市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務(wù)局
關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知
各區(qū)醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：
為堅決克服新冠肺炎疫情不利影響，推動建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險制度，根據(jù)2020年《政府工作報告》和《國家醫(yī)保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號），經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就做好2020年本市居民醫(yī)保有關(guān)工作通知如下：
一、穩(wěn)步提高居民醫(yī)?；I資繳費標(biāo)準(zhǔn)
（一）提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)。2020年本市居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，具體為：成年居民每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學(xué)生兒童檔550元；對持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫(yī)保的參保人員，按本市居民相同標(biāo)準(zhǔn)給予補助。2021年本市居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照國家要求同步調(diào)整。
（二）提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。2020年本市居民醫(yī)保各檔繳費個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照《市醫(yī)保局市財政局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號）執(zhí)行。2021年各檔繳費個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高30元，具體為：成年居民每人每年高檔910元、中檔560元、低檔280元，學(xué)生兒童檔260元。
（三）完善籌資繳費機制。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，按照國家要求，合理調(diào)整本市居民醫(yī)保人均財政補助和各檔繳費個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升籌資水平，適當(dāng)提高個人繳費比重，實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。
二、鞏固提升待遇保障水平
（四）堅決做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作。本市城鄉(xiāng)居民在疫情期間和疫情結(jié)束后3個月內(nèi)補繳所在年度居民醫(yī)保費的，不設(shè)等待期，按照“即參即享”原則享受相關(guān)待遇。確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定由醫(yī)保和財政全額支付。根據(jù)衛(wèi)生健康部門診療方案要求，臨時放寬醫(yī)保藥品和診療項目目錄。向新冠肺炎疫情防控期間持續(xù)提供診療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，預(yù)付醫(yī)保資金，全力做好資金保障。
（五）加強基本醫(yī)保主體保障功能。自2021年1月1日起，將居民醫(yī)保各檔繳費住院報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例總體達(dá)到70%。鞏固居民醫(yī)保門診保障制度，強化門診共濟(jì)保障功能。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規(guī)范管理和服務(wù)。
（六）鞏固大病保險保障水平。全面落實降低大病保險起付線政策，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，2020年度大病保險起付線為21202元。落實大病保險惠民政策，起付線至10萬（含）、10萬至20萬（含）、20萬至30萬（含）費用段，支付比例為60%、65%、70%。繼續(xù)實施大病保險傾斜報銷政策，享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）和醫(yī)療救助對象（以下統(tǒng)稱困難群體）大病保險起付線降至普通參保居民的50%，支付比例在普通參保居民基礎(chǔ)上提高5%，取消封頂線。
（七）發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。全額資助困難群體參加我市居民醫(yī)保，及時劃轉(zhuǎn)救助資金，實現(xiàn)參保連續(xù)和待遇穩(wěn)定。繼續(xù)實施門診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助，梯次減輕困難群體負(fù)擔(dān)。做好2020年度因病支出型困難家庭醫(yī)療救助，解決邊緣困難人群費用報銷問題。加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓群眾少跑路，減輕墊資壓力。
三、高質(zhì)量完成醫(yī)療保障脫貧攻堅任務(wù)
（八）確保完成醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)。繼續(xù)做好困難群體醫(yī)療保障工作，落實資助參保政策，做實身份識別、保費征繳、臺賬管理等，保證人費對應(yīng)、足額繳納，確保動態(tài)應(yīng)保盡保。做好困難群體異地就醫(yī)登記備案、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理和服務(wù)。落實“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。
（九）持續(xù)鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成效。鞏固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。合理設(shè)置醫(yī)療保障待遇水平，防止不切實際過度保障和住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，研究建立醫(yī)保扶貧長效機制。
