正常人白天平均排尿 4 ～6 次， 夜間排尿 0 ～2 次， 每次尿量 200 ～400 ml， 每天總尿量 1 000 ～ 2 000 ml。 尿頻是指晝夜排尿次數(shù)超過正常但排尿總量在正常范 圍之內(nèi)者 ［1 ］ 。 尿頻作為一個(gè)癥狀， 可見于淋證、 消渴、 脾約及腎 虛等病證。淋證是以小便頻急短澀、 滴瀝刺痛、 小腹拘 急或痛引腰腹為主要表現(xiàn)的一類病證， 有熱淋、 血淋、 氣淋( 有虛實(shí)之分) 、 膏淋、 石淋、 勞淋( 有心勞、 脾勞、 腎 勞之別) 等多種。消渴是指以多飲、 多尿、 多食、 形體消 瘦， 或尿有甜味為特征的病證。脾約趺陽(yáng)脈浮而澀， 大 便硬而小便數(shù)。腎虛證小便頻數(shù)清長(zhǎng)或有余瀝不盡， 伴有神疲乏力、 腰膝酸軟、 遺精早泄、 月經(jīng)停閉等腎虧 之象。單純尿頻是但見小便次數(shù)增多， 而無(wú)以上病證 的特征。
引起尿頻的病因病機(jī)多端， 其中七情內(nèi)傷也可引 起尿頻， 其病脈證治具有郁證的特點(diǎn)， 謂之郁證性尿 頻。郁證性尿頻與情志因素引起的氣淋、 勞淋及腎虛 證尿頻或有部分重疊。
1 郁證性尿頻的病因病機(jī)
尿頻作為小便不利的表現(xiàn)之一， 情志失調(diào)可為其 發(fā)病因素。東漢華佗《中藏經(jīng)·卷中·論諸淋及小便 不利第四十四》 載 : “諸淋與小便不利者……或因色興 而敗精不出， 或因迷寵而真髓多輸， 或驚惶不定， 或憂 思不寧， 或饑飽過時(shí)， 或奔馳不定， 或隱忍大小便， 或寒 入膀胱， 或發(fā)泄久興， 或暑中胞囊傷， 于茲不慎， 致起 斯疾。 ” 古代醫(yī)家多認(rèn)為腎虛膀胱熱為小便數(shù)的主要病機(jī)， 然其始發(fā)病因可與喜怒不節(jié)有關(guān)。明代戴思恭《推 求師意·雜病門》 載 : “膀胱主水， 水入于胞為溲便。若 飲食不節(jié)， 喜怒不時(shí)， 虛實(shí)不調(diào)， 則臟不知， 致腎虛膀胱 有熱， 腎虛則小便數(shù)， 膀胱熱則水澀而數(shù)， 澀則淋瀝 不宣。 ” 明代龔?fù)①t 《壽世保元·卷五·濁證》 認(rèn)為思慮過 度可以引起小便頻數(shù) : “凡人酒色無(wú)度， 思慮過情， 心腎 氣虛， 不能管攝， 往往小便頻數(shù)， 便濁之所由生也。 ” 此 論可謂明察秋毫之末。
肝郁氣滯、 氣機(jī)失于宣暢所致尿頻類似氣淋， 肝郁 化火煉液熬津甚者易結(jié)砂石。明代張從正《儒門事親》 載 : “ 《靈樞》 言足厥陰肝之經(jīng)， 病遺溺， 閉癃。閉為小溲 不行， 癃為淋瀝也。此乙木之病， 非小腸及腎也。木為 所抑， 火來(lái)乘之， 故熱在脬中， 下焦為之約， 結(jié)成砂石。 ” 意謂遺溺、 閉癃、 淋瀝之類可為乙木肝氣抑郁之病， 非 獨(dú)小腸與腎( 膀胱) 之病。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·淋 病》 進(jìn)一步指出氣淋多屬郁證 : “婦女多郁， ?？砂l(fā)為氣 淋和石淋。 ”
