超聲心動圖在心血管臨床診療中占有重要地位，臨床醫(yī)生對了解、掌握超聲心動圖的意愿也十分強烈。有鑒于此，中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)及官方APP“壹生”與成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內科孔令秋大夫聯(lián)手打造《手把手教你學心臟超聲》系列課程，其中視頻講座每隔一周在APP內直播，文字版內容則由今日循環(huán)在每周一定期發(fā)布，歡迎您訂閱、分享！
雖然全球范圍內風濕性心臟病的發(fā)病率較上世紀初已明顯降低，但在我國成人心臟瓣膜病仍以風濕性為主。隨著人口老齡化的加劇，退行性變所致的心臟瓣膜損害日益突顯，其致死、致殘率均較高。因此，心臟瓣膜病防治仍是全球醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分。
相對于心臟瓣膜狹窄，瓣膜反流的手術率和致心力衰竭的發(fā)生率更為突出。然而，如何定量瓣膜反流的程度，以及評估患者預后仍是心臟病學界的一大難點。本文參考2010年歐洲超聲心動圖學會瓣膜反流評估建議，結合我們的實踐，對超聲定量評估心臟瓣膜反流作一介紹，以期提高臨床醫(yī)生特別是心臟科醫(yī)生對瓣膜反流的認識，指導選擇合適的治療方案。
一、心臟瓣膜反流的機制分型
醫(yī)學界公認的瓣膜反流分型，系哈佛大學醫(yī)學院的Carpentier 醫(yī)生根據(jù)其病變特點進行命名的Carpentier分型（圖 1）。Ⅰ型系瓣膜運動正常者，瓣膜本身無病變或病變較輕；主要由于繼發(fā)性瓣環(huán)擴張所致，如擴張型心肌病患者的功能性二尖瓣反流。Ⅱ型系瓣膜過度運動者；見于腱索冗長、斷裂等原因所致瓣膜脫垂的患者。Ⅲ型系瓣膜運動受限者，見于風濕性心臟瓣膜損害、退行性變所致瓣葉鈣化、缺血性心臟病的人群。
圖 1 心臟瓣膜反流機制的Carpentier分型（二尖瓣）
二、超聲檢查內容及注意事項
超聲心動圖自上世紀中葉應用于臨床以來，以其無創(chuàng)、可重復性強及實時顯示瓣膜形態(tài)結構及運動等特點，目前已成為定性診斷和定量評估心臟瓣膜疾病嚴重程度的首要檢查。
即使經(jīng)食管實時三維超聲等高級檢查已逐步應用于臨床，然而經(jīng)胸常規(guī)超聲檢查仍是瓣膜評估最重要的方式。除非在手術室內，經(jīng)食管超聲不作為瓣膜評估的常規(guī)手段，若患者經(jīng)胸透聲條件差，或經(jīng)胸超聲檢查未能明確診斷，可以考慮使用。對于此類患者，實時三維超聲可提供更多的診斷信息。
對于存在瓣膜反流的患者，評估反流嚴重程度時應多切面、多參數(shù)、多種檢查方式綜合運用，其診斷和評估至少應包括以下四個方面：
1、通過二維超聲觀察瓣膜的形態(tài)、結構及啟閉功能等，藉以發(fā)現(xiàn)瓣膜的缺損、裂缺、關閉裂隙或關閉錯位等。
2、多普勒超聲評估反流束的長寬度、反流束面積，并通過相關參數(shù)計算反流量等。
3、心腔的大小、容積以及心功能情況。
4、結合患者超聲與臨床資料，綜合判斷瓣膜反流程度及對于預后影響，從而指導患者的治療方式。
多普勒超聲是瓣膜反流診斷和評估最有效的檢查手段，用于瓣膜反流評估的多普勒超聲主要包括以下幾種成像模式：
