代謝手術(shù)可顯著減輕體重，并可緩解或改善與肥胖相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥。大多數(shù)2型糖尿?。═2DM）患者合并有肥胖，代謝手術(shù)能顯著改善T2DM患者的血糖控制。今年1月份《柳葉刀》雜志上發(fā)表的一篇文章已經(jīng)證實[1]，代謝手術(shù)對T2DM的長期控制比常規(guī)藥物治療更有效。目前代謝手術(shù)已經(jīng)被國內(nèi)外指南推薦為成人肥胖T2DM 患者的治療方案之一。然而，代謝手術(shù)對患者長期死亡率和預(yù)期壽命的影響還需要更可靠的證據(jù)進一步證實。近期發(fā)表在《柳葉刀》雜志的另一項大型Meta研究發(fā)現(xiàn)[2]，在成人肥胖患者中，代謝手術(shù)與常規(guī)減重治療相比，可顯著降低全因死亡率，并可延長預(yù)期壽命。與沒有患糖尿病的肥胖患者相比，患有糖尿病的肥胖患者更能從中獲得明顯的生存益處。
在成人肥胖患者中，代謝手術(shù)可顯著降低全因死亡率，并延長預(yù)期壽命該項Meta分析在確定的1470篇文章中，選取16項匹配的隊列研究和1項前瞻性對照試驗納入分析。在120萬患者年期間發(fā)生了7712例死亡，中位隨訪時間為69.4個月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例參與者的總體人群中，代謝手術(shù)與死亡率降低49.2％相關(guān) (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)（圖1），代謝手術(shù)組的平均預(yù)期壽命比常規(guī)治療組延長了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。圖1. 代謝手術(shù)組與常規(guī)減重治療組患者的死亡率比較
糖尿病患者接受代謝手術(shù)后全因死亡率降低59.1％
在亞組分析中，基線為糖尿病的患者接受代謝手術(shù)后全因死亡率降低59.1％(HR＝0.409，95％CI：0.370～0.453，P＜0.0001)（圖2）。在16 109例接受代謝手術(shù)治療的糖尿病患者中，在70 984患者年的隨訪期間有456例死亡；在38 853例接受常規(guī)減重治療的糖尿病患者中，在170 933患者年的隨訪期間有2939例死亡。10年期間的需治療人數(shù)（NNT）為8.4 (95％CI：7.8～9.1)，表明在10年的時間內(nèi)，代謝手術(shù)每治療8例糖尿病患者可避免1例死亡；20年期間的NNT為5.3(95％CI：4.9～5.8)，表明在20年的時間內(nèi)，代謝手術(shù)每治療5例糖尿病患者可避免1例死亡。與常規(guī)減重治療組相比，代謝手術(shù)組糖尿病患者的中位預(yù)期壽命大約延長了9.3年(95％CI：7.1～11.8)。圖2.糖尿病的患者代謝手術(shù)治療組與常規(guī)減重治療組的累積死亡率比較
基線為非糖尿病患者的治療效果較小(HR＝0.704，95％CI：0.588～0.843， P＜0.0001），對應(yīng)的平均預(yù)期壽命延長為5.1年(95％CI：2.0～9.3）。非糖尿病患者的NNT高于糖尿病患者，10年期間的NNT為29.8 (95％CI：21.2～56.8)，20年期間的NNT為19.0(95％CI：13.4～36.3)。當(dāng)比較基于糖尿病狀態(tài)的亞組時，亞組間存在顯著的異質(zhì)性(I2=95.7％，P＜0.0001)，這可以解釋為，代謝手術(shù)給糖尿病患者帶來的生存益處要明顯大于非糖尿病患者。代謝手術(shù)的術(shù)式不同，治療效果無差異
在23 450例接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的患者中，有546例患者在216 413患者年的隨訪中死亡；26 554例接受常規(guī)肥胖治療對照組中，有1070例患者在18 593患者年的隨訪期間死亡(HR＝0.430，95％CI：0.387～0.478，P＜0.0001)。在7373例接受袖狀胃切除術(shù)的患者中，有59例患者在38 531患者年的隨訪中死亡；14 097例接受常規(guī)肥胖治療對照組中，有209例患者在58 559患者年的隨訪期間死亡(HR＝0.475，95％CI：0.354～0.639，P＜0.0001)。在4815例接受可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)的患者中，有96例患者在34 369患者年的隨訪中死亡；在12 407例接受常規(guī)肥胖治療的對照組中，有454例患者在82 038患者年的隨訪期間死亡(HR＝0.500，95％CI：0.401～0.624，P＜0.0001)。結(jié)果顯示，這三種手術(shù)方式的治療效果沒有差異（I2＝3.4％，P＝0.36）。對于全球糖尿病患者，代謝手術(shù)的使用率每增加1.0％，可增加510萬生命年
全球約有1.84億人患有嚴重肥胖癥，但在符合手術(shù)標(biāo)準的成年人中，接受代謝手術(shù)的仍不到1％。該文作者指出，從該分析及以往已發(fā)表的數(shù)據(jù)來看，符合代謝手術(shù)標(biāo)準的患者中大概有30％術(shù)前患有糖尿病(即5520萬成年人)，這與已公布的嚴重肥胖合并糖尿病患病率的估計一致。在此基礎(chǔ)上，糖尿病患者的代謝手術(shù)每增加1.0％，將增加5 133 600的生命年，而在非糖尿病患者中將增加6 568 800的生命年。代謝手術(shù)對糖尿病患者獲益大，如何開展代謝手術(shù)？
其實在2020 CDS新版指南[3]新增章節(jié)“2型糖尿病的體重管理”中也推薦“肥胖的成人T2DM患者盡量采用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療”。手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)年齡在18～60 歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的T2DM［糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.0％］或伴發(fā)疾病，并符合以下條件可考慮代謝手術(shù)治療。可選適應(yīng)證：BMI≥32.5kg/㎡，有或無合并癥的T2DM，可行代謝手術(shù)。慎選適應(yīng)證：27.5kg/㎡≤BMI＜32.5kg/㎡ 且有T2DM，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，可慎重選擇代謝手術(shù)。暫不推薦：BMI≤27.5kg/㎡，暫不推薦手術(shù)治療。25.0kg/㎡≤BMI＜27.5kg/㎡的T2DM患者，合并有中心型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白膽固醇、高血壓中的2項代謝綜合征組分，手術(shù)可在患者知情同意下，嚴格按研究方案進行。手術(shù)術(shù)式：代謝手術(shù)常用手術(shù)方式包括腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。療效判定：術(shù)后僅用生活方式治療可使 HbA1c≤6.5％、空腹血糖≤5.6mmol/L，可視為T2DM緩解。綜上，這項研究的結(jié)果表明，代謝手術(shù)可顯著降低成人重度肥胖患者的全因死亡率，并延長預(yù)期壽命。與沒有糖尿病的肥胖患者相比，有糖尿病的肥胖患者更能獲得明顯的生存益處。因此該作者建議，臨床醫(yī)生在治療伴有肥胖的T2DM患者時應(yīng)該毫不猶豫地考慮代謝手術(shù)。參考文獻：
1.Geltrude Mingrone,Simona Panunzi,Andrea De Gaetano,et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet.2021 Jan 23;397(10271):293-304.
2.Nicholas L Syn, David E Cummings, Louis Z Wang, et al. Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174772 participants. Lancet. 2021 May 6:S0140-6736(21)00591-2.
3.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）
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