《金匱要略》化痰消癥方治療肺癌胸脅痛之痰瘀交阻型。
1、痰瘀交阻是導致肺癌胸脅痛發(fā)生、發(fā)展的重要因素。
癌腫的存在是疼痛形成的最直接的因素。肺癌在祖國醫(yī)學中屬肺積、息賁、肺癰、肺痿、咳嗽等范疇，其形成與痰濁瘀血有關?！峨s病源流犀燭》中曾這樣寫到：“ 邪積胸中，阻塞氣道，為痰，??為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！?蓋因肺病日久，肺氣膹郁，宣發(fā)肅降功能失職，水津不布而生痰濁，痰凝氣滯，瘀阻脈絡，痰濁、瘀血相互搏結，久而形成有形的腫塊，所謂不通則痛，這是形成癌痛的關鍵。
痰濁，亦有謂痰濕，是指濕濁內停日久而產(chǎn)生的痰證。所謂“ 清稀者為飲，稠濁者為痰” 。因痰濕系穢濁之邪，故稱。祖國醫(yī)學認為，痰濕主要是因人體津液代謝失常所致，與脾、肺、腎三臟的關系最為密切。凡外感六淫、內傷七情、飲食失宜、勞倦太過以及感染疫毒蟲蠱等，均可導致肺、脾、腎、三焦等臟腑生理功能失常，痰濁內成。痰濁之邪，有混行于氣血之間，遍及全身無處不到者，或稱之為“ 無形之痰” ；亦有專指積存于肺而咳唾可出者，或謂“ 有形之痰” 。濕有內濕外濕之分，外濕為外感六淫邪氣中之濕，內濕主要為脾不健運所產(chǎn)生。
痰濕，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素?！兜は姆ā氛f：“ 痰之物，隨氣升降，無處不到?！?痰隨氣機升降流行，內而臟腑，外至筋骨皮肉，形成各種病證，因此有“ 百病多由痰作祟” 之說。許多學者也認為，在癌癥的發(fā)病及病機變化過程中，“ 痰” 確為不可忽視的重要因素之一。一般腫瘤如此，肺癌胸脅痛亦是如此；諸種原因引起水濕不運，氣機受阻，濕聚成痰，痰貯肺絡，與邪毒互結，逐漸形成肺內的腫塊，內踞于胸，不通則痛。有人在總結近年來有關肺癌證型的研究中發(fā)現(xiàn)，痰濕阻肺是重要的證型之一。由此可見治痰在肺癌胸脅痛的治療中具有重要的意義。
對于腫瘤與血瘀證，早在《內經(jīng)》中就有四篇論及積、伏梁、石瘕與血瘀證的關系。如《素問· 舉痛論》曰：“ 血氣稽留不得行，故宿昔而積矣。” 《靈樞· 百病始生論》日：“ 腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏? ? 而積成矣。” 以上所說雖屬積證與瘀血的關系，但由于癌癥與積證關系密切，癌癥的相當一部分被包含在積證之內，說明癌與瘀關系亦密不可分。且癌癥既成又可以導致進一步的氣滯血瘀。正如高錦庭所說：“ 癌腫者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成” 。肺癌作為癌證的一種，自然也是如此。
癌癥發(fā)生之后，由于它的惡性生長，造成對周圍組織器官的壓迫，以及對臨近組織、血管和神經(jīng)的侵犯，在臨床上也常常可以見到癌證患者各種瘀血的癥狀和體征：1．疼痛：疼痛部位固定不移，刺痛；2．腫塊：《醫(yī)林改錯》日：“ 氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也” ；3．出血：例如腫癌的胸腔積液常為血性，為血溢脈外之證?！堆C論· 瘀血》說：“ 血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血??” ：4．舌紫暗，或有瘀斑、瘀點等均是中醫(yī)學所認為的瘀血的典型表現(xiàn)。
血瘀與腫瘤的關系已被現(xiàn)代臨床所證實，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者普遍存在著血液高凝狀態(tài)。許多實驗及臨床資料均證實腫瘤能分泌某些活性物質，促進凝血。實驗證明癌組織內有促進纖維蛋白原增加因子 ，癌組織內或其周圍有多量纖維蛋白原，纖維蛋白原進入癌組織的特異性較其它組織高，并發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原在腫瘤中的含量隨著實驗腫瘤的增大而增高，與癌生長關系比較密切，部分癌細胞還能分泌促進血小板聚集的化學活性物質，而促進血液凝固。國內有人也觀察到癌癥病人大多不同程度地存在血液高凝狀態(tài)。如王氏等研究認為血液高凝狀態(tài)是癌證患者普遍存在的病理現(xiàn)象，在152例癌證患者中有147例存在不同程度的血液流變學指標異常，占96．9％；上海第一醫(yī)學院中醫(yī)教研室觀察1046例癌證患者與正常人500例相比，其中青紫舌癌證患者為正常人的3．9倍( 49.6％：10.6％) ，在1046例癌證患者中有497例患者舌下靜脈曲張異常。