1、彩色多普勒（Color Doppler）觀察法，彩色多普勒是目前瓣膜反流定性診斷的主要方式。但是這種基于血流方向和速度編碼的成像模式，容易受到速度量程和彩色增益的影響（圖 2），從而高估或者低估瓣膜反流的嚴重程度。一般情況下，左心系統(tǒng)瓣膜反流的觀察，速度量程設置在50–60cm/s較為合適，而右心系統(tǒng)瓣膜反流觀察時，其速度量程可適當調低。此種觀察模式不僅可直接發(fā)現(xiàn)瓣膜反流，同時還可通過直接或間接征象評估瓣膜反流程度。如三尖瓣反流患者若探及肝靜脈和下腔靜脈內反流束，多提示患者存在重度三尖瓣反流（圖 3）。
圖 2 同一患者，不同速度量程（A）及彩色增益（B）顯示二尖瓣反流程度不一
圖 3 肝靜脈內反流束提示患者存在重度三尖瓣反流
需要特別說明的是，肉眼直接觀測瓣膜反流是目前應用最廣的一種檢查方式，然而這畢竟是一種定性診斷手段，其定量價值受操作者主觀性、速度量程、心腔內壓力和容積等因素影響較大。因此，我們建議肉眼觀察只用于確立診斷，盡可能不用于瓣膜反流嚴重程度的評估。
2、射流緊縮口寬度（Vena contracta width,VC），VC是半定量評估瓣膜反流嚴重程度的主要指標。在采集圖像時，應該注意反流束在瓣口的匯聚區(qū)、射流緊縮口以及反流束面積應顯示在同一幀圖像中（圖 4）。
圖 4 胸骨旁左心室長軸觀，圖左在同一幀圖像中顯示主動脈瓣反流束在瓣口的匯聚區(qū)、VC以及反流束面積；圖右A、B顯示VC測量主動脈瓣反流束
3、近端等速表面積法（PISA）、多普勒容積方程（Doppler volumetric method）是用來定量評估瓣膜反流程度的主要指標。雖然PISA法已經(jīng)廣泛應用于瓣膜反流評估，其受血流動力學改變影響較小，但是對于反流口面積不規(guī)則者，此評估方式有失準確，此時三維PISA可彌補二維超聲的不足。通過計算有效反流口面積（EROA），結合反流速度時間積分（TVI）可直接評估反流量的大?。▓D 5）。
圖 5 PISA法計算EROA及主動脈瓣反流量
多普勒容積方程基于流量守恒定律。以主動脈瓣反流為例，正常人流經(jīng)二尖瓣、主動脈瓣口的血流量應大致相等。而存在主動脈瓣反流的患者，流經(jīng)主動脈瓣口的血流量應該等于二尖瓣口血流量和主動脈瓣反流量之和,即計算主動脈瓣和二尖瓣瓣口流量之差即為主動脈瓣反流量。
4、頻譜多普勒在主動脈瓣和二尖瓣反流中有較多應用。主動脈瓣反流的患者多可在降主動脈上段探及舒張期反流束，此時降低速度量程獲取降主動脈內反流頻譜，若測得舒張末期反流速度>20cm/s，可定義患者存在重度主動脈反流（圖 6）。
圖 6 降主動脈舒張末期反流速度>20cm/s，提示重度主動脈瓣反流
三、心臟瓣膜反流的超聲評估
1、主動脈瓣反流（Aortic regurgitation,AR）
彩色多普勒觀察AR干擾因素太多，而且不同切面獲得的反流束大小亦不相同。一般認為胸骨旁切面要優(yōu)于心尖部位的切面，后者往往會高估AR程度。有的心臟中心，采用反流束的寬度和左心室流出道寬度的比例來評估反流程度（大于65%考慮重度AR）。
通過測量VC的方式評估AR程度，一般建議采用胸骨旁左心室長軸切面。如前所述，為確保評估的準確性，應注意同時顯示反流束在瓣口的匯聚區(qū)、射流緊縮口以及反流束面積?？刂扑俣攘砍淘?0–60cm/s，VC小于3mm提示輕度反流，大于6mm提示重度反流，3~6mm之間需要參考其他指標綜合判斷。VC測量同樣適用于偏心性反流，然而對于存在多股反流的患者將不再適用。
PISA在主動脈瓣反流中的應用較多，圖5即顯示了PISA和應用PISA計算反流量(R Vol)的流程圖：左心室長軸面獲取反流束（A、B），調節(jié)混疊速度（C、D），獲取半球形匯聚區(qū)計算EROA（E），進而計算R Vol（F）。一般情況下，EROA 10–19 mm2 或者 R Vol 30–44 ml提示輕度至中度AR；EROA 20–29 mm2 或者 R Vol 45–59 ml.提示中度至重度AR；EROA大于30 mm2 或R Vol 大于60 ml提示重度AR。
