心病從痰飲水氣證治源流
痰飲水氣,其性質(zhì)相同。析言之,則痰稠而飲稀。至于水氣,有以為“ 水飲之屬” 者,也有指 水寒無形之氣者。劉渡舟認為“ 水指其形,寒指其氣”(《傷寒論十四講》) ,宜將兩方面聯(lián)系起來理解。中醫(yī)對于心病與痰飲水氣關系的認識,可謂源遠流長,最突出的便是《金匱要略》設專篇予以論述,并以“ 陽微陰弦” 概其病機。 《醫(yī)宗金鑒》謂:“ 陽微,寸口脈微也,陽得陰脈為陽不及,上焦陽虛也;陰弦,尺中脈弦也,陰得陰脈為陰太過,下焦陰實也。凡陰實之邪,皆得以上乘陽虛之胸,所以病胸痹心痛。 ” 這里所謂陰實之邪,主要系指痰飲水寒之類,觀篇內(nèi)9方“ 俱用辛滑溫通”,多主
豁痰蠲飲,便可明矣。自仲景以來,歷代對此多有論述。然追溯其源,則見諸《黃帝內(nèi)經(jīng)》 。 《素問·脈解篇》有云:“ 所謂胸痛少氣者,水氣在臟府也。水者陰氣也。陰氣在中,故胸痛少氣也。 ” 痰飲水氣所以作祟,與心、脾、腎陽氣虛衰有關,而上焦心陽虛衰尤為發(fā)病之關鍵。劉渡舟指出:“ 心屬火,為陽中之陽臟,上居于胸,能行陽令而制陰于下。若心陽不足,坐鎮(zhèn)無權(quán),不能降服下陰,則使寒水上泛 ??” 此外,脾虛運化失職,腎虛氣化無權(quán),亦可導致痰飲為患。
痰飲上犯,或阻遏胸陽,或“ 乘心之絡”,輕者胸窒憋悶,重者心胸疼痛。心脾腎陽氣不足,則每見心悸怔忡、短氣喘息、神疲乏力、納差腰酸、驚惕善悲等癥。見諸舌脈,則痰為苔膩,飲多水滑;痰脈多弦滑,飲脈多弦細或沉,二者俱可見歇止之象。痰飲亦可犯胃乘肺,冒蔽清陽,或發(fā)為奔豚沖逆,在此不一一詳述。
治療上,除考慮屬痰屬飲,兼寒兼熱(痰可化熱,飲多為寒)外,主要還應審辨正邪虛實,孰輕孰甚,大體可分如下幾種情況。
輕者,正不甚虛,邪亦不著,主要見“ 胸中氣塞,短氣” 等胸陽不暢,氣機不利見證者,宜茯苓杏仁甘草湯利氣化飲;兼心下痞塞者,可與橘枳姜湯和胃化飲。 胸陽不振,痰濁壅塞而見喘息咳唾、胸背痛、甚則不得臥而心痛徹背者,主以瓜蔞薤白之劑,如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,意在通陽散結(jié),豁痰開痹。 以上二者若心胸陽氣較虛,病涉胃脘,或見沖逆之氣者,宜用桂枝,其代表方分別為桂枝生姜枳實湯和枳實薤白桂枝湯。 正氣不足,尤其心脾之陽氣虛衰,兼以水飲者,宜用苓桂劑,代表方是苓桂術(shù)甘湯。本方內(nèi)寓桂枝甘草湯,乃仲景用以溫心陽者,柯琴視為“ 補心陽之竣劑”;桂苓相輔,則溫陽化氣,消飲寧心,王子接所謂“ 通陽滲泄,保心氣以御水凌” 者也;白術(shù)協(xié)茯苓,培土以制水。諸藥配伍精當,臨床療效確實。另需指出,仲景每于沖逆之證擅用桂枝,而水飲常見沖逆之象,或謂桂枝有降沖之力,其實仍是心陽溫健,坐鎮(zhèn)有權(quán),陰霾得消的結(jié)果。本方可作為治療水氣胸痹心痛的主方,具體應用時,常酌情加減。
若心腎陽氣勢微,水氣凌心,而見厥悸者,宜用真武、茯苓四逆之輩。 痰飲亦有化熱者,可酌情選用小陷胸湯等方。 除上述經(jīng)方之外,時方中某些治痰濕者如溫膽湯、三仁湯等亦常用之。前者化痰而調(diào)氣,后者通陽以化濕,只要謹合病機,自能取得良效。
