五苓散為張仲景之名方，由澤瀉、茯苓、豬苓、桂枝、白術(shù)組成，乃太陽(yáng)蓄水證之主方，用于治療水飲停蓄下焦所引起的諸證，為臨床醫(yī)家所常用。方中重用澤瀉之甘淡咸寒，咸走水府，寒勝熱邪，以二苓，通調(diào)水道，下輸膀胱，利水瀉熱，用白術(shù)健脾燥濕，用桂枝辛溫宣通陽(yáng)氣，助膀胱氣化，五藥合用，小便利，水不蓄，諸疾自除。老中醫(yī)高志林提出：此方無(wú)論何種原因引起膀胱氣化失司而導(dǎo)致的下焦實(shí)熱、虛熱諸證，均適宜用之?！?傷寒之用五苓，允為太陽(yáng)寒邪犯本，熱在膀胱，故用五苓利水瀉熱……雜癥之用五苓，特從膀胱之虛，寒水為壅?！?( 《名醫(yī)方論》) 。用藥上，實(shí)證桂枝不變，虛證用桂枝易為肉桂，從而拓展了本方的應(yīng)用范圍。他以為：五苓散所治的病證，病位在下焦，其表現(xiàn)為氣與水的關(guān)系，“ 膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?因此水液的輸布代謝雖主要與肺脾腎三焦膀胱有關(guān)，而下焦某些疾病是否發(fā)病其關(guān)鍵為膀胱的氣化，其根本為腎臟。由于五苓散能恰到好處體現(xiàn)這一內(nèi)涵，故五苓散運(yùn)用于治療下焦病，效果顯著。
1．癃閉
郝××，男，65歲，1999年12月23日初診。自述患“ 前列腺肥大” 病史四年余，平素時(shí)有尿頻，尿線變細(xì)，尿后余瀝，排尿無(wú)力，夜甚于晝，夜尿5—6次，少腹及陰部墜脹不適，伴腰部酸困，每因天氣變化、勞累后誘發(fā)或加重。近一月來(lái)，反復(fù)感冒后小便點(diǎn)滴不盡，甚時(shí)欲小便而不得出，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦細(xì)。此乃水濕內(nèi)停，腎氣不足，膀胱氣化無(wú)力，治以化氣行水，溫腎利尿，方藥如下：澤瀉15g，茯苓15g，豬苓12g，炒白術(shù)9g，肉桂6g，熟地24g，山萸肉12g，生黃芪30g，白芍30g，甘草30g，水煎服，一日一劑，3劑后，小便已能點(diǎn)滴排出，但排尿仍無(wú)力，繼服12劑效果顯現(xiàn)，夜尿1～2次，小便較暢，少腹及陰部墜脹明顯減輕，僅大便質(zhì)稀，守方化裁共服27劑，小便暢行，諸癥悉平。
（按語(yǔ)）：癃閉病位在膀胱，“ 夫膀胱為藏水之府，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水，水之出也，由水以達(dá)氣，故有水始有溺，經(jīng)日氣化則能出矣! 蓋有化而入而后有化而出，無(wú)化而出必其無(wú)化而入，是以其入其出皆有氣化……? ? 然則水中有氣，氣即水也，氣中有水，水則氣也?！?，膀胱與腎相表里，膀胱的氣化( 小便的溺出) 有賴于腎中真陽(yáng)的蒸化，病人六十有五，腎陽(yáng)不足，不能蒸化水液，清者不能上升，濁者不能下降，令水濕內(nèi)停，小便點(diǎn)滴而出。五苓散化氣利水滲濕，肉桂、熟地、山萸肉、生黃芪溫補(bǔ)腎陽(yáng)，白芍、甘草緩急排尿，上藥合用令升降相因，則小便利。
2．腎病
曾× × ，男，11歲，1993年11月初診。患兒半年前，因感冒后出現(xiàn)眼瞼及面部浮腫，漸延及四肢，尿檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白：4＋，管型：2+，24小時(shí)蛋白總量3．67g，血清白蛋白：25g／L，西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎病綜合癥。曾用激素沖擊治療，強(qiáng)的松最大劑量每日用至60m g，現(xiàn)已減為30m g，目前浮腫已不顯，但尿檢持續(xù)異常，每因感冒而加重，故始求中醫(yī)治療。