阿司匹林是降低血小板活性、預(yù)防和管理動脈粥樣硬化血管事件的基本藥物。臨床工作中，一些醫(yī)生和患者可能對阿司匹林的一級預(yù)防及二級預(yù)防應(yīng)用存在某些誤區(qū)，經(jīng)常出現(xiàn)阿司匹林使用不足或過度使用的情況，沒有達(dá)到有效預(yù)防心血管事件、規(guī)避嚴(yán)重不良反應(yīng)的目的?，F(xiàn)參考我國發(fā)表的相關(guān)文件，詳細(xì)列出這方面的內(nèi)容。 一. 心血管病一級預(yù)防
1. 定義
心血管疾病一級預(yù)防是對于未患動脈粥樣硬化血栓栓塞性疾病的人群，如冠心病、缺血性卒中，外周動脈疾病等，采用各種措施預(yù)防首次血栓事件的發(fā)生。一級預(yù)防對于降低心血管疾病的發(fā)生具有重要意義。抗栓治療在一級預(yù)防中處于基石地位。
2. 評估方法
一級預(yù)防的評估方法包括Framingham危險評估模型、SCORE危險評估模型、WHO國際高血壓學(xué)會（WHO/ISH）風(fēng)險預(yù)測圖，以及我國制定的冠心病和缺血性心血管疾病風(fēng)險評估量表。
這些量表雖然評估方法不同，但是涵蓋的危險因素基本相同，主要包括以下幾點：①吸煙；②高血壓或收縮壓升高；③糖尿?。虎苎惓?；⑤肥胖；⑥早發(fā)冠心病家族史，如男性<55歲，女性<65歲。
3. 一級預(yù)防適應(yīng)人群
不同指南對于阿司匹林一級預(yù)防人群界定不同。一般建議中高危人群應(yīng)該考慮使用阿司匹林長期治療。
建議以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d進(jìn)行動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的一級預(yù)防。
（1）高脂血癥患者，總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L或LDL-C≥4.9 mmol/L，年齡≥55歲。
（2）10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥10%。
（3）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素。
①早發(fā)心血管疾病家族史，如男性<55歲或女性<65歲；
②高血壓；
③吸煙；
④血脂異常，如TC≥7.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L；
⑤蛋白尿，如尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。
（4）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下至少2項危險因素。
①年齡，男性≥45歲或女性≥55歲；
②吸煙；
③HDL-C<1.04 mmol/L。
（5）慢性腎臟疾病患者，eGFR 30~45 ml·min-1·1.73 m-2；
（6）不符合以上條件者，需同時具備以下至少4項危險因素。
①年齡，男性≥45歲或女性≥55歲；
②吸煙；
③早發(fā)心血管疾病家族史；
④肥胖，BMI≥28 kg/m2；
⑤血脂異常。
4. 特殊人群
（1）高血壓患者
2018年《中國高血壓防治指南》推薦：高血壓伴糖尿病、慢性腎病、50~69歲心血管風(fēng)險者（10年心血管總風(fēng)險≥10%或高血壓合并3項及以上其他危險因素）可以使用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防。
2010年《心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識》推薦患有高血壓且血壓控制較滿意（<150/90 mmHg），至少同時有下列情況之一者，應(yīng)用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防。
①年齡在50歲以上；
②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；
③糖尿??；
④10年心血管風(fēng)險>10%。
（2）糖尿病患者
2015美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南及2013《中國2型糖尿病防治指南》推薦高心血管風(fēng)險的2型糖尿病患者（10年心血管風(fēng)險≥10%）使用阿司匹林。適用人群為男性>50歲或女性>60歲且至少合并1項危險因素如心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿。
糖尿病伴心血管風(fēng)險的患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
5. 注意事項
（1）總體上，阿司匹林的抗血小板作用無性別差異。其中女性獲益以降低缺血性卒中風(fēng)險為主，而男性以降低心梗風(fēng)險為主。
（2）臨床研究證據(jù)表明，預(yù)防冠脈硬化性心臟病的最低有效劑量為75 mg/d，缺血性卒中一級預(yù)防的最低有效劑量為50 mg/d。但是不同患者對同等劑量抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，特殊情況可個體化決定劑量，如極高齡的老年人。
二. 心血管病二級預(yù)防
心血管疾病二級預(yù)防是指對已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中及其他ASCVD患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善癥狀、防止病情進(jìn)展，改善預(yù)后，降低病死、病殘率，預(yù)防復(fù)發(fā)。阿司匹林在不同人群中的使用方法如下。
