譚榮，解放軍306醫(yī)院，全軍脊柱外科中心
脊柱共有33節(jié)，其中頸椎7節(jié)，胸椎12節(jié)，腰椎5節(jié)，骶椎5節(jié)和尾椎4節(jié)。由于骶、尾椎多呈融合狀，故實(shí)際參與活動(dòng)的僅26個(gè)椎骨，脊柱的主要功能是保護(hù)脊髓，維持人體活動(dòng)及將頭頸及軀干的負(fù)荷力傳導(dǎo)至骨盆(再向下達(dá)雙足部)。因此，在跳躍時(shí)易因墜落而引起脊柱骨折，亦易被工事塌方而引起伴有脫位的骨折；另外易遭受落于身后的爆炸物致傷。
一、脊柱各節(jié)段的解剖與損傷特點(diǎn)
(一)頸椎
1．寰椎：即第一頸椎，呈不規(guī)則環(huán)形。除縱向暴力引起的骨折外，任何火器件損傷波及此處，均立即喪生。
2．樞椎：即第二頸椎，椎體上方有柱狀突起稱“齒突”，其損傷特點(diǎn)與前者相類同。
3．普通頸椎；指第三、四、五、六頸椎而吉。由椎體、椎弓及突起等三部分所組成。此段頸椎受損率最高，尤其是第五及第六兩節(jié)。
4．隆椎：即第七頸椎，其棘突長而粗大，明顯隆起見于頸項(xiàng)部皮下，因其表淺，易為直接暴力所損傷。
(二)胸椎
胸椎外形與頸椎的隆椎相似。每節(jié)各有一對(duì)肋骨，由于結(jié)構(gòu)的特殊加之胸廓的作用而不易脫位，在戰(zhàn)傷時(shí)，因其長度大，且表淺，受損發(fā)生率最高。
(三)腰椎
體積最大，小關(guān)節(jié)面多呈矢狀，下腰段椎管多呈三角形或三葉草形如超限活動(dòng)，則易引起損傷，引起椎管及根管內(nèi)神經(jīng)受累。
二、椎骨的連接及損傷特點(diǎn)
椎骨之間的連接，主要是通過椎間盤及椎骨本身的韌帶。
(一)椎間盤
椎間盤由纖維軟骨組成，并連接于上下兩個(gè)椎體之間的主要結(jié)構(gòu)。其主要組成成份有：
1. 纖維環(huán)：為周邊部的纖維軟骨組，質(zhì)地堅(jiān)韌而富有彈性，將上下兩個(gè)椎體緊密連結(jié)，此種結(jié)構(gòu)對(duì)增加椎間關(guān)節(jié)的彈性，扭曲與旋轉(zhuǎn)等有利。
2．髓核：為富有水份、類似粘蛋白物的彈件組織，內(nèi)含有軟骨細(xì)胞與纖維母細(xì)胞。幼年時(shí)含水量達(dá)80％以上，隨著年齡增加而水份遞減。
椎間盤的生理功能除連接椎體外，固其富有彈性，可減輕和緩沖外力對(duì)脊柱與顱腦的震蕩，并參與頸椎的活動(dòng)及增加運(yùn)動(dòng)幅度，遇有閉合性損傷(傳導(dǎo)、扭曲等)易引起纖維環(huán)破裂及髓核突出或脫出。在開放性損傷情況下，因局部血供差，易感染且難以治愈。
(二)韌帶
除各椎段所特有的韌帶外，整個(gè)脊柱卜之韌帶包括以下兩大部分。
1．椎體間韌帶
(1)前縱韌帶：它為人體中最長而又堅(jiān)韌的韌帶。起干枕骨的咽結(jié)節(jié)，經(jīng)諸推體前面抵于第一或第二骶椎前面。
(2)后縱韌帶：起自第二頸椎(部分纖維上延移行于覆膜)，沿諸椎體后面抵于骶管。
2．椎弓間韌帶
(1)黃韌帶：或稱弓間韌帶，為黃色彈性纖維組織構(gòu)成外形為扁平狀，位于上下椎板之間。起自上位脊椎椎弓板下緣的前面，下緣止于下位椎弓板上緣和其后面，十分堅(jiān)韌。此韌帶的作用主要是限制脊椎過度前屈及參與維持椎骨的正常對(duì)依。
(2)棘間韌帶：因連于兩個(gè)棘突之間，前方與黃韌帶愈合，后方移行于棘上韌帶或項(xiàng)韌帶。
(3)項(xiàng)韌帶：為頸項(xiàng)部強(qiáng)而有力的韌帶，主要維持頭頸部的直立體位。
(4)棘上韌帶和橫突間韌帶：此兩者在頸部不發(fā)達(dá)，主要見于下段脊柱，其作用豐要是限制脊柱過度前屈。
附著于脊柱上之韌帶一般不易損傷，除非暴力過猛可引起腰部的棘間及棘上韌帶損傷外，椎體前方韌帶的斷裂多與骨折脫位伴發(fā)。因此，在診斷及傷情判定時(shí)應(yīng)注意。
三、脊柱的生理功能
脊柱的主要功能是維持體形、保持身體的運(yùn)動(dòng)與平衡、重量傳遞及保護(hù)脊髓、內(nèi)臟等?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面闡述：
(一)脊柱的活動(dòng)功能
頸椎最為靈活，包括旋轉(zhuǎn)、伸屈及側(cè)向，從而保證了人體的生活需要；腰椎次之，但其范圍較之頸段明顯為小；胸椎受胸廓的固定作用，其活動(dòng)度微乎其微。
(二)脊柱的負(fù)載作用
脊柱的載荷作用主要是通過人體的三個(gè)倒三角完成，即；
1．上三角：指以頭頂水下切線為底邊，通過頭顱兩側(cè)形成夾角，致使頭頸部的負(fù)荷集中于下頸段。在一般情況下以頸5—6所受的壓應(yīng)力最大(圖3l—9)。
2．下三角：指以雙側(cè)髂嵴水平線為底邊，并通過骨盆及髖部兩側(cè)，將頭頸、軀干及盆腔的負(fù)荷，沿身體中部使力量向下傳遞的倒三角形力學(xué)結(jié)構(gòu)。
3．中三角：介于前二者之間，是以雙側(cè)肩峰為底邊，沿胸腹兩側(cè)將頭、頸、軀干之負(fù)荷集中至腰骶椎的倒三角形力學(xué)結(jié)構(gòu)。
