• 報(bào)告內(nèi)容：中國(guó)成人血脂異常防治指南
• 匯報(bào)人：蘭州瑞京糖尿病醫(yī)院 任淑紅

本期主講內(nèi)容：

1、前言

2、血脂檢測(cè)項(xiàng)目

3、血脂合適水平和異常切點(diǎn)分類(lèi)與篩查

4、總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估

5、血脂異常治療原則

6、治療中生活方式改變

7、調(diào)脂藥物治療

前言

中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40% ，血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年-2030年期間我國(guó)心血管病事件約增加920萬(wàn) 。

血脂是血清中的膽固醇、TG 和類(lèi)脂（如磷脂） 等的總稱(chēng)，血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂 蛋 白 分 為 : CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和Lp(a)。

血脂檢測(cè)項(xiàng)目

非-HDL-C ，是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的膽固醇總和。

計(jì)算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作為 ASCVD 及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的次要目標(biāo)，適用于TG 水平在 2.3~5.6 mmol/L時(shí)， LDL-C 不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體。

國(guó)際上有血脂指南建議將非-HDL-C 列為ASCVD 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)。

血脂合適水平和異常切點(diǎn)

1、中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]

2、血脂異常臨床分類(lèi)

3、血脂異常的篩查

4、血脂篩查重點(diǎn)對(duì)象

（1）有 ASCVD 病史者

（2）有早發(fā)性心血管病家族史者 （指男性一級(jí)直系親屬在 55 歲前或女性一級(jí)直系親屬在 65 歲前患缺血性心血管病） 或有家族性高脂血癥患者

（3）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者

（4）存在多項(xiàng) ASCVD 危險(xiǎn)因素 （如高血壓、 糖尿病、 肥胖、 吸煙） 的人群

總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估

血脂異常治療原則

1、臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體 ASCVD 危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療（I類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

2、將降低 LDL-C 水平作為防控 ASCVD 危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)（I類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)），非-HDL-C 可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

3、調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L （I 類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4、不同危險(xiǎn)人群需達(dá)到的 LDL-C/非-HDL-C 目標(biāo)值有很大不同（I 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

5、LDL-C 基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C 至少降低 50%(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。

6、極高?；颊?LDL-C 基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C 仍應(yīng)降低 30% 左右(I類(lèi)推薦,A級(jí)證據(jù))。

7、臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))。

8、起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

9、對(duì)于 HDL-C＜1.0 mmol/L者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無(wú)藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。

10、血清 TG 的合適水平為＜1.7mmol/L,當(dāng)TG≥1.7mmol/L時(shí),首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施,包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。

11、若TG水平僅輕、中度升高2.3-5.6mmol/L，為了防控 ASCVD 危險(xiǎn)雖然以降低 LDL-C 水平為主要目標(biāo)，經(jīng)他汀治療后，如非-HDL-C 仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類(lèi)基礎(chǔ)上加用貝特類(lèi)、高純度魚(yú)油制劑。

12、對(duì)于嚴(yán)重高TG 血癥患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L，應(yīng)首先考慮使用主要降低 TG 和 VLDL-C的藥物（如貝特類(lèi)、高純度魚(yú)油制劑或煙酸） 。

治療中生活方式改變

在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量；合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例，控制體重，戒煙，限酒，堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。

生活方式改變基本要素

調(diào)脂藥物治療

降低膽固醇的藥物：這類(lèi)藥物的主要作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。加速 LDL 分解代謝或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收。

1、他汀類(lèi)

2、膽固醇吸收 抑制劑

3、膽酸螯合劑

4、其他調(diào)脂藥（脂必泰、多廿烷醇）

他汀類(lèi)藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。

他汀類(lèi)藥物降膽固醇強(qiáng)度

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

ASCVD是當(dāng)前全球死亡率最高的疾病之一，強(qiáng)調(diào)做好血脂管理和提前防治是非常重要的。作為降低ASCVD事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵之一，血脂管理重要性不言而喻，低密度脂蛋白膽固醇是血脂管理中非常重要的干預(yù)指標(biāo)，共同照護(hù)患者中低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)率不足40%，一定要加強(qiáng)重視，即使ASCVD患者低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)，降脂藥物也不能停用，應(yīng)長(zhǎng)期使用。2019年美國(guó)一些指南及歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中更提出了更低的目標(biāo)，建議ACCVD患者低密度脂蛋白膽固醇需要低于1.4mmol/L，雖然目前中國(guó)指南中沒(méi)有這么低的標(biāo)準(zhǔn)，但可以看到LDL-C控制的重要性。