目下：雙下肢及足踝輕度浮腫，滿月臉，顏面痤瘡密布，尿黃短赤，口干微煩，乏力納差，手足心熱，汗出不止，舌淡微青，邊尖紅，苔薄黃微膩，脈沉細(xì)數(shù)，尿檢，Pro：3+；RBC：1+。此乃濕熱瘀結(jié)，正氣不足，膀胱氣化失司，先治以化氣健脾，清熱除濕，方藥如下：澤瀉12g，茯苓12g，豬苓9g，炒白術(shù)9g，桂枝5g，生黃芪24g，生薏苡仁24g，生地18g，赤芍9g，白茅根12g，連翹12g，白扁豆18g，丹參6g，防風(fēng)6g，生甘草6g，水煎服，一日一劑。二診( 14劑后) ，雙下肢及足踝浮腫不顯，乏力納差，口干微煩基本消失，舌苔已退，仍痤瘡散在，余癥未變，尿檢蛋白2+，24小時(shí)尿蛋白定量1．95g，濕熱始退，但陰虛火熱漸露，在治療原意的基礎(chǔ)上補(bǔ)腎養(yǎng)陰瀉火，酌加熄風(fēng)通絡(luò)，減赤芍、丹參，加元參、山萸肉、益母草、僵蠶、蟬蛻，三診( 21劑) 痤瘡已不顯，手足心熱，汗出明顯緩解，尿蛋白：1+，24小時(shí)尿蛋白總量0．43g，血清白蛋白32g／L，守方化裁，上方易生地為熟地、生薏苡仁為炒薏苡仁，加太子參，并開(kāi)始減激素，隨癥加減，堅(jiān)持服藥半年后，患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情完全緩解。囑家長(zhǎng)注意預(yù)防患兒感冒，追訪近6年，患者身體健康。
（按語(yǔ)）：蛋白尿是腎病中最主要的臨床表現(xiàn)之一，也是臨癥中最難消除的。本病以其寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存、本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。此患兒使用大量激素，而激素的病理產(chǎn)物為濕熱之邪。然濕熱為患，不僅令病情遷廷，而且使患者易感外邪。濕熱瘀結(jié)、正氣不足，是蛋白尿持繼不退的主要因素。五苓散化氣行水，加生薏苡仁、連翹以強(qiáng)清熱祛濕之力，生地、白茅根、丹參、益母草、涼血散瘀不留瘀；濕熱最易傷陰，白扁豆、元參補(bǔ)陰瀉火不助濕；玉屏風(fēng)散扶正氣防外感，然蛋白尿的形成以水谷精微不得封藏而外流為核心病機(jī)，故健脾益腎，用熟地、山萸肉、山藥、炒薏苡仁。結(jié)合本患者的發(fā)病情況，風(fēng)邪鼓蕩，易使水濕痰瘀血內(nèi)生，風(fēng)邪常與水濕痰瘀血相兼為患，令病情更趨復(fù)雜和頑固，而唯有蟲(chóng)類藥，善于搜剔透邪，熄風(fēng)通絡(luò)，直達(dá)病所，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)濕痰瘀血之邪，深搜細(xì)剔，逐出于外，常用僵蠶、蟬蛻、地龍等，可起到事半功倍的作用，上藥合用，補(bǔ)瀉并施，陰陽(yáng)平調(diào)，而啟頑疾。
3．消渴
馬××，男，45歲，農(nóng)民，患糖尿病六年余，曾間斷治療，癥狀基本穩(wěn)定，一月前因農(nóng)事煩忙，出現(xiàn)小便頻作，量多，入夜尤甚，日5～6次，夜3～4次，伴下肢困乏無(wú)力，腰膝酸軟，頭暈口渴，心煩寐差，舌質(zhì)紅，苔白膩乏津，脈沉細(xì)數(shù)?；?yàn)空腹血糖：16．43mmol ／L，餐后血糖：21．30mm0l／L，尿糖++++，西醫(yī)診斷：糖尿病·非依賴型，高先生辨證：濕熱停聚，脾腎雙虛。治法：利水滲濕，清熱滋陰，健脾益腎，方用五苓散加味：澤瀉15g，茯苓15g，豬苓12g，炒白術(shù)12g，肉桂6g，生黃芪30g，熟地12g，山萸肉9g，山藥9g，元參18g，白扁豆15g，生薏苡仁30g，連翹12g，白茅根15g，生甘草6g。1日1劑，水煎分二次服。隨癥加減，服上藥一月，頭暈口渴，小便頻繁，下肢困乏無(wú)力，腰膝酸軟等癥狀均消失，仍感心煩寐差，加炒棗仁18克養(yǎng)心安神，此方服20余劑后臨床癥狀均消失，經(jīng)3次化驗(yàn)復(fù)查，空服血糖：6．8mmol／L左右，餐后血糖：12．52mmol／L左右，尿糖（—）～(+)，而收全功。