四、完善醫(yī)保支付管理
（十）加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，進(jìn)一步完善定點申請、組織評估、簽訂協(xié)議等流程管理，以及經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和規(guī)范。加強協(xié)議履行績效考核，完善績效考核機制，績效考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)調(diào)整和退出機制。
（十一）深化醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)保付費總額管理，做好2019年度年終清算和2020年度指標(biāo)分配工作。積極穩(wěn)妥推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作，合理確定分組付費標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，完善配套政策措施和信息系統(tǒng)支持，啟動模擬運行。規(guī)范按病種、按人頭收付費運行管理，合理確定和調(diào)整收付費標(biāo)準(zhǔn)，加強入組率考核。通過實施更有效率的醫(yī)保支付，更好發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。
（十二）加強醫(yī)保目錄管理。落實國家2019版藥品目錄，完成首年增補品種消化工作。按照國家要求，做好國家新版藥品目錄和談判藥品目錄動態(tài)調(diào)整工作，將更多救急、救命好藥納入醫(yī)保報銷范圍。以困難群體為切入點，合理控制政策范圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。
五、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理
（十三）加強基金監(jiān)督檢查。開展打擊欺詐騙保專項治理，堅持現(xiàn)場檢查全覆蓋，適時開展復(fù)查、抽查、飛行檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。貫徹落實國家和本市關(guān)于全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度的要求。實施舉報獎勵制度，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度。對典型案例進(jìn)行公示曝光，接受社會監(jiān)督。加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，持續(xù)開展智能監(jiān)控。探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價格和招采信用評價制度。加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)效能、及時兌現(xiàn)待遇。
（十四）加強基金運行分析。鞏固提升醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌管理水平，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。加強醫(yī)?；疬\行分析，結(jié)合新冠肺炎疫情影響，研究完善收支預(yù)算管理，增強風(fēng)險防范意識。開展基金使用績效評價，加強評價結(jié)果應(yīng)用。做好承辦大病保險和意外險商業(yè)保險機構(gòu)資金的運行監(jiān)測分析和風(fēng)險評估。
六、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平
（十五）做好參保繳費工作。深入實施全民參保計劃，鞏固2020年度基本醫(yī)保參保覆蓋率。根據(jù)國家政策，做好參保情況清查和重復(fù)參保清理工作。全方位啟動和部署2021年居民醫(yī)保參保擴(kuò)面工作，穩(wěn)定持續(xù)參保，加大重點人群參保擴(kuò)面力度。做好困難群體的資助參保工作，及時比對身份和參保狀態(tài)，確保不落一人、不落一戶。依托經(jīng)辦窗口、街道等，開展參保擴(kuò)面宣傳，調(diào)動群眾參保繳費積極性，確保年度參保籌資量化指標(biāo)落實。
（十六）推進(jìn)一體化經(jīng)辦運行。鞏固和優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》和本市醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)服務(wù)改革2.0版事項清單，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。繼續(xù)深入推進(jìn)“一制三化”審批制度改革，進(jìn)一步推廣“承諾制”。認(rèn)真抓好系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，推進(jìn)實施“好差評”制度。在扎實做好異地就醫(yī)住院直接結(jié)算基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，不斷擴(kuò)大人員、機構(gòu)和地域范圍。做好新冠肺炎疫情相關(guān)費用結(jié)算工作，確保確診和疑似患者待遇支付。
（十七）推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。積極做好國家醫(yī)保編碼規(guī)范落地實施工作。全力推進(jìn)醫(yī)保信息平臺研發(fā)建設(shè)，探索區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，進(jìn)一步完善“金醫(yī)寶”APP，實現(xiàn)醫(yī)保線上線下連通。
七、組織實施
（十八）加強組織保障和宣傳引導(dǎo)。居民醫(yī)保工作是一項重大民生工程，各區(qū)和有關(guān)單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，確保各項工作任務(wù)落實落地。要加強部門間業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，強化宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險應(yīng)對，重要情況及時報告。
本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。
市醫(yī)保局 市財政局
市人社局 市稅務(wù)局
2020年8月27日
編輯 | 韓振