正如前文提到的，通過測量降主動脈舒張末反流速度可間接評估AR程度。通過AR頻譜計算壓力降半時間（PHT），同樣可評估AR程度。一般認為PHT大于500ms認為是輕度反流，小于200ms為重度反流。目前這個指標只是半定量瓣膜反流程度的輔助參數(shù)。
對于AR的患者，左心室內徑，容積，左心室射血分數(shù)都應評估并且寫入超聲心動圖報告單。左心室內徑的大小最好通過BSA校正后報告。
主動脈瓣反流程度評估方法及流程
2、肺動脈瓣反流（pulmonary regurgitation,PR）
PR的評估可參考AR，各種評估方式的采圖要求同AR患者。然而，目前對于PR程度的分級仍缺乏足夠的臨床資料支持。VC測量可能是評估肺動脈瓣反流最好的方法?？赏ㄟ^R VOL判斷PR的分級，反流量小于15ml被定義為輕度反流，大于115 ml為重度反流。
3、二尖瓣反流（Mitral Regurgitation,MR）
如前所述，建議肉眼觀察二尖瓣反流（MR）僅用于確立診斷，不用于評估反流的嚴重程度。
速度量程設置在40–70cm/s時，VC小于3mm定義為輕度MR，大于7mm定義為重度MR。和AR一樣，3~7mm之間的患者需要結合其他的評估參數(shù)或指標。若不同的切面獲得的VC相差很大，可以采用取平均數(shù)的方式進行評估。
PISA在MR中的應用是目前研究最熱的領域之一。如果應用得當，PISA被建議為評估二尖瓣反流最為可靠的指標。一般情況下EROA在20–29 mm2之間或R Vol在30–44ml之間提示輕到中度反流；EROA在30–39 mm2 之間或R Vol 在 45–59 ml之間提示中到重度反流；EROA大于40mm2 或R Vol大于60ml提示重度反流。在缺血性二尖瓣反流患者中，EROA 大于20 mm2或R Vol大于30 ml高度提示患者出現(xiàn)心血管事件的可能。
排除二尖瓣狹窄，二尖瓣前向血流速度大于1.5m/s，提示重度MR.同樣，若二尖瓣前向以A峰為主，基本可以排除嚴重的MR。二尖瓣和主動脈瓣TVI比值大于1.4提示重度MR，小于1.0提示輕度MR。連續(xù)多普勒對于二尖瓣反流的評估主要是看頻譜的灰階度，亮度高則重，反之亦然。
4、三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation,TR）
由于三尖瓣口不規(guī)則，因此在不同的切面上觀察到的三尖瓣反流（TR）束大小是不同的，尤其是偏心性反流的患者，這一差別更為明顯。因此TR的目測被認為是不準確的。 VC大于7被認為是重度TR，然而小于6mm的時候定義為輕度還是中度反流，至今仍有爭議。在30%的TR患者中，PISA可能低估反流程度，而且對于三尖瓣的偏心性反流，多數(shù)情況下是不適用的。一般混疊區(qū)的半徑小于5mm提示輕度反流，EROA大于40 mm2 或R Vol 大于45 ml提示重度反流。
盡管超聲心動圖在瓣膜反流定量評估方面取得了長足的進步，然而仍有很多問題值得探索和商榷。相信隨著心臟病學的發(fā)展和超聲新技術的應用，對于心臟瓣膜反流的評估會更加深入和全面，這必將有助于臨床更好地為心臟瓣膜病患者選擇和制定獲益最大的治療手段。
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