來源：書信肛腸醫(yī)生
肛瘺是肛腸科一種比較常見且復(fù)雜的疾病，在我國(guó)，肛瘺發(fā)病率約占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%[1]。
通常認(rèn)為，肛腺化膿性感染所致的肛周膿腫破潰后，膿腫纖維組織增生，膿腔縮小形成瘺管，直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺。
國(guó)外有學(xué)者[2-4]報(bào)道, 每十萬人口有8.6人罹患肛瘺，患者的平均年齡38.3歲，男女比例為1.8∶1.0，年齡小于15歲的患者多為男性。
肛瘺患病人群以青年人為主，且男性發(fā)病率明顯高于女性，符合臨床現(xiàn)狀，因此有人推測(cè)，雄性激素是肛瘺形成的一個(gè)主要原因[2-4]。
肛瘺的治療可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。
非手術(shù)治療主要是通過藥物控制感染，減輕癥狀，但是不能徹底治愈；而手術(shù)的目的是為了清除感染的肛腺，將瘺管內(nèi)感染的異物清除，這是治療的關(guān)鍵。
肛腺大多數(shù)集中于肛管后部，但也可橫跨于齒線位置，還可位于齒線上方，因此切除時(shí)內(nèi)口時(shí)，可向上適當(dāng)延伸，以完全清除感染的肛腺。
常用的手術(shù)方法包括非保留括約肌的方法和保留括約肌的方法。非保留括約肌的方法主要包括掛線療法、切開療法和切開掛線療法。保留括約肌的方法主要包括內(nèi)口縫合藥物脫管法，內(nèi)口封閉管道引流法及曠置加切開或掛線術(shù)。
由于病情不同，癥狀各異，肛瘺手術(shù)方法多種多樣，在操作過程中，也可配合使用。
在肛瘺術(shù)后，換藥得當(dāng)可促進(jìn)創(chuàng)口生長(zhǎng)，加速愈合，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用。若換藥不當(dāng)，即使手術(shù)再成功，創(chuàng)面愈合也會(huì)很慢，不僅使術(shù)后患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，痛苦增加，甚至有可能再次形成肛瘺，需再次手術(shù)，給患者增加不必要的痛苦和費(fèi)用。可以說，術(shù)后換藥與手術(shù)同等重要，廣大年輕肛腸外科大夫在學(xué)習(xí)過程中萬不可忽視。
肛瘺的術(shù)后換藥應(yīng)遵循傷口愈合的三個(gè)階段理論：
早期，傷口分泌物較多，膿腐未盡，因此換藥時(shí)應(yīng)沖洗清潔傷口，祛除異物和膿液，保持創(chuàng)面引流通暢，減少分泌物的刺激。內(nèi)嵌油紗條以促進(jìn)膿腐脫落，肉芽填充創(chuàng)面，且保證引流通暢，我科常用自制紅紗條，以達(dá)到上述目的。據(jù)臨床觀察，效果優(yōu)于一般油紗條。
中期，膿腐基本脫落，肉芽開始填充創(chuàng)面，新生的肉芽組織質(zhì)嫩，血管分布豐富，此期換藥除了清除異物，保持創(chuàng)面引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)肉芽，若肉芽高凸，應(yīng)以高滲鹽水或硫酸鎂外服創(chuàng)面，同時(shí)配合適當(dāng)坐壓使肉芽平整，為上皮爬生做好準(zhǔn)備。必要時(shí)可用組織剪適當(dāng)修剪肉芽，并外敷云南白藥粉止血。
后期，傷口肉芽填充良好，創(chuàng)面基底部變淺，創(chuàng)緣上皮細(xì)胞向創(chuàng)面中心爬生，最后覆蓋創(chuàng)面直至愈合。此期應(yīng)減少對(duì)創(chuàng)面的刺激，換藥時(shí)盡量少清洗，并敷生肌長(zhǎng)肉藥嵌入創(chuàng)面，保護(hù)創(chuàng)面表層的上皮細(xì)胞。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在斂創(chuàng)生肌方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，祛腐生肌藥能改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，促進(jìn)新肉生長(zhǎng)，中醫(yī)辨證為瘡瘍陽(yáng)證者可用回陽(yáng)玉龍散，具有溫陽(yáng)活血，祛腐生肌之功；中醫(yī)辨證為瘡瘍陽(yáng)證者可用月白珍珠散或拔毒生肌散，有清熱解毒、拔毒生肌之功。
肛瘺術(shù)后換藥不能單純理解為更換創(chuàng)口敷料，更重要的，是密切觀察創(chuàng)口的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。我們須做到以下幾點(diǎn)：