腫瘤血行播散是腫瘤轉移的一個重要途徑。在癌的血行轉移中形成包括癌細胞在內的微血栓是癌細胞得以著床和增生的條件，否則循環(huán)中的癌細胞難以形成轉移灶，且容易受到免疫系統(tǒng)的攻擊，而腫瘤患者體內所存在的血液高凝狀態(tài)，恰好給小血管中癌拴的形成創(chuàng)造了條件。腫瘤轉移灶的形成，原發(fā)病灶的增大，所分泌的促凝因子比原來更多，從而形成了更嚴重的血液高凝狀態(tài)?？梢娔[瘤轉移與血液高凝狀態(tài)之間的關系是一種惡性循環(huán)。阻斷這個循環(huán)，就有可能減少腫瘤轉移的危險性。血液高凝狀態(tài)為血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)，根據(jù)血瘀證診斷標準血液高凝狀態(tài)屬于血瘀證。
關于痰與瘀的關系，中醫(yī)學有“ 痰瘀同源” 一說，如明· 張景岳《景岳全書》中記載：“ 諸有形者或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚旋成癥塊者皆積之類，其病多在血分。強調痰濕凝聚成積者病在血分，提示了積證中痰血之間的相互關系。明· 李梃在《醫(yī)學入門》亦將痰濕與瘀血相搏作為腫瘤的病機：“ 塊乃痰與食積死血有形之物相搏，而成積聚癥瘕一也” 。清· 唐容川《血證論》對痰血關系的論述更加明確：“ 血積既久，其水乃成” 、“ 痰水之壅，由瘀血使然” 。說明血瘀只久，津液必然產(chǎn)生病理變化。血瘀既久往往導致痰濕產(chǎn)生，所以痰瘀每相伴為病。
現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤臨床研究也表明：肺癌胸脅痛的形成與痰瘀合而為患有密切的關系。從臨床表現(xiàn)看，肺癌不論其早、中、晚期，大多見有痰瘀交阻的征象。痰濁與瘀毒膠結，聚積于肺臟，導致肺氣上逆，壅塞不通，不通而痛，是肺癌胸脅痛形成的重要病理機制。陳氏等曾統(tǒng)計116例肺癌患者，入院時具有痰、瘀臨床表現(xiàn)的約占87％，痰、瘀亦與血液流變學的變化有相關性，瘀證可見血液呈高粘狀態(tài)；痰證患者則見血漿流動性降低，聚集性增高和成分的異常。齊氏亦證實腫瘤病人的高粘滯血癥一血液的濃、粘、聚狀態(tài)，以及血液凝固性增高，這些血液循環(huán)的變化不僅是血瘀癥的特點，也是痰濁癥的特點，為臨床運用化痰祛瘀法治療肺癌胸脅痛提供了有力的證據(jù)。
綜上所述，我們提出，肺癌胸脅痛的形成，最直接的原因是癌腫的內踞胸肺，結塊一日不消，則痛一日不止。故治痛必治癌。而肺癌又與痰濁停聚，氣滯血瘀，癥瘕內生等有直接的關系，故治癌應以化痰消癥為法，使通則不痛。因為痰瘀交阻是肺癌胸脅痛標邪中最常見，乃至最根本的病理因素，所以本法從祛邪的角度而言，應是治療肺癌胸脅痛最主要的方法之一。
2、臨證以鱉甲煎丸、大黃?蟲丸為主治之方。
痰瘀交阻型的患者除了可見咳嗽、胸悶甚至咯血等基本癥狀，患者往往還可出現(xiàn)諸如咳嗽痰多，咳血或咯血，胸脅疼痛如窒或如刺，按之痛劇，痛位固定，舌質紫暗，脈弦或細澀等情況。綜合前文所述，治療時應以化痰消癥為要，《金匱要略》中所載鱉甲煎丸、大黃?蟲丸可為其代表方劑。臨證之時，可視具體情況配合其他方劑復方而用：如遇痰濁偏盛者，可配合栝蔞薤白半夏湯、桔梗湯或皂莢丸同用，若瘀滯較甚，亦可合用下瘀血湯，揉方同用，酌情加減。
1) 、鱉甲煎丸治以扶正祛邪、除痰消癥。
