【目的】
這項(xiàng)研究評(píng)估了起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）電極亞急性（植入后1至30天）和延遲（> 30天）心臟穿孔的處理方法和預(yù)后。
【背景】
起搏器和ICD電極穿孔發(fā)生少但嚴(yán)重，其處理的適當(dāng)方案仍不確定。
【方法】
研究人群納入了2007年至2020年期間起搏器或ICD植入后轉(zhuǎn)診至單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行亞急性或延遲電極穿孔處理的所有患者?；仡櫺栽u(píng)估了電極處理的方法和預(yù)后。
【結(jié)果】
54例起搏電極穿孔患者，35例為女性，平均年齡75.5±9.7歲。與單根起搏器電極相關(guān)的穿孔有36例，電極位于右室心尖部的心臟穿孔有41例。
從電極植入到首次出現(xiàn)穿孔癥狀的平均時(shí)間為60.8±89.1天（2-412天）。31例（57.4％）主訴有心臟穿孔的癥狀；23例患者無(wú)癥狀，是在放射檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)電極移位提示心臟穿孔，或在起搏器程控時(shí)發(fā)現(xiàn)參數(shù)異常。所有患者的電極均通過經(jīng)皮入路取出或重新定位，無(wú)重大圍手術(shù)期并發(fā)癥，無(wú)需外科干預(yù)。
【結(jié)論】
這是迄今為止最大的亞急性或延遲起搏電極穿孔回顧性分析，經(jīng)皮重新定位或更換電極是一種安全有效的處理方法。
【譯讀點(diǎn)評(píng)】
圖1、亞急性和延遲性電極穿孔
患者于雙腔起搏器植入后11個(gè)月出現(xiàn)左側(cè)膈肌刺激。胸片（A）前后位與（B）側(cè)位，（C）CT顯示右心室穿孔（箭頭）。
與起搏器和可植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入相關(guān)的心臟穿孔是罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。心臟起搏器電極穿孔的報(bào)告發(fā)病率普通起搏器電極為0.1％-0.8％，ICD電極為0.6％-5.2％。但是，鑒于輕度或無(wú)癥狀的患者可能會(huì)被漏診，因此實(shí)際的患病率可能被低估。
急性電極穿孔（在植入過程中或植入后不久發(fā)生）的患者通常表現(xiàn)出血液動(dòng)力學(xué)顯著的心包積液，需要緊急心包穿刺和電極重置。亞急性或延遲性電極穿孔（分別在植入后1至30天或> 30天發(fā)生）的患者，其臨床表現(xiàn)變化很大，許多患者可以無(wú)癥狀。
亞急性或延遲性電極穿孔患者的最佳治療仍不確定。一些小樣本隊(duì)列研究報(bào)告了不同的開放性（外科）和經(jīng)皮技術(shù)，以及電極處理的結(jié)果。但是，關(guān)于首選處理策略缺乏共識(shí)。該研究的主要目的是確定亞急性和延遲性電極穿孔的經(jīng)皮處理的可行性和安全性。
穿孔電極的類型和初始植入的位置
主動(dòng)電極51例，被動(dòng)電極3例。電極放置在右心室心尖41例，右室流出道11例，右心房游離壁2例。
穿孔電極頭端的部位
胸片或CT證實(shí)電極到了心包外的19例患者（35.2％）中，9例電極頭端位于膈肌左上方或下方，2例移位到了胸腔，8例到達(dá)了胸壁（肋間或胸大肌內(nèi)）。
電極參數(shù)變化
54例患者的參數(shù)與植入時(shí)相比均有所改變。13例患者電極阻抗增加到> 2000Ω，6例患者阻抗下降到<250Ω。阻抗下降的6例患者均有心包積液。另外，在29例患者雙極起搏閾值升高超過了 1 V，其中21例在最大輸出下也不能起搏。在12例雙極起搏閾值無(wú)明顯變化（即<1 V）的患者，單極起搏閾值明顯升高（> 1 V）。18例患者高電壓輸出有膈肌刺激，15例起搏可引起胸痛。ICD患者中沒有記錄到不恰當(dāng)?shù)姆烹姟?/p>
臨床表現(xiàn)
主要的癥狀有劇烈胸痛（n=17）；與心包積液（n=8）或胸腔積液（n=2）有關(guān)的呼吸困難；膈肌刺激（n=7）;腹痛（n=2）；胸壁淤青（n=3）；起搏故障（n=11）引起的與緩慢性心律失常有關(guān)的癥狀，例如頭暈、疲勞或暈厥。
處置方法
所有患者在透視引導(dǎo)下，通過鎖骨下靜脈入路將其電極移除或經(jīng)皮重新放置。有41例在電生理導(dǎo)管室完成，其余13例在雜交導(dǎo)管室進(jìn)行，均有外科支持。12例患者用了食道心超檢查，7例患者采用了心內(nèi)超聲來監(jiān)測(cè)心包積液新發(fā)或惡化。有心包積液的患者，在電極重置前先行心包穿刺，保留心包引流至手術(shù)后。有2例血胸患者在手術(shù)前放置了胸腔引流管。所有患者的心包和胸腔積液都是血性，培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性。