尿頻是肝痹的主要表現(xiàn)之一。肝痹為古病名， 為 內(nèi)臟痹證之一， 出自《素問·痹論》 : “肝痹者， 夜臥則 驚， 多飲， 數(shù)小便， 上為引如懷。 ” 清代費(fèi)伯雄《校注醫(yī)醇 賸義》 對(duì)此注解云 : “此一條乃肝經(jīng)主病， 而波及脾胃者 也。肝為多血之臟， 而主藏魂。肝受邪則魂不安， 而夜 臥驚悸。木郁生火， 積而成熱， 故多飲而小便數(shù)也。 ” 肝 痹成因有二: 一是筋痹日久不愈， 復(fù)感外邪而深入于 臟; 二是惱怒傷肝、 肝魂不安、 氣機(jī)郁滯， 從而導(dǎo)致出現(xiàn) 夜寐不安及小便頻數(shù)等癥狀。
明代李梴 《醫(yī)學(xué)入門》 倡言 : “肝與大腸相通( 肝病 宜疏通大腸， 大腸病宜平肝經(jīng)為主) 。 ” 清代黃元御則進(jìn) 一步認(rèn)為大小便均與肝之疏泄功能有關(guān)， 其在《素靈微 蘊(yùn)·噎膈解》 中指出 : “飲食消腐， 其權(quán)在脾; 糞溺疏泄， 其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)， 而渣滓盈滿， 礙其布舒之氣， 則沖決二陰， 行其疏泄， 催以風(fēng)力， 故傳送無(wú)阻。 ” 按照 此論， 則糞溺排泄與肝臟疏泄密切相關(guān): 一方面， 糞溺 盈滿影響氣機(jī)條達(dá); 另一方面， 肝臟發(fā)揮疏泄功能有時(shí) 需要依靠沖決二陰以通利大小便， 表現(xiàn)為小便頻數(shù)和 ( 或) 大便次數(shù)增多。因此， 小便頻數(shù)實(shí)乃可出于肝臟 疏泄以條達(dá)氣機(jī)的需要， 之所以小便頻繁， 是因?yàn)橛魷?之肝氣需要不斷布舒條達(dá)之故。此論與上述肝痹“數(shù) 小便” 以及情志因素可以引起尿頻之說(shuō)實(shí)為同出一轍， 不足為怪。
綜上所述， 七情內(nèi)傷所致郁證性尿頻的病機(jī)主要 有兩類: 一類是心氣不足、 心腎氣虛( 或心腎不交) 不能 管攝津液代謝， 或心火亢盛泄熱于小腸; 一類是肝氣郁 結(jié)或化火， 為疏泄情志、 條達(dá)氣機(jī)， 致使糞溺頻仍。
2 郁證性尿頻的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制
尿頻有病理性和生理性之分。病理性尿頻的誘發(fā) 因素包括膀胱或尿道感染， 子宮內(nèi)膜炎、 輸卵管炎、 陰 道炎、 前列腺炎、 龜頭炎、 闌尾炎或膿腫等鄰近器官感 染， 神經(jīng)源性膀胱、 大腦皮質(zhì)基底節(jié)部位等神經(jīng)系統(tǒng)病 變， 占位性或壓迫性病變導(dǎo)致膀胱容量減少， 尿道口周 圍病變， 化學(xué)及藥物刺激以及多尿癥( 使用利尿劑或糖 尿病、 尿崩癥等) 。生理性尿頻可由飲水過多、 氣候寒 冷或精神緊張引起 ［1 ］ 。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有 “神經(jīng)性尿頻” 、 “精神性尿頻” 、 “心因 性尿頻” 或 “場(chǎng)景性多尿癥” 等不同的病名， 其實(shí)皆是指 焦慮恐懼等精神心理因素所導(dǎo)致的尿頻 ［1 ］ 。精神障礙 類疾病如軀體化障礙、 軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂以 及神經(jīng)衰弱也可引起尿頻 ［2 ］ 。以上大致可歸屬于中醫(yī) 郁證性尿頻的范疇。
