護理時間于近日推出「
術后出院 10 天骶尾部就成這樣了？六招教你搞定壓瘡」一文，作者根據(jù)站友提供的圖片對該患者的壓瘡分期進行評估：骶尾部屬于 II 期壓瘡，踝部屬 Ⅰ 期壓瘡。
如下圖。但文末有熱心站友留言，對文中的壓瘡分期表示質疑。如下：
小嬌：不知道拍攝的原因還是原本就這樣，至少兩處的壓瘡分期不對，是否考慮可疑深部組織損傷？
轉角是愛：兩處壓瘡分期都不對，容易誤導臨床護士對分期的判斷。
如茵似錦：兩處都是可疑深部組織損傷。
何謂可疑深部組織損傷？帶著問題，我們一起來學習壓瘡的分期及評估。
壓瘡如何分期？
壓瘡又稱壓力性潰瘍（Pressure Ulcer, PU），是指皮膚或者皮下組織由于壓力、復合剪切力或者摩擦力的作用而導致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。
美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007 壓瘡分期：
可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。
?、?期-淤血紅潤期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。
II 期-炎性浸潤期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。
?、?期-淺度潰瘍期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。
IV 期-深度潰瘍期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。
不明確分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
2014 年，美國壓瘡顧問小組和歐洲壓瘡顧問小組（NPUAP/EPUAP）在臨床實踐指南中將壓力性潰瘍分為 6 期（類）：
I 期：紅斑期
II 期：部分真皮層缺失（Partial-thickness skin loss）
III 期：全層皮膚缺失（Full-thickness skin loss）
IV 期：全層組織缺失（Full-thickness tissue loss）
不能分期 / 分類：全層皮膚或者組織缺失，深度未知
疑似深部組織損傷：深度未知
以上分期只有以數(shù)字表示的（如 I-IV）分級，代表皮膚 / 組織損傷程度的增加。另外兩種分類是性質的描述，而與潰瘍的嚴重程度無關。
圖文并茂，教你壓瘡分期
I 期潰瘍 - 紅斑期：皮膚完整，通常在骨突部位出現(xiàn)局部壓之不變色的紅斑。如果沒有不可修復的組織損傷出現(xiàn)，I 期壓力性潰瘍被認為是可逆的。見圖 1。
II 期潰瘍 - 部分真皮層缺失。表現(xiàn)為表淺的開放型潰瘍，伴有紅色-粉紅色的創(chuàng)面，沒有壞死組織。該期壓力性潰瘍可以表現(xiàn)為皮膚完整或者已破損的充滿血清的水皰，或者有光澤、干燥，無壞死物和擦傷（指深部組織損傷）。見圖 2。
III 期 - 全層皮膚缺失：在這類傷口中皮下脂肪組織可見，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。III 期壓力性潰瘍的深度隨解剖學位置不同而異。
在很少或沒有皮下組織的（如鼻梁、耳、枕骨或踝部）的部位，潰瘍可以很淺；在皮下脂肪豐富部位，III 期潰瘍可以非常深，但骨、肌腱尚未暴露或者直接觸及。見圖 3。
IV 期 - 全層組織缺失：這是患者尾骨部位，潰瘍呈現(xiàn)全層組織缺失，同時伴有骨、肌腱和肌肉的暴露。另外，壞死組織和焦痂，甚至瘺管和隧道也可見。根據(jù)解剖學位置的不同，IV 期潰瘍的深度也隨之不同。
不可分期 / 不可分類 - 全層皮膚或者組織缺失，深度未知：出現(xiàn)全層皮膚或組織缺失，但潰瘍的創(chuàng)面床實際完全被壞死組織或 / 和焦痂所覆蓋，無法測量實際深度的潰瘍被分至此期。
移除足夠的壞死組織和 / 或焦痂可以暴露潰瘍的基底部以測量真實深度；可以是 III 期或者 IV 的潰瘍。但不要移除足跟部穩(wěn)定的焦痂。
疑似深部組織損傷 - 深度未知：由于壓力或 / 和剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可能會先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糊狀、潮濕、皮溫升高或降低等表象。
討論：回過頭來，再來看案例中的壓瘡分期，談談您的觀點。
壓瘡評估，需多方位測量
評估壓瘡時，第一步要調整體位，充分暴露需要測量的部位。每次測量時將患者置于同樣的自主體位，測量時不要拉扯創(chuàng)面的邊緣。
比較創(chuàng)面隨時間變化時，應采用同一種方法。測量深度時，將棉簽用生理鹽水濕潤，有棉簽一頭放置于傷口的最深處并垂直于創(chuàng)面。
測量孔道，插入無菌生理鹽水濕潤的棉簽進入孔道，當棉簽探及傷口底部時，用手標記位置并取出，然后與直尺比對長度。
另外，記錄孔道的長度及方向。隧道的測量采用同樣的方法，采用時鐘法表示方向，記錄傷口最深的點。傷口周圍紅色或裸露的皮膚需要分別測量，作為傷口周圍的組成部分記錄。
各期壓瘡處理原則
?、?期：解除局部受壓 ，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進展。
敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。
?、?期：保護創(chuàng)面，防止水泡破裂，預防感染。未破的小水泡要防止破裂 , 促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。
?、?期、Ⅳ 期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。
?、賹τ跐冚^深、引流不暢者，應用 3% 過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。
?、诟腥镜寞徝鎽ㄆ谧骷毦囵B(yǎng)及藥物敏感試驗。
③對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織。
可疑深部組織損傷：當更換體位時，抬高而不是拖拽患者；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分攝入，避免皮膚干燥。
如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
附：壓瘡危險因素評估表
表 1 Norton 壓瘡危險因素評估表
表 2 Braden 壓瘡危險因素評估表
編輯：王妍
護理君
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參考文獻：
臨床護理實踐指南（2011 版）
