水氣病分為“水腫”與“水氣上沖”兩大門類。
(一)水腫
(二)水氣上沖
1.水氣的概念
古人對水氣的概念，有認為水氣是水之寒氣，如成無己注：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有人認為水氣即是水飲，如錢天來注：“水氣，水飲之屬”。我認為他們似乎各自說對一半。因水與寒往往結(jié)伴而行，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。“水氣”，應該說既有水飲，也有寒氣。
2.水氣為什么要上沖？
水氣上沖證為臨床常見病和多發(fā)病，歷代醫(yī)家對它非常重視，在治療上也有所發(fā)展。此證源出《傷寒論》及《金匱要略方論》，張仲景提出對本證以“苓桂”為主方的相應治療，為后世治療水氣上沖打下了堅實的基礎。但是由于記載的篇幅不同，加減化裁缺少綜合歸納，使讀者難以窺其全貌與掌握要領，無法應用于臨床。為此進行一番歸納整理，使其理論與臨床有機聯(lián)系，使方證而互相對應，參以個人知識，用古今接軌之法擴大其治療范圍以為目的。
《傷寒論》第67條是論水氣上沖證治的，一直叫了幾個世紀，似乎應當有所創(chuàng)新加以改革，所以我斗膽把它改稱為“水心病”。這一條原文是：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。本文的“若吐、若下”點出了證機屬虛而非實。尤怡說：“吐下之后，定無完氣”，心陽先虛，然后水氣才得以上沖。
心屬火，為陽中之太陽，上居于胸，秉火陽赫赫之威，而使水寒之流不敢上越雷池一步。如果心陽一虛，不能消陰化物，中醫(yī)所謂之水飲、寒氣，西醫(yī)所謂之膽固醇、酯類等發(fā)病因子便可一促而上，在心上之脈盤根錯節(jié)滋生起來。近世醫(yī)者，只知“心主血脈”，“諸脈系于心”所發(fā)生心血管瘀塞、心肌缺血的心絞痛和冠心病一方面，兩雙眼睛緊緊盯住“心血管”上頭。殊不知心的生理特點，第一手資料是以陽氣為先，而并非以血脈為先。何以見之，《素問·六節(jié)臟象論》說：“心者，生之本，神之變也?！瓰殛栔兄?，通于夏氣?！边@段話是說心為生命的根本，主宰神明變化。心有這么大的功能，在于它有強大的陽氣所決定的。因為心屬火臟，而上居于胸，“胸為陽位似天空”，故心有“陽中之太陽”的稱號。
心主陽氣而為先，心主血脈則為后。心主血脈、心主神志，必須建立在心陽督守之下而實現(xiàn)，陽生陰長方能完成主宰血脈等作用。心陽與水寒，正邪相峙，為一對矛盾。如果心陽一虛，坐鎮(zhèn)無權(quán)，而使致病因子的“水氣”，疾如風雨從下而上，勢不可擋而發(fā)病。同時也應該指出的是，“水氣上沖”水心病的發(fā)生，而與中焦脾土、下焦腎氣軟弱無力，不能制伏水寒邪氣亦大有關系。
“心下逆滿”的“逆”字，義有雙關，既指水氣上沖之病機，而又道出相應之癥狀。“滿”，也就是脹滿，或稱痞滿，為上腹部有氣機痞塞不利，因而脹滿不通?！靶南履鏉M”，舊注解為“胃脘”病證。殊不知為心臟陽虛，而陰氣不降之所致，醫(yī)者不可不察也。
今者心陽虛于上，水寒之邪動于中，故有“氣上沖胸”直犯離宮之變。胸為心之宮城，乃陽氣所會之地。高學山所謂：“光芒四射中，但覺一團太和之元氣相聚耳?！苯裥年柋凰八?，則自覺胸中滿悶，或憋氣疼痛。肺居胸中，行使治節(jié)之令，水寒凌肺，金寒津凝，則可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰涎較多、面部虛浮等證。
“起則頭?！保侵覆∪祟^暈為重，只能靜臥，不敢起動。究其原因，一是心脾陽虛，陽虛不足上養(yǎng)清竅；一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑，所以頭目眩暈。水氣上沖頭目，每見視力下降、目見黑花、耳聾、鼻塞不聞香臭等五官科疾患。
3.水氣上沖的診治
(1)色診
水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，散見額、頰、鼻梁、唇圍、下額等處。如果皮里肉外，出現(xiàn)類似“色素沉著”之黑斑，名叫“水斑”。心開竅于舌，心陽不足，則舌色必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
