼吸為宜。

（10）物理治療

對腦部病灶的理療：碘離子直流電導入；超聲波治療等

對癱瘓肢體的治療：超短波、生物反饋、FES、超聲波、血管內(nèi)氦－氖激光治療等。

（11）其它

可進行針灸治療，腦梗死早期患者還可接受高壓氧、體外反搏等治療，以改善腦部的血液循環(huán)。

2. 康復治療----中期或痙攣期

中期或痙攣期是處于Brunnstrom偏癱功能分級的3-4級。隨著病變的恢復，患側(cè)肌張力逐漸增高，有部分患者在2-3個月內(nèi)會出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不及時處理，將嚴重影響功能活動，加重殘疾的形成。

該期的治療目標：

①進一步平衡肌張力包括抑制痙攣肌，易化拮抗肌活動；

②促進更多分離動作的出現(xiàn)；

③加強對近端大肌群等活動的控制能力，并完成較復雜的生活活動能力；

④強化對中間關節(jié)（肘、膝）的控制。

（1）采用抑制性體位，打破肌痙攣模式

對于上肢屈肌痙攣明顯的患者，仰臥位可降低上肢屈肌張力；對于下肢伸肌痙攣明顯的患者，俯臥位能降低下肢伸肌肌張力，膝手爬行位、坐位、雙上肢向后支撐位，都是較好的抗肌痙攣模式體位。

（2）采用伸肌促進技術中的抑制性手法降低肌張力

（3）肌肉牽張技術（被動徒手牽張、自我牽張）

牽張股四頭肌時取俯臥位，在大腿下墊1塊毛巾，幫助作被動屈曲膝關節(jié)至最大范圍。

牽張小腿三頭肌時可讓患者靠墻站立，足底置于15°－30°的斜板上5-10min，這樣可以利用身體的重量使足跟著地，足背屈。

（4）醫(yī)療體操

重點強調(diào)患側(cè)肢體的助力或主動活動，打破活動中可能出現(xiàn)的痙攣模式，促進分離運動的出現(xiàn)。因此，在動作的設計上，上肢以伸展性綜合動作為主，下肢以屈曲性綜合動作為主，并根據(jù)恢復期功能先近端后遠端恢復的特點，加強近端關節(jié)功能活動。

（5）理療

通過濕熱療法，改善血液循環(huán)，減輕疼痛；通過寒冷治療，可抑制肌梭活動，降低神經(jīng)傳導速度；通過FES刺激痙攣肌的拮抗肌收縮來抑制痙攣肌；通過振蕩療法作用于拮抗肌，引起該肌及其協(xié)同肌興奮，使痙攣肌放松；通過生物反饋療法放松痙攣肌，提高拮抗肌的興奮性。

（6)解痙

解除肌肉痙攣的方法甚多，對嚴重肌痙攣患者，在手法治療無效時可采用藥物治療。中樞性的解痙藥物很多，但療效差異大，有些患者服用后效果不佳，有些肌痙攣明顯改善，但感到整個肢體無力。

（7）平衡練習

以坐位、立位2級和3級平衡訓練為重點，加強軀體協(xié)調(diào)控制能力，注意矯正坐、立位的異常姿勢，抑制患側(cè)軀干肌的痙攣。

（8）步態(tài)訓練

在具備步行條件后，先進入步行準備階段訓練，未具備良好的步態(tài)前，不急于過早行走，也不要過早使用拐杖，因為這樣會造成不敢向患側(cè)負重，不利于患側(cè)肢體功能的恢復，且容易產(chǎn)生異常的步態(tài)。此外，患者在步態(tài)訓練中容易出現(xiàn)肌痙攣而影響訓練效果，待過高的肌張力減退后再作步行訓練。

（9）作業(yè)療法

此期應以健手帶動患手完成一些簡單伸展性的活動，如砂磨板、推球、推原木、擦桌、插積木等。

對于患側(cè)上肢屈肌張力較高者，可將健手壓在患手上方，使患手處于伸展狀態(tài)或健手與患手交叉，使患側(cè)上肢伸展。

有些患者當患側(cè)過度用力后可產(chǎn)生肌痙攣。為抑制肌痙攣，提高其關節(jié)活動能力，要求在健肢進行作業(yè)活動時（如寫字、做家務），將患側(cè)上肢于伸展位放置在桌上或圓球上，并始終保持這個位置，也可用以吊帶將患肢托起，通過助力減輕活動用力。

在整個作業(yè)治療中，應盡量避免肌痙攣的出現(xiàn)。

（10）日常生活能力訓練

（11）借助支具或夾板緩慢牽張肌肉

痙攣期的康復治療中的注意事項：

①在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者；

②動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作；

③在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷；

④訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制；

⑤避免過度用力活動，強度由小到大，動作難度由簡單到復雜；

⑥在訓練中強調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助；

⑦訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側(cè)進行指導；

⑧要把患者看成一個整體，訓練中要全盤考慮。

3.康復治療---恢復期

恢復期是相當于Brunnstrom偏癱功能分級的5-6級。該期目標：

①加強對運動技能的控制；

②改善步態(tài)；

③改善ADL能力；

④改進活動，提高動作速度，使動作按正常頻率進行；

⑤改善離心性收縮的控制能力。

（1)進一步加強患側(cè)肢體的主動性、力量性、協(xié)調(diào)控制性運動 ，促進分離運動的進一步完善

處于恢復期的患者，可以通過器械活動，如功率自行車、下肢踏步器、平衡板、肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)器、腕關節(jié)旋轉(zhuǎn)器或借助肋木完成一些難度較大的功能活動，從中提高患側(cè)肢體的主動性、力量性和協(xié)調(diào)控制能力。