有29例患者，僅手動(dòng)將穿孔的電極撤回，然后重新放置到另一位置，無(wú)需取出電極。21例穿孔電極不能輕易撤回，先植入新電極，然后在有或沒有使用鎖定導(dǎo)絲的情況下，通過手動(dòng)牽引將電極全部拔出，4例需要激光鞘拔出電極（均為ICD雙線圈電極）。
從隊(duì)列看，電極回撤后并沒有快速出現(xiàn)心包積液。我也曾拔過一根延遲性穿孔的患者，準(zhǔn)備好心包穿刺和外科準(zhǔn)備，結(jié)果一點(diǎn)事也沒有。還有延遲穿孔的電極頭端在胸腔、胸壁或膈肌拔出來好像也沒事，無(wú)需外科干預(yù)。
盡管題目是“直接拔出來”，這些病例都沒有外科干預(yù)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，這些操作還是高風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下進(jìn)行，并要有外科做后備。術(shù)前成像準(zhǔn)確地判斷電極頭端所在的位置以及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系至關(guān)重要，某些患者嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)和超聲監(jiān)測(cè)也非常重要。導(dǎo)管室設(shè)備要齊全，是否要在雜交導(dǎo)管室實(shí)施取決于病例術(shù)前相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。
發(fā)病機(jī)理
有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)以下因素與電極穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，包括電極特性（電極硬度、頭端直徑和主動(dòng)固定等）、心內(nèi)膜的位置（右室心尖部）、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足和一些患者特征（女性、低體重和糖皮質(zhì)激素的使用）。需要注意的是，在該研究的隊(duì)列中，在右室流出道區(qū)域也不可忽視。
亞急性和延遲性電極穿孔的確切機(jī)制尚未完全闡明。急性穿孔可能是由于電極強(qiáng)行推進(jìn)心肌壁或螺旋過度旋轉(zhuǎn)引起的，延遲性穿孔的表現(xiàn)提示是組織完整性是逐漸發(fā)生變化的，或電極頭端的慢性機(jī)械作用。有一種機(jī)制這樣解釋，電極頭端在心臟收縮過程中逐漸向前，將心肌纖維撕開?；螂姌O張力過大導(dǎo)致其頭端穩(wěn)定在固定的位置，不跟隨心跳擺動(dòng)，心肌由于持續(xù)受壓基質(zhì)逐漸被磨蝕。這些機(jī)制解釋了延遲性穿孔心包填塞發(fā)生率低的原因，因?yàn)闈u進(jìn)的過程可通過心肌收縮、纖維化或電極本身使心肌壁自我封閉，降低了快速產(chǎn)生心包積液的風(fēng)險(xiǎn)。在該研究的隊(duì)列中，只有8例（14.8％）發(fā)生心包積液，所有這些患者均為亞急性電極穿孔，延遲性穿孔者均無(wú)心包積液。
病例介紹
病例1
圖2、右室起搏電極穿孔
一位雙腔起搏器植入三個(gè)月后出現(xiàn)劇烈胸痛的患者。胸片（A，C）前后位和（B，D）側(cè)位，（A，B）起搏器植入后1天拍的胸片顯示右室主動(dòng)電極（箭頭）植入在右室流出道區(qū)域。（C，D）3個(gè)月后拍的胸片顯示右室電極位置（箭頭）移到右室外并進(jìn)入胸壁，提示心臟穿孔。在右室電極重置過程中透視下（E）右前斜和（F）左前斜位電極的位置。
病例2
圖3、右室起搏電極穿孔
一位79歲的女性在雙腔起搏器植入后19天出現(xiàn)呼吸困難和乏力。（A）胸片前后位，注意與心包積液相符的燒瓶狀的心影，但不能據(jù)此診斷為右室穿孔（箭頭），（B）經(jīng)胸心超（胸骨旁長(zhǎng)軸）示大量心包積液（箭頭之間的區(qū)域），（C，D）CT掃描（C）水平和（D）矢狀位示大量心包積液（箭頭之間的區(qū)域）， CT還顯示右室電極的頭端已移位至心包腔，（E）在電極重置中，左前斜透視下右室電極（黃色箭頭）頭端從心包腔移至右心室，可以看到大量心包積液（箭頭之間的區(qū)域），心包穿刺后放置了心包引流管（藍(lán)色箭頭），（F）左前斜位位透視下右室電極（黃色箭頭）被重新定位到右室間隔部。手術(shù)結(jié)束時(shí)，造影劑注入心包（箭頭）提示沒有明顯的心包積液。
DOI:10.1016/j.jacep.2020.07.024
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