據(jù)調(diào)查， 女性非感染性尿頻患者中有近三成伴有 明顯的精神心理因素 ［3 ］ 。門診尿頻患者中七八成具有 抑郁狀態(tài)或神經(jīng)衰弱癥狀 ［4-5 ］ 。部分患者易感緊張且 性格內(nèi)向 ［6 ］ 。神經(jīng)性尿頻患兒半數(shù)以上存在焦慮、 抑 郁等心理因素 ［7-8 ］ ， 或因驚嚇、 精神緊張、 變更環(huán)境、 心 理焦慮而發(fā)病 ［9 ］ 。
2．1 病理學(xué)機(jī)制 焦慮不安、 突受驚嚇或精神過度緊 張等心理因素可干擾大腦皮質(zhì)發(fā)動(dòng)和制止排尿的協(xié)調(diào) 能力， 導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、 交感- 副交感神經(jīng)失去平 衡， 其所支配的膀胱、 尿道功能隨之障礙而出現(xiàn)尿 頻 ［10-11 ］ ; 其膀胱內(nèi)尿量雖少于 400 ml， 也能刺激膀胱壁 的牽張感受器， 引起排尿中樞興奮而產(chǎn)生排尿欲望。 故此類患者膀胱逼尿肌張力顯著增加， 排尿反射弧傳 入神經(jīng)處于超敏狀態(tài) ［12 ］ 。 小兒神經(jīng)性尿頻因小兒大腦皮質(zhì)發(fā)育不夠完善， 脊髓初級(jí)排尿中樞的抑制功能較弱， 易受外界刺激影 響而發(fā)生排尿障礙 ［14 ］ 。當(dāng)小兒受到諸如父母分離、 環(huán) 境改變等不良因素影響時(shí)， 易出現(xiàn)焦慮、 精神緊張， 從 而促進(jìn)乙酰膽堿分泌， 造成膀胱逼尿肌收縮和膀胱內(nèi) 括約肌松弛， 促使膀胱排出少量尿液而發(fā)生尿頻 ［14 ］ 。
2． 2 心理學(xué)機(jī)制 神經(jīng)性尿頻是一種心理性排尿功 能障礙。起病之初往往可由有意識(shí)地排尿而誘發(fā)， 如 外出前習(xí)慣性排尿， 或受他人排尿暗示等， 形成條件性 情緒反射、 緊張焦慮， 久而久之逐漸養(yǎng)成了頻繁排尿的 習(xí)慣。有些患者或許曾有尿濕內(nèi)褲的尷尬情況發(fā)生， 從此以后便格外注意， 有意識(shí)地增加了排尿次數(shù)， 長(zhǎng)此 以往造成比較嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān); 過度擔(dān)憂又進(jìn)一步加 重尿頻， 最終形成惡性循環(huán)。這種心理過程多為潛意 識(shí)性的， 往往不為患者本人所察覺， 如果尿頻得不到合理解釋或久治不愈， 反過來(lái)又將加重患者的內(nèi)心焦慮， 尿頻更甚， 影響工作與生活， 甚至可出現(xiàn)性格改變 ［15 ］ 。 認(rèn)知行為學(xué)派認(rèn)為， 小兒神經(jīng)性尿頻可因不良“頻 尿訓(xùn)練” 所致。由于母親過分擔(dān)心孩子會(huì)尿濕褲子， 每 間隔一段時(shí)間便要求孩子排尿， 久之便使小兒養(yǎng)成了 頻繁排尿的習(xí)慣。也有部分患兒為了引起家長(zhǎng)的注意 而主動(dòng)要求排尿， 如因此得到滿足或鼓勵(lì)褒獎(jiǎng)， 獲益患 兒會(huì)反復(fù)要求排尿并最終養(yǎng)成尿頻習(xí)慣 ［15 ］ 。