《金匱要略· 瘧病》篇日：“ 病瘧以月一只發(fā)，? ? ，此結為癥瘕，名日瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！?方中鱉甲十二分( 炙) ，烏扇三分( 燒) ，黃芩三分，柴胡六分，鼠婦三分( 熬) ，干姜三分，大黃三分，芍藥五分，桂枝三分，葶藶一分( 熬) ，石韋三分( 去毛) ，厚樸三分，牡丹五分( 去心) ，瞿麥二分，紫葳三分，半夏一分，人參一分，廑蟲五分( 熬) ，阿膠三分( 炙) ，蜂窩四分( 炙) ，赤硝十二分，蜣螂六分( 熬) ，桃仁二分。功可扶正祛邪，行氣化瘀，除痰消癥。
鱉甲煎丸不獨治療瘧母一病，而對由其他原因引起的整瘕，凡屬于正虛邪久不除者，皆可用之。鱉甲煎丸寒熱并用，攻補兼施，行氣化瘀，除痰消癥，具有調整機體，增進抗病能力，破瘀消癥的功用。既可致“ 通”而不痛，又可使邪去正安，用于痰瘀交阻所致之肺癌胸脅痛，乃的對之方?！督饏T要略心典》云：“ 其邪必假血依痰，結為癥瘕，癖處脅下，將成負固不服之勢，故宜急治。鱉甲煎丸，行氣逐血之藥頗多，而不嫌其峻：一日三服，不嫌其急，所謂乘其未集而擊之也。” 統(tǒng)觀此方，藥物雖然龐雜，但井井有條，用藥看似矛盾：既要破氣，又要補氣；既要破瘀結，又要補新血；既要祛寒，又要清熱，但配伍精當，故有形之實邪，凝痰瘀結為患，遇之莫不披靡，蓋為緩攻中之峻劑。方中鱉甲化癥塊去寒熱，故以名方；佐以射干( 即烏扇) 、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳、硝、黃祛瘀通滯；協(xié)以鼠婦、?蟲、蜂窩、蜣螂消堅殺蟲：葶藶、石韋、瞿麥利水道；柴、桂、夏、樸、苓、姜理氣機；人參、阿膠以補氣血。
本方主藥鱉甲，性味咸寒，軟堅散結，入經(jīng)入絡而潰堅，善主心腹胸脘癥瘕堅積，并能消痞，去惡肉，經(jīng)灶下灰、清酒炮制，倍增消瘕破積，活血祛瘀，通經(jīng)止痛之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》日：“ 主心腹癥瘕堅積，寒熱，去痞息肉，陰蝕，痔，惡肉?！?《本草經(jīng)疏》日：“ 鱉甲主消散也，以其味兼乎平，平亦辛也，咸能軟堅，辛能走散?！?《本草新編》日：“ 鱉甲善能攻堅，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之?！?藥理實驗證明，其具有抑制結締組織增生，提高血漿蛋白水平作用，具有顯著的抗腫瘤作用?！?。射干( 烏扇) 性味苦寒，可消痰破癥結，本品散結氣而降痰濁，散血結而破癥積，兼清瘀郁之熱毒?！睹t(yī)別錄》日：“ 療老血在心脾間，??散胸中熱氣?！?《藥性論》日：“ 通女人月閉，??消瘀血。” 《日華子本草》日：“ 消痰，破癥結，胸膈滿?！?《本草綱目》曰：“ 降實火，利大腸，治瘧母?！?《本草經(jīng)疏》日：“ 泄熱，散結，消腫痛?！?藥理實驗證明，射干具有抗病毒、抗腫瘤作用。鼠婦功可破血消瘕治瘧，其性味酸溫，酸入肝而柔肝，調氣機而主疏散，性溫則利血脈，運氣血，消癥積，酸溫相用，破血逐瘀瘕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》日：“ 主??婦人月閉血瘕??寒熱。” 《本草綱目》日：“ 治久瘧寒熱?！?《本草求真》日：“ 主寒熱瘀積，濕痰??血病。”其藥理作用在于改善肺微血管循環(huán)，改善肺功能，解除支氣管平滑肌痙攣，抗炎作用，抗菌作用，止咳作用，祛痰作用 。蜣螂咸寒，功可化瘀破積，咸能軟堅散結，以化瘀破積；消血閉，咸能瀉下瘀血，使瘀血從下而去?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》日；“ 主寒熱。” 《長沙藥解》日：“ 蜣螂，善破癮瘕，能開燥結，《金匱》鱉甲煎丸用之。
2）大黃?蟲丸治以補虛活血化瘀。
《金匱要略· 血痹虛勞病》篇日：“ 五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃?蟲丸主之?！?方中大黃十分，黃芩二兩，甘草三兩，桃仁一升，杏仁一升，芍藥四兩，干地黃十兩，干漆一兩，虻蟲一升，水蛭百枚，蠐螬一升，?蟲半升。功可補虛活血化瘀。