換藥時(shí)應(yīng)詢問患者的自覺癥狀，注意是否有與創(chuàng)面有關(guān)的癥狀，并結(jié)合局部情況，判斷是否相符，若不符應(yīng)進(jìn)一步查找原因，對(duì)因處理。
觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)是否健康結(jié)實(shí)，是否有水腫及肉芽過生現(xiàn)象。如果有上述情況，應(yīng)及時(shí)予以處理，或修剪，或敷藥。如果反復(fù)出現(xiàn)肉芽水腫及肉芽組織失鮮活，則應(yīng)尋找原因，確定患者是否對(duì)局部用藥過敏，是否內(nèi)口處理不當(dāng)，或有支管殘留引起復(fù)發(fā)。
觀察創(chuàng)面有無分泌物，分泌物的顏色，稀稠度，詢問患者大致分泌量，壓迫創(chuàng)口周圍是否有分泌物流出。
傷口引流是否通暢，有無創(chuàng)緣皮膚內(nèi)翻，傷口遠(yuǎn)端是否成兜，如果有，應(yīng)及時(shí)處理。
觀察傷口有無粘連及是否假性愈合。
對(duì)于高位肛瘺，應(yīng)定期做創(chuàng)口檢查，了解底部肉芽生長(zhǎng)情況及引流和掛線的松緊度，必要時(shí)深部傷口用1:5過氧化氫生理鹽水沖洗。
換藥時(shí)，創(chuàng)面上的分泌物及糞便用干棉球吸附即可，切勿用力擦，避免擦去肉芽便面的纖維保護(hù)膜引起出血。
檢查完畢后將敷料從瘺的底部平整的放在創(chuàng)口上，不要過緊，以保證肉芽組織從創(chuàng)口基底部生長(zhǎng)，不形成橋形愈合，外用紗布包扎固定。換藥時(shí)根據(jù)局部肉芽組織的生長(zhǎng)情況選用不同的藥條。
手術(shù)5～7天，急性炎癥期過后，組織修復(fù)旺盛時(shí)只要分之管引流無異常時(shí)，引流紗條不宜放置太深，以免妨礙其愈合。
除了常規(guī)換藥，中藥熏洗療法也是中醫(yī)肛腸科的特色療法。坐浴熏洗借助熱力的作用發(fā)揮藥性，可起到生肌、止痛、消炎作用，加快肛門部的血液循環(huán)，有效地緩解肛緣水腫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
肛瘺術(shù)后的坐浴的機(jī)制是利用其物理作用和皮吸收功能。肛瘺術(shù)后，肛門皮膚及附屬器官出現(xiàn)炎癥、損傷、缺損, 屏障功能減弱，透皮吸收速度加快。中藥熏洗法能通過神經(jīng)-體液-系統(tǒng)調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，刺激效應(yīng)而發(fā)揮作用改善組織器官的功能活動(dòng)，產(chǎn)生治療效果[5]。坐浴熏洗時(shí)的水溫以及熏洗時(shí)間對(duì)創(chuàng)面亦有影響，一般囑患者坐浴10-20分鐘，水溫應(yīng)在40度左右。常用代表方祛毒湯、苦參湯、五倍子湯等。
肛瘺術(shù)后換藥是每個(gè)肛腸科大夫都在做的事情，其重要性不亞于手術(shù)本身。臨床上由于患者不能耐受疼痛，肛周肌肉放松不佳，不便于觀察，這就要求大夫既要做好患者的思想工作，又要快速、準(zhǔn)確的判斷患者的創(chuàng)面情況，換藥時(shí)既要達(dá)到換藥的目的，又要照顧患者的感受。
總而言之：要求在提高，技術(shù)要跟上。希望本文章可以給你的臨床工作提供一點(diǎn)幫助。
參考文獻(xiàn)：
[1]韓少良, 倪士昌.大腸肛門疾病外科治療[ M] .北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:4.
[2]SAINIO P.Fistula-in-ano in a defined population.Inci-dence and epidemiological aspects[J].Ann Chir Gynae-col,1984,3(4):219-224.·160·
[3]DEEBA S, AZIZ O , SAINS PS, et l.Fistula-in-ano :ad-vances in treatment[J].Am J Surg, 2008, 196(1):95-99.
[4]FELT-BERSMA RJ, BART ELSMAN .Haemorrhoids,rectal prolapse, anal fissure, peri -anal fistulae and sexual-ly transmitted diseases[ J] .Best Pract Res Clin Gastroen-terol, 2009, 23(4):575-592.
[5]蘇培基.熏洗療法[ M] .北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2001:13.
聯(lián)系客服