三個(gè)倒三角形結(jié)構(gòu)，以下三角所承受負(fù)荷力強(qiáng)度最大；在外傷情況下，頸5～6段、胸l2～腰1段發(fā)生率更高，尤其是在高處墜落情況下，主要是由于作用力與反作用力交于此處之故。
(三)保護(hù)功能
脊柱通過其骨性結(jié)構(gòu)及各種韌帶、硬膜等結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓起著保護(hù)作用，除非火器傷或十分強(qiáng)大的外力或者柱本身病變，一般不易直接傷及脊髓。另外脊柱前方的胸、腹及骨盆等部位的內(nèi)臟亦受到保護(hù)與支撐，尤其是在胸部，脊柱與肋骨組成的框架結(jié)構(gòu)，使心臟、肺臟及縱隔內(nèi)組織得到充分保護(hù)，這也是人類生存與延續(xù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
(四)維持人體的體形
脊柱的生理彎曲構(gòu)成了人體曲線美的基本條件，一旦此種生理彎曲改變，即便是其中的一小段、也必然使這種完美的人體造型遭到破壞，并同時(shí)影響到人體的生理功能，包括步態(tài)及姿勢(shì)等。
四、脊髓
（一）脊髓的結(jié)構(gòu)
脊髓外觀為扁圓形柱狀，全長40～50cm，上方在枕大孔處與延髓相延續(xù)，下方呈圓錐形，尖端伸出一細(xì)長之索狀物，稱為終絲。在頸髓與腰髓處各有一膨大區(qū)，上方頸膨大位于頸4～胸1節(jié)段；腰膨大則位于胸10～腰1處。脊髓的被膜外層為堅(jiān)韌的硬脊膜，中為薄膜狀的蛛網(wǎng)膜，內(nèi)為緊貼于脊髓表面的軟脊膜。脊髓的中央部為灰質(zhì)，主要由神經(jīng)細(xì)胞利部分膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，有大量運(yùn)動(dòng)(前角)及感覺(后角)細(xì)胞群所組成；灰質(zhì)的周圍為白質(zhì)由密集的脊髓纖維組成，以前、后外側(cè)溝為界，將其分為前索、側(cè)索和后索。在灰質(zhì)連合的前方，有白質(zhì)前連合；后方亦有白質(zhì)后連合。白質(zhì)中的神經(jīng)纖維視其傳導(dǎo)通路不同的走向，又可分為上行束和下行束。上行束為脊髓向腦部傳達(dá)的纖維，下行束為從腦傳向脊髓的通路。節(jié)間束為節(jié)間的聯(lián)系纖維，多于灰質(zhì)外面，構(gòu)成一薄層，又稱為固有束。脊髓的血液循環(huán)主要來源于脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈、動(dòng)脈冠及根動(dòng)脈，脊髓的血供與脊髓傷病關(guān)系廣分密切，無論是對(duì)脊髓血管的直接損傷與壓迫，或是間接波及脊髓血管正常供血的損傷，均影響脊髓生理功能的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)。
（二）脊髓的生理
1.感覺的傳導(dǎo)
(1)淺感覺：指輕觸覺、痛覺和溫度覺。
(2)深感覺：又稱本體覺，包括運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、壓覺和震動(dòng)覺。
(3) 內(nèi)臟覺：指胃腸、膀胱等臟器的痛、脹感覺。
(4) 復(fù)合感覺：又稱立體感覺或辨形感覺，即閉目后能察知物體的大小、形態(tài)、質(zhì)量等，由深淺感覺復(fù)合而成。
2．運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)：人體肌肉均由脊髓前角大運(yùn)動(dòng)細(xì)胞所支配，每個(gè)細(xì)胞的軸突與其所支配肌肉纖維合成一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位。此細(xì)胞一旦破壞則引起癱瘓。
3．軀體的營養(yǎng)作用：前角細(xì)胞對(duì)所支配的肌肉及骨關(guān)節(jié)具有營養(yǎng)作用。如該細(xì)胞破壞則可出現(xiàn)肌萎縮及骨質(zhì)硫松等現(xiàn)象。
4．支配內(nèi)臟活動(dòng)：主要通過脊髓交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)對(duì)血管的舒縮、腺體的分泌和立毛肌的收縮發(fā)揮作用。
5. 反射活動(dòng)：主要為伸反射和屈反射，其與脊髓的定位關(guān)系密切。
(1)伸反射：又稱牽張反射。其反射弧位于脊髓內(nèi)，并受皮層脊髓束影響。前者破壞反射消失，后者受阻則由于肌張力增高而反射亢進(jìn)。此有助于診斷。
(2)屈反射：屬于防御反射性質(zhì),即當(dāng)肢體或內(nèi)臟受到刺激后迅速出現(xiàn)收縮。
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