（按語(yǔ)）：消渴病，本虛標(biāo)實(shí)，病本在腎，腎臟為一身元?dú)庵?，陰液之本，膀胱州都之官，主藏津液，它的氣化功能有賴于腎。先生以為某些消渴病人發(fā)病的機(jī)制其標(biāo)為中焦失運(yùn)，津液不布，水飲內(nèi)停，其本為腎氣不足，膀胱的氣化功能失常，致使?jié)駸岫拘佰辗e下焦，邪熱有余，更耗津液，發(fā)為本病。故益腎氣而助膀胱氣化，濕熱自去則津液自生，消渴自止。先生尊前賢理論又有所創(chuàng)新，《傷寒雜病論》云：“ 其人渴而燥、煩、小便不利者，五苓散主之” ，桂枝易肉桂，合以益氣補(bǔ)腎之品，佐以清熱，而獲良效。
4．遺尿
黃× × ，女，26歲，2000年5月12日初診。自述從9歲起始有遺尿至今，勞累而作，因羞于啟齒從未全面治療，本次發(fā)病為結(jié)婚半年后，癥狀明顯加重，夜間遺尿約5—6次，尿少短赤，白天正常，伴乏力、夢(mèng)多、畏寒，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)，B超檢查：腎與膀胱無(wú)異常。此乃水濕內(nèi)停，腎陽(yáng)不足，方藥如下：澤瀉15g，茯苓15g，豬苓12g，炒白術(shù)9g，肉桂5g，生黃芪30g，熟地18g，山萸肉12g，山藥12g、覆盆子9g、補(bǔ)骨脂12g、桑蛸9g、菖蒲6g、內(nèi)金6g、炙甘草6g，水煎服，一日一劑，首服3劑，小便無(wú)明顯改變，亦無(wú)不良反應(yīng)，守方繼服9劑，遺尿1～2次，余癥明顯改善，守方化裁30劑再無(wú)遺尿，為鞏固療效，將上藥制成散劑，又服一月，追訪一年未再?gòu)?fù)現(xiàn)。
（按語(yǔ)）：幼時(shí)起病，形體未充，腎陽(yáng)不足，膀胱氣化失司，水濕內(nèi)停，勞則傷氣，至婚后加重，更傷腎陽(yáng)，五苓散化氣行水，方中桂枝易肉桂加熟地、山萸肉、山藥溫腎之陽(yáng)氣，余藥固腎縮尿，諸藥合用，瀉中寓補(bǔ)，穩(wěn)中取勝。
5．水疝
陳× × ，男，3歲，，2001年4月6日初診。患兒出生后，即見(jiàn)陰囊水腫發(fā)亮，未予重視，數(shù)月后仍未消退，曾多：號(hào)求醫(yī)無(wú)效，而來(lái)我處。癥見(jiàn)：陰囊腫大，皮膚光亮，觸之有彈性，雙側(cè)睪丸摸不清，無(wú)觸痛，無(wú)精索粗大，啼哭咳嗽無(wú)沖擊感，舌淡苔白，指紋微青。透光試驗(yàn)陽(yáng)性，B超示：雙側(cè)睪丸內(nèi)淤積性暗區(qū)，大小約80×70mm，診斷為睪丸鞘膜積液。此乃寒濕內(nèi)停，膀胱氣化不利，澤瀉9g，茯苓6g，豬苓5g，炒白術(shù)3g，桂枝3g，小香5g，橘核5g，荔核5g，炒薏苡仁15g，炒白芍6g，生黃芪15g，生甘草6g，水煎服，一日一劑，少量頻服。3劑陰囊開(kāi)始縮小，共治療10天，水腫消散，兩側(cè)睪丸如常，至今再未復(fù)發(fā)。
（按語(yǔ)）：水疝首見(jiàn)于《儒門(mén)事親》，其云：“ 水疝，其狀。腎囊腫痛，陰汗時(shí)出，或囊腫而狀如水晶?！?小兒先天不足，氣化無(wú)力，肝常有余又肝脈繞陰器，寒濕氣滯內(nèi)結(jié)而成。五苓散化氣行水散寒，小香、橘核、荔核理氣散寒行滯，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，芍藥甘草緩急，上藥合用，寒濕除，水疝消。
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