（2）強化患側(cè)ADL訓練

要有意識地運用患肢完成各種日常生活活動，提高患肢實際操作能力。在訓練中注意糾正錯誤動作，注意訓練動作的質(zhì)量性、時間性和安全性。

由于精細的分離活動尚未完全建立，患者在高度緊張的情況下，容易誘發(fā)原始的痙攣模式。所以，訓練中不能急于求成，應將動作逐一分解進行，直至最后全部完成。

（3）注意防止各種偏癱并發(fā)癥

痛肩、肩關節(jié)半脫位、誤用綜合征是最常見的并發(fā)癥。 治療時可用手法改善關節(jié)活動范圍，加強肩關節(jié)周圍肌群的主動活動，抑制肩周圍肌群的痙攣；有肩關節(jié)半脫位者可用“8”字支撐帶托住患肩；痛肩明顯的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛藥、抗痙攣藥、局部封閉，配合一些理療以緩解癥狀。

（4）注意防止各種偏癱并發(fā)癥

誤用綜合征是由于不正確的治療所致，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌出現(xiàn)明顯的肌痙攣，甚至攣縮畸形，嚴重防礙了肢體功能的恢復。

對誤用綜合征的治療十分棘手，主要的措施是對抗肌痙攣，防止其進一步發(fā)展?；紓?cè)上肢的肩肘腕綜合征表現(xiàn)為整個上肢各關節(jié)疼痛明顯、關節(jié)僵硬，并可出現(xiàn)皮膚潮紅、多汗等植物神經(jīng)功能障礙癥狀?；顒由偈窃蛑?，治療較困難。必要時，可先作頸交感神經(jīng)封閉，然后作輕柔按摩和各關節(jié)的被動活動。經(jīng)反復堅持按摩、被動活動或主動活動，可達到治療效果。

（4）實用步行訓練

該期主要側(cè)重步行的穩(wěn)定性、節(jié)律性及實用性訓練，同時進一步糾正步行中的不正確動作及姿勢，需徹底打破下肢的伸肌痙攣模式。

（5）加強動態(tài)平衡能力訓練

就是要求在各項活動中保持身體的平衡，可進行一些難度較高的平衡能力訓練。如患腿單獨平衡站立，走平衡木，在搖晃板上保持平衡。也可以在一些體育活動中、像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、調(diào)繩等訓練患者的平衡性、反應性和靈活性。

4.輔助上下肢和失用上下肢的治療

偏癱患者的恢復，在前幾個月恢復較快，效果明顯，但6個月后大多數(shù)恢復變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復，則會遺留下不同程度的后遺癥，有時將伴隨終身。偏癱側(cè)肢體功能雖不能恢復，但這并不意味著患者不能康復，可通過其它措施如恢復日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會。

（1）加強健側(cè)肢體的代償功能訓練

重點進行健側(cè)肢體肌力的訓練，學會日常生活中的單手操作程序，如單手穿脫衣、洗臉、洗澡、做家務，可借助一些輔助用具，像碟擋（防止勺將食物推倒碟外）。有吸盤的腕（防止腕在桌面滑動）、鈕扣器、持物器、固定式切板等，都有助于單手操作。

（2）保持健側(cè)肢體的關節(jié)活動范圍不受限制

患側(cè)肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側(cè)肢體的被動活動，防止關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能。

（3）學會正確使用各種支具、輔助用具

對于那些仍有部分功能的患肢，可以通過支具的運用，以改善功能，輔助步行。常用的有踝足支具、膝踝足支具，主要是矯正足下垂、內(nèi)翻畸形和膝過伸、膝不穩(wěn)。治療師應指導患者如何穿脫支具及在支具保護下進行功能活動。對于那些無法步行者，可以用輪椅代步，要教會他們正確地使用輪椅。

（4）環(huán)境的改善與適應

通過適當?shù)沫h(huán)境改造，把階梯變成斜坡，室內(nèi)特別在廁所、浴室安裝扶手等，都需要治療師根據(jù)患者的具體情況，提出改造意見，于有關部門共同努力完成。

5.康復治療中的注意事項

①加強對患側(cè)肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷；

②在各項康復訓練中防止屏氣；

③要求患者加強對患側(cè)肢體的注意；例如，在作患側(cè)肢體被動或主動活動時，應用眼睛注視，并盡量體會 不同位置時的感覺等。

④對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/分，收縮壓升高不宜超過2.7-5.2kpa（20-40mmHg）；

⑤盡量調(diào)動主觀能動性，積極配合治療師的治療。