名醫(yī)經(jīng)驗
《丁甘仁醫(yī)案》記載:沈,左脈滑而有力,舌苔薄膩,胸痛徹背,夜寐不安,此乃痰濁積于胸中,致成胸痹。胸為清陽之府,如離照當空,不受纖翳,濁陰上僭,清陽被蒙,膻中之氣窒塞不宣,證屬纏綿,當宜金匱瓜蔞薤白半夏湯加味,辛開苦降,滑利氣機。據(jù)蒲輔周經(jīng)驗,冠心病常因心氣不足,痰濕阻滯,治以十味溫膽湯加減。該病虛多實少,治應以補為本,以通為用。不能破血攻氣,宜兩和氣血。任應秋認為心絞痛重癥常系陽氣衰竭,心失溫煦,其治用《金匱要略》人參湯加味以溫補心陽。劉渡舟認為,心為陽中之太陽,心陽不足的心臟病,常用苓桂術(shù)甘湯,乃是“ 溫藥和之” 的方法。苓桂劑溫陽化氣,利水平?jīng)_。如兼心神浮越而驚悸恐怖者,加龍骨、牡蠣以潛斂之;兼痰濕內(nèi)盛者,合二陳湯以化痰;兼水冒清陽而眩暈重者,加澤瀉利水;兼虛陽上浮而面熱、心煩者,加白薇以清虛熱;兼心血不續(xù)而脈結(jié)或代者合生脈飲;兼腎不納氣而少氣喘息者,加五味子、紫石英;兼血壓偏高加牛膝;若陽虛水泛嚴重,見有畏寒肢冷,下肢浮腫,大便溏泄者,必與真武湯合用。鄧鐵濤認為,冠心病病機為心氣虛于內(nèi),痰瘀阻于中,早期偏重治痰為多,應著重從脾胃用藥入手,常選溫膽湯(加黨參、丹參)為基本方。焦樹德認為心痹分虛實,虛有氣虛、陽虛、血虛、陰虛之別,實有寒盛、痰盛、氣滯、血瘀、食滯、熱盛之分。觀歷代名醫(yī)治療心病醫(yī)案和經(jīng)驗多有建樹而少偏頗,值得我輩學習借鑒。
治驗三則
1.心脾陽虛,水濕不化 — — — 胸痹案(冠心
病) 趙某,男, 55歲,冠心病病史7年,時感胸
悶憋氣、心悸。近因患“ 牙周炎” 服牙周寧、甲硝 唑后,癥狀加重于1989年2月21日入院。除胸悶心悸較甚外,不思飲食,神疲倦怠,便溏寐差,脈弦結(jié)而按之無力,舌胖而苔厚膩滿布,診為胸痹(心脾陽虛,水濕不化)。先擬通陽化濕法,以三仁湯加桂枝、藿香。6劑后舌苔化薄,更于方中加茯苓、白術(shù)。三診胃納轉(zhuǎn)佳,精神亦增,仍有時胸悶心悸,再擬溫陽化飲之法,予苓桂術(shù)甘湯、人參湯、六君子湯合方,藥用桂枝15g ,茯苓30g ,白術(shù)15g ,炮姜10g ,黨參15g ,半夏12g ,陳皮10g ,
白豆蔻6g ,杏仁10g ,枳殼10g ,甘草6g。6劑后胸悶心悸若失,癥狀好轉(zhuǎn)而出院。
據(jù)臨床觀察,不少患者使用甲硝唑后,出現(xiàn)脾虛濕阻苔膩之象,值得注意。
2.痰熱擾心 — — — 心悸案(Ⅱ 度 Ⅱ 型房室傳導阻滯) 盛某,女,48歲。2001年4月20日初診。
胸悶心慌,時有心搏漏跳感,有時夜間憋醒,欲噯不能,或心前區(qū)作痛,易生氣,情志不遂時諸證加重。睡眠欠安,大便經(jīng)常不暢。脈沉細弦,舌邊紅苔白。自述從1986年時即有“ 房室傳導延遲” 。心電圖和Holter檢查: P2R 0126″, P后有脫落QRS波;Ⅲ導、aVF導聯(lián)S2T段低平或負正雙向。診斷:房室傳導延遲,Ⅱ 度 Ⅱ 型房室傳導阻滯。中醫(yī)辨證為心悸(痰熱擾心) ,予黃連溫膽湯加減,疏方:黃連10g ,半夏12g ,陳皮10g ,茯苓15g ,瓜蔞20g ,枳殼10g ,蘇梗10g ,竹茹15g ,香附12g ,夜交藤15g ,炙甘草6g , 6劑。