2． 3 治療 采用抗抑郁藥物及心理行為療法治療郁 證性尿頻的臨床報(bào)道不在少數(shù)?？菇箲]、 抗抑郁藥物 阿米替林、 多慮平( 鹽酸多塞平) 治療無(wú)菌性尿頻- 排尿 不適綜合征， 能顯著改善尿頻和所伴有的焦慮癥 狀 ［16-17 ］ 。以黛力新聯(lián)合可多華( 甲磺酸多沙唑嗪緩釋 片) 治療伴焦慮癥的女性尿道綜合征( 又稱無(wú)菌性尿 頻- 排尿不適綜合征) 患者， 其對(duì)尿頻尿急以及焦慮癥 的改善顯著優(yōu)于單予可多華 ［18 ］ 。帕羅西汀能顯著改善 非感染性尿道綜合征伴抑郁患者的尿頻、 排尿不適等 癥 ［19 ］ 。心理療法聯(lián)合安定、 多慮平治療精神性尿頻有 效 ［20 ］ 。采用脫敏療法可成功治愈排除器質(zhì)性疾病的過 度尿頻 ［21 ］ 。心理療法或結(jié)合藥物治療兒童神經(jīng)性尿頻 能取得令人滿意的臨床療效 ［22-25 ］ 。認(rèn)知行為療法聯(lián)合 阿普唑侖、 賴氨酸治療頑固性兒童神經(jīng)性尿頻 12 周 后， 尿頻尿急癥狀可完全消失 ［26 ］ 。
3 郁證性尿頻的臨床特征
需結(jié)合病史、 體格檢查及相關(guān)輔助檢查以排除器 質(zhì)性疾病所致的尿頻。 郁證性尿頻臨床主要表現(xiàn)為 24 h 內(nèi)排尿次數(shù)大于 8 次， 甚者多達(dá) 20 ～ 30 次， 多發(fā)生于白晝或夜晚入睡 前。每次尿量較少， 嚴(yán)重者僅有幾毫升或幾十毫升， 但 每日總排尿量仍在正常范圍內(nèi)。排尿時(shí)無(wú)尿道燒灼樣 疼痛或其他不適感， 有時(shí)僅有尿急迫感但無(wú)小便排出。 當(dāng)注意力被興趣所分散時(shí)， 排尿次數(shù)或可略有減少。 部分患者主要表現(xiàn)為夜尿頻多， 或因尿頻而無(wú)法 入睡， 或因不寐而起床頻尿， 往往因果難考。但考慮到 不寐作為郁證的主要表現(xiàn)之一 ［27 ］ ， 夜尿頻繁尤其是因 不寐而尿頻者， 屬郁證性尿頻的可能性大。 尿路感染經(jīng)過治療且尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常以后， 仍有部分患者可繼續(xù)存在尿頻癥狀， 其中部分或與心 理因素有關(guān)。
郁證性尿頻每因情志因素誘發(fā)或加重， 一般可以 找到顯性郁證的臨床表現(xiàn)， 如過度擔(dān)憂、 焦慮以及夜臥 欠安、 多夢(mèng)等。部分具有隱性郁證的特征， 并伴有諸如 肢體麻木、 脅肋脹悶、 月經(jīng)不調(diào)等紛繁多彩的臨床表 現(xiàn)， 有時(shí)明確診斷并非易事， 需要對(duì)患者進(jìn)行深層的心 理分析 ［28-29 ］ 。 臨床見有病郁同存的尿頻， 即郁證兼有相關(guān)器質(zhì) 性疾病， 需加甄別 ［30 ］ 。
4 郁證性尿頻的治療
