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文章標(biāo)題：《收縮壓與心臟瓣膜疾病的風(fēng)險(xiǎn)》

《JAMA Cardiology》 上都說(shuō)了些什么？

該研究納入標(biāo)準(zhǔn)為具有有效的遺傳數(shù)據(jù)和血壓測(cè)量數(shù)據(jù)，受試者招募于2006至2010年之間。一共納入了英國(guó)生物樣本庫(kù)的329237名年齡在40~96歲之間的受試者有有效的遺傳數(shù)據(jù)和血壓測(cè)量。在研究人群中，177741名（53.99%）女性，平均年齡56.93歲。

其中，一共有3570名患者（1.08%）診斷為瓣膜性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄1491例（0.45%），主動(dòng)脈瓣返流634例（0.19%），二尖瓣返流1736例（0.53%）。

圖1：既往大規(guī)模隊(duì)列研究得出的觀察危險(xiǎn)比與現(xiàn)有孟德?tīng)栯S機(jī)化研究的比值，用于評(píng)估每20 mm Hg的收縮壓與心臟瓣膜病之間的關(guān)聯(lián)

黃色顯示的是傳統(tǒng)的隊(duì)列分析，研究發(fā)現(xiàn)收縮壓每增加20 mmHg，主動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加41%（HR：1.41；95% CI，1.38-1.45；P<.001）、主動(dòng)脈瓣反流增加38%（HR：1.38；95% CI，1.31-1.45；P<.001）和二尖瓣反流風(fēng)險(xiǎn)增加26%（HR：1.26；95% CI，1.23-1.29；P<.001）。

但是孟德?tīng)栯S機(jī)化針對(duì)年齡、性別、BMI、UK Biobank評(píng)估中心、基因型測(cè)量批次、飲酒頻率、吸煙狀況、與其他參與者的遺傳親緣關(guān)系和10個(gè)遺傳主成分進(jìn)行了矯正，收縮壓每增加20 mmHg的基因相關(guān)性均與主動(dòng)脈狹窄（OR：3.26；95% CI:1.50-7.10）、主動(dòng)脈反流（OR：2.59；95% CI:0.75-8.92）和二尖瓣反流（OR：2.19；95% CI:1.07-4.47）的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

盡管使用孟德?tīng)栯S機(jī)化方法的風(fēng)險(xiǎn)大小比基于觀察到的臨床數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)大小更大。

圖2：孟德?tīng)栯S機(jī)化評(píng)估中發(fā)現(xiàn)收縮壓每升高20 mmHg與卒中、心衰和冠心病的相關(guān)性為陽(yáng)性對(duì)照，與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的相關(guān)性為陰性對(duì)照。

此外，研究還顯示收縮壓每升高20 mmHg與中風(fēng)（OR：3.59[95% CI，2.12-6.06]），心衰（HF）（OR：2.57[95% CI，0.99-6.64）和冠心病（CHD）（OR：2.51[95% CI，1.86-3.39]）顯著相關(guān)，與慢性阻塞性肺病（COPD）(OR：1.00[95% CI，0.66-1.51]）無(wú)相關(guān)性。

令人煩惱的瓣膜病

目前瓣膜病的發(fā)生率逐漸增高，年齡相關(guān)性瓣膜病，包括老年性瓣膜退化、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣返流等，已經(jīng)取代風(fēng)濕性瓣膜疾病成為高收入國(guó)家瓣膜功能障礙的主要原因。

由于人口老齡化加劇，主動(dòng)脈狹窄的患病率一直在迅速增加，患者預(yù)后較差，目前來(lái)說(shuō)最有效的治療方法就是瓣膜修復(fù)或置換，醫(yī)療成本相當(dāng)高^[2]。因此，探索瓣膜性疾病的有效防止策略相當(dāng)重要。

既往有橫斷面研究表明，收縮壓升高增加主動(dòng)脈瓣狹窄及返流的風(fēng)險(xiǎn)。在大規(guī)模隊(duì)列研究中也有證實(shí)和擴(kuò)展，表明長(zhǎng)期收縮壓升高與主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流和二尖瓣反流的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)^[3]。然而，這些非隨機(jī)研究并不能排除混雜因素。

科普一下高大上的孟德?tīng)栯S機(jī)？

孟德?tīng)栯S機(jī)化類(lèi)似于隨機(jī)對(duì)照研究中的隨機(jī)分配，這種方法使個(gè)體自然的隨機(jī)暴露于與自身高度相關(guān)的遺傳變異之中，因此可以克服非隨機(jī)化觀察研究中典型的反向因果關(guān)系和偏倚問(wèn)題。

孟德?tīng)栯S機(jī)化研究經(jīng)常顯示出更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，因?yàn)樗鼈儾东@終生暴露，而不是在特定時(shí)間評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)暴露。既往的流行病學(xué)研究表明，累積風(fēng)險(xiǎn)暴露比基于風(fēng)險(xiǎn)暴露的單一度量的典型測(cè)量關(guān)聯(lián)具有更好的預(yù)測(cè)能力。

考慮到高收縮壓與瓣膜性心臟病之間的關(guān)聯(lián)類(lèi)似于其他心血管疾病，降壓治療在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中被證明是有效的合理地假設(shè)降壓可能在VHD風(fēng)險(xiǎn)患者中產(chǎn)生類(lèi)似的相對(duì)效應(yīng)。

瓣膜病的有效防治——降壓

• “醫(yī)生，瓣膜病到底是什么病啊”

• “醫(yī)生，我這個(gè)瓣膜病能不能治好啊”

• “醫(yī)生，這個(gè)瓣膜病能不能預(yù)防啊？”

那么下次再遇到患者瓣膜病暴擊三問(wèn)中的第三問(wèn)，就可以回到：考慮到目前可用的治療方案很少，可用于預(yù)防VHD，降壓治療可能在預(yù)防這種情況中發(fā)揮潛在作用。到目前為止，臨床指南沒(méi)有對(duì)VHD的醫(yī)學(xué)預(yù)防提出具體建議。并且沒(méi)有任何藥物在逆轉(zhuǎn)或遏制疾病進(jìn)展方面顯示出令人信服的功效。

此外，目前高血壓的流行可能預(yù)示著VHD發(fā)病率的顯著增加，而由于人口老齡化，VHD的發(fā)病率已經(jīng)在上升，換瓣是目前唯一可用于終末期瓣膜疾病的治療方法，其沉重的健康負(fù)擔(dān)和費(fèi)用突出了VHD預(yù)防的重要性。

對(duì)于高血壓患者，通常建議生活方式改變以及藥物達(dá)標(biāo)之類(lèi)。生活方式改變包括限鹽、運(yùn)動(dòng)及降低體重，最重要的是降壓達(dá)標(biāo)。我國(guó)2018年高血壓防治指南也支持了強(qiáng)化降壓的做法：在條件允許的情況下采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。對(duì)于能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80 mmHg^[4]。

血壓達(dá)標(biāo)不僅可降低老年高血壓患者腦血管以及心血管疾病的發(fā)生，且對(duì)于長(zhǎng)期維護(hù)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能或有獲益，現(xiàn)在的研究還表明對(duì)于瓣膜病也有預(yù)防的效果。不管是生活方式干預(yù)還是藥物干預(yù)，平穩(wěn)降壓都有助于降低疾病負(fù)擔(dān)。