4月26日二診:睡眠有所好轉(zhuǎn),清晨覺氣短、
善太息,脈細弦,舌心苔微黃。上方加丹參15g ,砂仁3g ,繼服9劑。
5月17日三診:除偶感心前區(qū)作痛(可用手
指明確界定痛處)外,余證均明顯減輕,未再憋
醒。脈沉小微弦,舌紅苔白。復查心電圖: aVF S2T段由負正雙向轉(zhuǎn)為直立,Ⅲ導S2T段仍低平, P2R 0120～0122″。仍用前方加旋覆花10g , 10劑。后間斷服用此方至7、8月間,癥狀消失而停藥。
2002年7月24日再診:由春節(jié)至5月間,氣短時
有加重,在他院予服補益劑若干,效差。后自服前方18劑后好轉(zhuǎn)。7月23日復查心電圖正常, P2R0118″。因近期血壓不穩(wěn)偏高,易急躁,脈數(shù),苔白微膩。與溫膽湯和丹梔逍遙散合方加減數(shù)劑而安。后多次復查心電圖, P2R間期正常。
3.心腎陽虛,水氣上凌 — — — 心衰案(老年性
瓣膜病) 宋某,女, 72歲。2002年10月2日初診。系冠心病、老年性瓣膜病(主動脈瓣關閉不全)、心衰 Ⅲ 度患者。自覺心悸,稍動輒甚,每日發(fā)作數(shù)次,戌時易作。甚則喘憋不得臥,大汗出,每需送醫(yī)院搶救。脈數(shù),苔滑。辨為水氣凌心之心衰。用《金匱要略》治療支飲之木防己湯加減:木防己10g ,葶藶子10g ,石膏30g ,桂枝10g ,茯苓15g ,赤芍15g ,人參6g ,山茱萸10g ,紫石英12g ,龍骨15g ,牡蠣15g。以此方為主,間服生脈飲加味。兩月后發(fā)作持續(xù)時間縮短,程度減輕。述發(fā)作時胸部以上汗出,脊中發(fā)熱,而兩足欠溫?？紤]為命門火衰,虛陽上浮之象,改用苓桂術(shù)甘湯合附子湯加減,加鹿角、山茱萸、仙靈脾等溫補腎氣,間或稍佐知母、黃柏。間斷服藥半年,病情較平穩(wěn)。
1.應重視“ 心為陽中之太陽” 的理論對于臨
床的指導意義 心在五行屬火,《素問· 生氣通天論》:“ 心者,生之本,神之變也 ??為陽中之太陽,通于夏氣。 ” 心主血脈與神志,均與陽氣的主導功能有關。凡各種原因戕伐心之陽氣,如發(fā)汗太過,過服寒涼,稟賦虛弱,年老陽虛等,均可導致心陽不足,陰霾叢生,或痰濕水飲,或寒凝血瘀,從而引發(fā)胸痹、心悸、心衰等病證。另一方面,若心火偏亢,或痰飲化熱,也可變生諸證。總之,溫通心陽,化痰蠲飲除濕,是中醫(yī)治療心病一大法門,離照當空,則陰霾得消矣。
2.治療心病不可一味活血化瘀 對于冠心病的治療,西醫(yī)以擴冠藥物為主,但有時易導致“ 冠脈盜流” 現(xiàn)象發(fā)生,即擴冠藥物難以使病變區(qū)的血管進一步擴張,而將血流引向非缺血區(qū),致缺血區(qū)相對缺血加重。而中醫(yī)辨證論治,是解決這一問題的有效途徑之一。然而臨床中發(fā)現(xiàn),不少患者長期服用活血化瘀中成藥,癥狀改善并不明顯,有的病情反有加重,其中一個重要原因就在于不辨證或辨證不準確。中成藥的應用同樣須在辨證基礎上施用,屬血瘀的固當活血,痰飲阻滯的則應化痰祛濕,不能只認病不對證。
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