4． 1 古代醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn) 宋代《太平惠民和劑局方· 卷五》 以菟絲子丸( 菟絲子、 鹿茸、 肉桂、 遠(yuǎn)志、 附子、 石 斛、 熟地黃、 生地黃、 白茯苓、 牛膝、 續(xù)斷、 防風(fēng)、 杜仲、 補(bǔ) 骨脂、 五味子、 桑螵蛸、 蓽澄茄、 沉香、 巴戟天、 茴香、 覆 盆子、 川芎 ) “治腎氣虛損， 五勞七傷， 少腹拘急， 四肢酸 疼， 面色黧黑， 唇口干燥， 目暗氣短， 夜夢(mèng)驚恐， 精神困 倦， 喜怒無(wú)常， 悲憂不樂， 飲食無(wú)味， 舉動(dòng)乏力， 心腹痿 緩， 小便滑數(shù)， 房室不舉， 股內(nèi)濕癢， 水道澀痛， 小便出 血， 時(shí)有余瀝” 。所示適應(yīng)證將小便滑數(shù)與夜夢(mèng)驚恐、 精神困倦、 喜怒無(wú)常、 悲憂不樂并列在一起， 為郁證性 尿頻昭然若揭。又載以清心蓮子飲( 黃芩、 麥冬、 地骨 皮、 車前子、 炙甘草、 柴胡、 石蓮肉、 白茯苓、 黃芪、 人參) “治上盛下虛， 心火炎上， 口苦咽干， 煩渴微熱， 小便赤 澀， 或欲成淋” 。此種病機(jī)屬于心火下移小腸( 心與小 腸為表里 ) ， “欲成淋” 點(diǎn)明并非真為淋證， 只是尿頻赤 澀似淋而已。
明代醫(yī)家治療郁證性尿頻頗有建樹。 徐春甫 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之七十三》 認(rèn)為心經(jīng)之 火下移小腸可出現(xiàn)尿頻無(wú)度， 治療應(yīng)當(dāng)貫徹清心化痰 安神、 疏肝理氣開滯及補(bǔ)益脾腎的原則 : “凡人有大喜 致小便多無(wú)度， 乃喜極傷心， 心與小腸為表里， 宜用厘 清飲、 四七湯各半煎服， 仍以辰砂妙香散吞下菟絲 子丸。 ” 戴思恭 《秘傳證治要訣及類方》 以木香流氣飲( 半 夏、 陳皮、 厚樸、 青皮、 甘草、 香附、 紫蘇葉、 人參、 赤茯 苓、 石菖蒲、 白術(shù)、 白芷、 麥冬、 草果仁、 肉桂、 蓬莪術(shù)、 大 腹皮、 丁香皮、 檳榔、 木香、 藿香葉、 木通) 治憂思太過、 怔忪郁積、 諸氣痞滯不通所致水道赤澀等癥， 并謂“治 法除證屬虛冷之外， 其余諸證， 若用本題藥不效， 便宜 施以調(diào)氣之劑( 筆者注: 如木香流氣飲) ， 蓋津道之逆 順， 皆一氣之通塞也” 。
薛己 《女科撮要·卷上·熱入血室》 載以加味逍遙 散加生地黃治愈一婦人因怒惱而寒熱譫語(yǔ)、 胸脅脹痛、 小便頻數(shù)、 月經(jīng)先期 。《外科樞要·卷三》 又載以小柴 胡湯加山梔子、 牡丹皮治愈一婦人素性急， 患遍身瘙癢 或項(xiàng)間結(jié)核， 常服搜風(fēng)順氣之劑， 后大怒吐血， 唇口牽 緊， 小便頻數(shù)， 或時(shí)自遺。
武之望《濟(jì)陰綱目·卷之三》 載先后以龍膽瀉肝 湯、 加味逍遙散、 八珍湯治療一婦人善怒， 或小腹痞悶， 或寒熱往來(lái)， 或小便頻數(shù)， 時(shí)下白淫， 面青口苦。徐春甫 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之二十六·郁證門》 載 以四君子湯加紅花治療一少婦因逆意不食， 膈滿， 累月 憊甚， 巳午間發(fā)熱面赤， 酉間退熱， 小便數(shù)而點(diǎn)滴， 脈沉 澀而短， 經(jīng)水按月數(shù)滴而已。
王肯堂 《證治準(zhǔn)繩·女科·卷之三》 以加味逍遙散 治愈一婦人患血膈作痛， 面青目札， 小便頻數(shù)， 或時(shí) 寒熱。