1. 急性冠脈綜合征（ACS）
如無禁忌證，ACS患者起病后應(yīng)盡快給予阿司匹300 mg，后以75~100 mg/d維持。對阿司匹林有禁忌證的患者，可使用氯吡格雷替代。
2. PCI圍術(shù)期
以往未規(guī)律服用阿司匹林的患者應(yīng)在擇期PCI術(shù)前至少2小時，最好24小時前口服300 mg阿司匹林。
直接PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷劑量300 mg，術(shù)后100 mg/d長期維持，并需要聯(lián)合應(yīng)用另外一種P2Y12受體拮抗劑。
3. 冠脈旁路移植術(shù)（CABG）
長期服用阿司匹林的患者，術(shù)前無需停藥。若術(shù)前未服用，應(yīng)于術(shù)前或術(shù)后6小時內(nèi)服用阿司匹林100~300 mg/d；此后，長期繼續(xù)服用阿司匹林75~100 mg/d。某些患者術(shù)后還應(yīng)聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑，如非體外循環(huán)CABG術(shù)后、ACS患者。
4. 急性缺血性卒中
無禁忌證的非溶栓患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早口服150~300 mg/d阿司匹林，急性期后可改為預(yù)防劑量50~150 mg/d。
接受溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時后開始使用阿司匹林。不耐受者，可考慮選用氯吡格雷等替代。
5. 缺血性卒中急性期（2周內(nèi)）伴血壓過高
首先應(yīng)控制血壓，對于缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，同時避免血壓過低。對于多數(shù)無禁忌證、血壓平穩(wěn)（<150/90 mmHg）的患者，應(yīng)盡早開始使用阿司匹林。
6. 非心源性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議服用抗血小板藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。應(yīng)在評估危險因素、費用、耐受性及其他臨床特性的基礎(chǔ)上選擇抗血小板治療。首選阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~150 mg/d。此外，阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200 mg、2 次/天）或西洛他唑（100 mg、2 次/天）均可作為替代治療藥物。
非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板冶療。但出現(xiàn)下列情況可考慮聯(lián)合抗血小板治療。
（1）發(fā)病24小時內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預(yù)防的一線用藥。
（2）發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷冶療90天。此后將阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預(yù)防的一線用藥。
7. 下肢動脈缺血性疾病
如無禁忌證，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥患者均應(yīng)行血小板治療，首選阿司匹林。
美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）抗栓指南第九版（ACCP9）推薦，對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者，包括已行或?qū)⑿蠧ABG或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者，推薦長期使用阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。對于難治性跛行的患者，建議在上述抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合西洛他唑100 mg、2次/天治療。
8. 頸動脈粥樣硬化性疾病
頸動脈狹窄的患者推薦應(yīng)用阿司匹林75~100 mg/d。單純頸動脈粥樣硬化斑塊的患者應(yīng)綜合評估其他臨床危險因素，以決策是否需要抗血小板治療。
9. 房顫卒中
與房顫相關(guān)的卒中患者絕大多數(shù)為心房或心耳形成的血栓脫落栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA，應(yīng)該以抗凝治療為主，而臨床研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林對該類患者的抗栓作用較弱。故對該類患者的治療應(yīng)先行卒中危險和出血風(fēng)險評估。若為中高?；颊咔覠o抗凝禁忌證，應(yīng)首選抗凝藥物如華法林、新型口服抗凝藥物。若存在抗凝治療禁忌證，再考慮選擇阿司匹林或聯(lián)合氯吡格雷。需要強調(diào)的是，出血風(fēng)險并不是選擇抗血小板治療的理由。
總之，阿司匹林是抗血栓治療的基礎(chǔ)藥物，一些患者存在禁忌證，臨床醫(yī)生需仔細(xì)篩選，正確使用阿司匹林，在有效抗栓的背景下盡量減少不良事件。
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