癌癥的發(fā)生，對機體必是巨大的損傷。經(jīng)絡營衛(wèi)的運行都受到影響，以致血行痹阻，瘀血內停。喻昌《醫(yī)門法律》云：“ 必飲食起居，過時失節(jié)，榮衛(wèi)凝泣，生成內傷，然后隨氣所阻塞之處，血為瘀積。瘀積日久，牢不可拔，新血之生，不得周灌，與日俱積，其人尚有生理乎。” 說明了因勞傷而虛，因虛( 虛勞) 生實( 瘀血) ，因實( 瘀血) 致虛( 血虛) 的機理。宜用緩中補虛之法，大黃?蟲丸主之。方中大黃、?蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血化瘀，消積以去其干血；芍藥，地黃，養(yǎng)血補虛；杏仁理氣；黃芩清熱：甘草、白蜜益氣和中。用酒送服藥者，活血通經(jīng)，取其助藥勢。諸藥相合，消中有補，寓補于消，可收破血不傷正之功。藥雖峻猛，以丸緩治，使瘀去新生，氣血漸復，即緩中補虛也。尤在涇《金匱要略心典》云：“ 此方潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛，攻血而不專主于血，一如薯蕷丸之去風而不著意于風也。”
動物實驗證明：大黃?蟲丸能明顯抑制大鼠的實驗性血栓形成和血小板聚集功能。能明顯縮短“ 血瘀” 模型大鼠的紅細胞電泳時間，使全血、血漿、血清和纖維蛋白原比粘度以及紅細胞壓積呈降低趨勢。實驗表明，本方主藥大黃、水蛭、虻蟲、?蟲等均有顯著的活化纖溶系統(tǒng)效果，有助于對已成血栓的溶解。虻蟲還有一定的抗凝血酶作用。對血栓形成，芍藥也有顯著影響。黃芩對于內毒素誘發(fā)的實驗性急性DIC也具有顯著的保護作用。此外，桃仁也有顯著的抗凝、促纖溶活性。實驗證明，大黃?蟲丸對于大白鼠體外血栓形成，可顯著減輕血栓重量，表明能抑制血栓形成。用測定體積或32P標記的方法均表明大黃?蟲丸還可加速大鼠對腹腔血凝塊的吸收。
方中主藥大黃功可瀉熱毒，破積滯，行瘀血?！侗窘?jīng)》云：“ 下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷?！?《醫(yī)學衷中參西錄》云：“ 仲景治血痹虛勞，有大黃?蟲丸，有百勞丸，方中皆用大黃，是真能悟‘推陳致新’之旨者也?！?大黃具顯著的抗腫瘤作用，主要表現(xiàn)為抑制癌細胞的氧化和脫氫。大黃素濃度在10μg／m l ，對人肺癌A一549細胞的分裂有抑制作用，對肺癌A549細胞D N A的生物合成有明顯抑制作用。近年發(fā)現(xiàn)服用大黃的病人，血粘度、紅血球壓積和全血粘度均下降，且有明顯的抑制血小板聚集作用。方中水蛭功可破血，逐瘀，通經(jīng)。治蓄血，癥瘕，積聚，婦女經(jīng)閉，干血成癆等?！侗静萁?jīng)疏》云：“ 水蛭，味咸苦氣平，有大毒，其用與虻蟲相似，故仲景方中往往于之并施。咸入血走血，苦泄結，咸苦并行，故治婦人惡血、瘀血、月閉、血癥積聚，因而無子也?！?《本草匯言》曰：“ 凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒之不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！?現(xiàn)代藥理研究證實，水蛭有顯著的抗腫瘤作用。體外伊紅法表明水蛭素對腫瘤細胞有抑制作用，其高抗凝作用，有利于抗癌及免疫活性細胞浸入癌組織殺傷癌細胞。對血液系統(tǒng)，水蛭水煎液有強凝血作用，能顯著延長纖維蛋白原的凝聚時間；纖維蛋白平板溶解實驗表明，水蛭的水煎醇沉液在體外對纖維蛋白發(fā)生很強的纖溶作用，能使兔球蛋白溶解時間明顯縮短。螞蝗的5種不同提取液對體外血栓形成不同程度的抑制作用。靜脈注射水蛭素1 g／kg能明顯抑制抑制大鼠體內血栓形成，并能溶解凝血酶注射所致的家兔耳緣靜脈血栓。水蛭的提取物水蛭素對ADP誘導的大鼠血小板聚集有顯著的抑制作用。水蛭對正常人的血小板聚集亦有明顯的抑制作用。水蛭水煎劑給肌注地塞米松所致血液流變性異常的大鼠灌胃，可使全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積顯著降低，纖維蛋白原含量明顯下降。水蛭煎劑10g／kg灌胃給藥，對顯著升高的腫瘤壞死因子有明顯降低作用。