以上古代醫(yī)案記載均為婦人情志致病而有尿頻癥 狀， 誠(chéng)如李中梓所謂婦女多郁常發(fā)氣淋。 肝痹尿頻治宜疏肝祛邪。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·痿 痹門·痹》 載 : “五臟痹， 宜五痹湯。肝痹， 加酸棗仁、 柴 胡。 ” 秦景明 《癥因脈治·卷三·痹癥論·肝痹》 補(bǔ)充 道 : “肝痹之治， 左關(guān)弦數(shù)者， 瀉青丸或?yàn)a肝湯。左關(guān)沉 滯者， 柴胡疏肝散。左關(guān)虛弦， 逍遙散， 或補(bǔ)肝湯。 ” 可 見治療肝痹尿頻的基礎(chǔ)方是用五痹湯加酸棗仁、 柴胡， 或柴胡疏肝散或逍遙散; 肝虛用補(bǔ)肝散; 肝火肝熱用瀉 青丸、 瀉肝湯或龍膽瀉肝湯。
清代葉天士 《臨證指南醫(yī)案·卷三》 以青囊斑龍丸 ( 鹿角膠、 鹿角霜、 菟絲子、 柏子仁、 熟地黃、 白茯苓、 補(bǔ) 骨脂) 交通心腎治療一例“悲憂驚恐， 內(nèi)傷情志” 所致 “小便欲出， 有酸楚如淋之狀” 。
綜上大抵可以看出， 古代醫(yī)家多以疏肝解郁、 清肝 瀉火、 理氣化痰、 養(yǎng)心清心安神、 健脾補(bǔ)腎固澀及交通 心腎方藥治療郁證性尿頻。
4． 2 當(dāng)代醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn) 有關(guān)郁證性尿頻的臨床報(bào) 道甚多， 治法方藥更加豐富。從肝論治的常用方劑有 逍遙散 ［31 ］ 、 丹梔逍遙散 ［32 ］ 、 甘麥大棗湯合縮泉丸 ［33 ］ 、 柴胡龍骨牡蠣湯 ［34 ］ 等; 從心論治的常用方劑有黃連阿 膠湯 ［35 ］ 、 清心蓮子飲 ［36 ］ 、 安神定志丸等 ［37 ］ ; 從健脾補(bǔ) 腎固澀論治的常用方劑有龍牡固腎湯 ［38 ］ 、 桑螵蛸散加 縮泉 丸 ［39 ］ 、 固 泉 飲 ［40 ］ 、 縮 泉 固 脬 湯 ［41 ］ 、 螵 蛸 寄 奴 湯 ［42 ］ 、 五子湯 ［43 ］ 等; 從痰濕論治的常用方劑有八正散 合滌痰湯 ［44 ］ 、 五苓散 ［45 ］ 等。 藥物之外， 更毋忘非藥物情志療法。根據(jù)筆者臨 床經(jīng)驗(yàn)， 使患者本人知曉情志性病因病機(jī)經(jīng)緯， 囑其有 意識(shí)地將兩次小便合一次溲出， 久之亦可減少小便 次數(shù)。
5 結(jié)語(yǔ)
郁證性尿頻乃情志所致之病， 每因情志因素誘發(fā) 或加重， 伴有顯性郁證或隱性郁證的臨床特征。思慮 過度傷及心脾可致小便頻數(shù); 郁則乙木被抑而為肝痹， 病癃為淋瀝尿頻。肝主疏泄關(guān)乎糞溺排泄， 肝氣郁滯 則必布舒欲達(dá)， 達(dá)則前陰沖決頻仍。 郁證性尿頻患者多有潛意識(shí)的心理情結(jié)， 為精神 因素導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀。診療之際， 需要閉戶塞牖， 數(shù)問其情， 對(duì)患者進(jìn)行深層的精神心理 分析， 詳詢過往心路及成長(zhǎng)歷程。治療用藥不可拘執(zhí) 于腎虛、 膀胱熱， 當(dāng)重視從郁論治。
作者： 蔣健
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
