急性心肌梗死（AMI）的常見并發(fā)癥主要有心力衰竭、心律失常及機(jī)械并發(fā)癥等，可危及生命。2016中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會年會暨2016東北國際心血管病論壇上，第三軍醫(yī)大學(xué)全軍心血管病研究所黃嵐教授報告了AMI并發(fā)癥的防治進(jìn)展。
一、AMI并發(fā)心力衰竭
AMI并發(fā)心力衰竭又稱泵衰竭，是由于AMI導(dǎo)致心臟泵血功能減退所致。心力衰竭是AMI患者住院期間死亡的主要原因。
（一）AMI患者心功能的預(yù)測因素
主要包括：高齡、既往病史、前壁或多部位AMI、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、QRS時限、血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、腦鈉肽（BNP）水平、微血管功能不全、輔助性T淋巴（Th）細(xì)胞功能失衡等。
（二）預(yù)防措施
1. 盡早開通梗塞血管、限制梗死范圍是預(yù)防AMI后心力衰竭的主要措施。
2. 依據(jù)心功能預(yù)測因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡早識別AMI合并心力衰竭高?；颊?，及時采用強(qiáng)化藥物治療。
（三）藥物治療
2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南推薦：①有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）患者，推薦β受體阻滯劑 ACEI；②β受體阻滯劑 ACEI治療后仍有癥狀，推薦加用醛固酮受體拮抗劑；③β受體阻滯劑 ACEI 醛固酮受體拮抗劑治療后仍有癥狀，推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院與死亡風(fēng)險；④經(jīng)過目標(biāo)劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑 ACEI/ARB 醛固酮受體拮抗劑治療后仍有癥狀，EF＜35%且竇性心率≥70次/分，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定，降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險。
（四）器械治療
1. 埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）
2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南中對ICD的推薦如下圖。
2. 心臟再同步化治療（CRT）
2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南對CRT的推薦如下圖。
3. 左心室輔助裝置（LVAD）
LVAD可部分或完全替代心臟的泵血功能，減輕左心室負(fù)荷，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)。但其有效性、安全性及是否可推廣仍缺少證據(jù)。
LVAD可將左心室血流引入輔助泵體，經(jīng)泵體驅(qū)動血流進(jìn)入主動脈，完全替代左心泵血功能，LVAD效能較IABP高6～8倍，可有效代替心臟80%工作能力，泵血可達(dá)到10 L/min。經(jīng)左心輔助后，左心室室內(nèi)張力可降低80%，心肌氧需求降低40%，是糾正頑固性心衰和心臟移植前的一種理想治療手段。
2016年ESC急慢性心力衰竭診療指南關(guān)于LVAD的相關(guān)推薦如下圖。
4. 經(jīng)皮心室重建術(shù)（PVR）
（1） 經(jīng)皮心室分隔裝置--'降落傘'裝置，經(jīng)導(dǎo)管植入左室心尖部，減少左心室容積，降低左心室張力，改善左心室重構(gòu)和心功能。
（2） 左心室隔離裝置系統(tǒng)的適應(yīng)證：①年齡18～74歲；②陳舊前壁心肌梗死合并前壁無運(yùn)動或反常運(yùn)動，LVEF＜40%；③按照現(xiàn)有指南藥物治療穩(wěn)定3個月；④NYHA Ⅱ～Ⅳ級。
（3） 左心室隔離裝置系統(tǒng)的排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死60天內(nèi)；②血運(yùn)重建治療60天內(nèi)；③心肌缺血需要血運(yùn)重建和CRT治療60天內(nèi)；④明顯的瓣膜疾病。
5. 體外膜肺氧合（ECMO）
ECMO簡稱膜肺，是一種改良的人工心肺設(shè)備，是體外循環(huán)技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，可對需要外來輔助的呼吸和（或）循環(huán)功能不全的重?；颊哌M(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持。通過靜脈內(nèi)導(dǎo)管把靜脈血引出體外，再經(jīng)體外氧合后的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內(nèi)。具有維持有效循環(huán)、減少心臟做工的作用。
二、AMI并發(fā)心律失常
（一）預(yù)測因素
AMI并發(fā)心律失常的預(yù)測因素包括：小核苷酸失衡、電解質(zhì)紊亂、左室舒張末期直徑（LVd）、竇性心搏間標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、QT間期變異度（QTV）、QT間期變異系數(shù)（QTCV）、竇性心率振蕩等。AMI時房顫發(fā)生的時間與心肌梗死部位有關(guān)。
（二）預(yù)防措施
AMI并發(fā)心律失常的預(yù)防措施：①針對AMI治療；②盡早、盡快進(jìn)行溶栓、血管重建術(shù)；③早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂；④收集各種預(yù)測因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
（三）室性快速性心律失常的藥物治療
一般將β受體阻滯劑作為治療室性快速性心律失常的一線藥物，若其無效可給予胺碘酮或索他洛爾，或β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用。
（四）室性快速性心律失常的非藥物治療
1. 直流電復(fù)律、電除顫。
2. 植入ICD：2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的預(yù)防管理指南推薦：①心梗后接受最佳藥物治療且預(yù)期存活時間＞1年，但48小時內(nèi)發(fā)生室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速的患者，推薦植入ICD（Ⅰ，A）；②已植入ICD因電風(fēng)暴頻繁放電者，需增加抗心律失常藥物和（或）射頻消融；③AMI患者應(yīng)進(jìn)行早期LVEF評估，心梗后6～12周再次評估LVEF，以確定是否需要植入ICD進(jìn)行以及預(yù)防；④ACS后EF低、不完全血運(yùn)重建及心律失常＞48小時的患者可考慮早期（＜40d）植入ICD或使用穿戴式心臟復(fù)律除顫器；⑤心梗后左室功能正常或發(fā)生不明原因暈厥者應(yīng)考慮電生理學(xué)檢查，包括程序性心室刺激。
三、AMI并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥
心室游離壁破裂是AMI并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥中最常見的類型，此外，還包括室間隔穿孔和乳頭肌斷裂。
（一）預(yù)測因素
①心臟破裂常發(fā)生于AMI后24小時內(nèi)和3～5天；②高齡、女性、勞累、高血壓或梗死期間高血壓、前壁和廣泛前壁AMI、側(cè)支循環(huán)差、無左心室肥厚等；③應(yīng)用某些藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥。
（二）預(yù)防措施
早期成功再灌注和開放側(cè)支循環(huán)，同時應(yīng)注意早期識別、減少心臟破裂危險因素。
（三）治療策略
AMI并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的治療方法如下圖。
聯(lián)系客服
