2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）會(huì)議上公布了《心房顫動(dòng)治療指南》（以下簡(jiǎn)稱新指南），并于8月27日發(fā)表于《歐洲心臟雜志》上。新指南實(shí)際上是2006年《ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南》的延續(xù)，根據(jù)臨床實(shí)踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了較為全面的更新。
分型：房顫“五型論”
新指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性（long-standing persistent）房顫、永久性房顫。新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的一個(gè)名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永久性”，新指南定義長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。
新指南指出對(duì)于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史尤為重要，包括：癥狀發(fā)作時(shí)患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則；房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或飲酒；癥狀嚴(yán)重程度；發(fā)作是否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間；是否合并其他疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾?。皇欠袷染?；是否存在房顫家族史。
呼吁出臺(tái)癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，抗凝更加細(xì)化，隨訪注重變化
新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級(jí)。EHRAⅠ：無(wú)任何癥狀；EHRAⅡ：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響；EHRA Ⅲ：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響；EHRAⅣ：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級(jí)是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（Ⅰ，B）。
危險(xiǎn)分層
在卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層方面，新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)——CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素。
根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。
新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款潯⒛挲g＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對(duì)于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)獲益比（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡(jiǎn)單、易記，推薦用其對(duì)非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Ⅰ，A）。更為細(xì)致全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險(xiǎn)因素的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險(xiǎn)因素” （Ⅰ，A）。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無(wú)任何危險(xiǎn)因素），可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。
新指南指出，房顫患者開始抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動(dòng)、老年（如年齡＞65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，評(píng)價(jià)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)，積分≥3分時(shí)提示“高?！?，出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查。對(duì)于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)和高INR時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，新指南仍推薦控制INR2~3。
新指南同時(shí)也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時(shí)，不同患者和同一患者不同時(shí)間INR波動(dòng)較大。近期發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，僅60%~65%的時(shí)間內(nèi)INR控制在2~3，而在真實(shí)世界中，這一數(shù)字可能低于50%，在我國(guó)則更低。若INR達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊(duì)列研究顯示INR在1.5~2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國(guó)者。
房顫隨訪
新指南強(qiáng)調(diào)，除了基線評(píng)估和初始治療之外，有計(jì)劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）卒中危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無(wú)改善，是否需更換治療方案。（4）是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。（6）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動(dòng)時(shí)的目標(biāo)心率是否實(shí)現(xiàn)。
藥物治療以緩解癥狀為首要目標(biāo)心率控制松弛有度
既往指南建議嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時(shí)心率控制在60~80次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90~115次/分。基于近期公布的RACE Ⅱ研究，新指南建議，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對(duì)于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心率過(guò)快需行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無(wú)效時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達(dá)隆可有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。
通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無(wú)癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應(yīng)注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2）AAD維持竇律的效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD；（5）藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)；（6）同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性。
常用的AAD包括胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾（均為Ⅰ，A）。迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物（Ⅰ，A），鑒于其毒性反應(yīng)，通常只在其他藥物無(wú)效或存在禁忌時(shí)才考慮使用（Ⅰ，C）；對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)或近期心功能不穩(wěn)定（NYHA Ⅱ級(jí)），1月之內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心功能失代償者，應(yīng)考慮應(yīng)用胺碘酮（Ⅰ，B）。
消融治療導(dǎo)管消融地位有序中提升
對(duì)于經(jīng)過(guò)合理藥物治療仍有明顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導(dǎo)管消融。對(duì)具體患者而言，是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并的心血管疾病嚴(yán)重程度；替代治療（AAD, 心率控制）以及患者的意愿。對(duì)于無(wú)癥狀房顫導(dǎo)管消融是否亦能獲益目前還缺乏相關(guān)資料。與以往指南相比，新指南中導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位有所提高。對(duì)于消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲，新指南建議行房撲消融（Ⅰ，B）；藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融（Ⅱa,A）；藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（Ⅱa,B）；對(duì)于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時(shí)考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）；新指南首次提出了對(duì)于無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無(wú)效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）；有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，若AAD治療無(wú)效，亦可考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb, C）。
新指南客觀地指出，房顫導(dǎo)管消融高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，目前房顫導(dǎo)管消融的相關(guān)研究無(wú)一例外的出自經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者和先進(jìn)電生理中心，所以大范圍推廣還需謹(jǐn)慎。
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