(2)脈診
《辨脈法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！彼畾馍蠜_為陰證，仲景指其脈為“沉緊”，似無可議。驗之于臨床，則脈多見沉弦，也有出現(xiàn)脈結(jié)與沉伏無力之時。
(3)辨證
氣上沖胸：心陽上虛，水氣上沖，典型者，患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；非典型者，不見明顯的氣上沖，但依次出現(xiàn)的或脹，或滿，或悸，或眩暈等證候，從下而上，一見便知，故也不難辨認為水氣上沖之證。
胸滿：水氣上沖，胸陽受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間發(fā)作為甚，氣候溫和則輕，冷冽則重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。
心悸：心悸的出現(xiàn)有二：在氣上沖胸咽時，則隨之出現(xiàn)心悸。另一種是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹疼痛，則立即出現(xiàn)心悸。心悸每發(fā)作于晨起、夜臥、飽餐之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。
短氣：心陽虛衰，膻中之氣不充，又被水寒陰氣遏滯，則出現(xiàn)“短氣”之證。如身體不活動，或行路緩慢，短氣則不明顯出現(xiàn)。如登樓爬高，少頃則覺“氣短發(fā)憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒塞，則加劇了短氣。甚則把人憋的周身出汗，頻頻矢氣，小便也往往失禁，此時心臟跳動則加劇。
總之，“水氣上沖”已叫了一千七百多年之久，到底“水氣”是一個什么東西?它和心臟的關系為什么發(fā)生的如此之緊密? “學而不思則罔”。為了這個問題，我思來想去，先把“水氣上沖”改為“水心病”的名稱，這無疑先給心臟病開了一條縫。因我反復琢磨中醫(yī)“水氣病”的范圍，只限于中國式的老一套說法，則是萬萬不夠的。實際上它包括了近代醫(yī)學所說的血栓、膽固醇、甘油三脂等發(fā)病因子在內(nèi)，這是必須要承認而不能拒之于千里之外的。另外，“水氣”、“痰飲”、“寒氣”對構(gòu)成缺血性心臟病是否有直接關系，中西醫(yī)結(jié)合的焦點是什么?這些問題希望引起大家的關心和注意。
(4)水氣上沖的治法
方藥：茯苓桂枝白術甘草湯。
組成：茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術、甘草各二兩（炙）。
用法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
方義：茯苓作用有四：①甘淡利水化邪；②養(yǎng)心安神；③行肺之治節(jié)；④補脾崇土。所以，茯苓一味，而有消陰利水，化濁，養(yǎng)心定悸，補脾利肺的全權(quán)作用，而為本方之主藥。桂枝在本方作用有三：①通陽以消陰；②下氣以降沖；③溫陽通脈以驅(qū)水寒，而與茯苓配伍相得益彰，乃是一位大將之材。假如本方有茯苓而無桂枝，則不能上補心陽之虛，下不能通陽以行津液，也就不能溫通血脈，改變心臟缺血的主攻方向；若有桂枝而無茯苓則不能化飲以利水。由此可見，苓、桂二藥相須相成，協(xié)作有方，而缺一不可。至于本方的白術補脾土以運水濕；炙甘草助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以制水邪之泛濫。以上藥僅四味，配伍精當，大有千軍萬馬之聲勢，此方為“水劑”之魁，而與“火劑”三黃瀉心湯遙相呼應。
附：苓桂術甘湯治驗
例一：徐水縣農(nóng)民，李某，女，56歲?；急侨?，尤以夜晚為甚。只能以口代鼻呼吸，因此口腔異常干涸，屢治而不愈。來門診請余為治心臟病，乃“水心病”也。投服苓桂術甘湯五劑。服訖而鼻塞隨之痊愈。
例二：昌黎縣中學李某，男，年已不惑，患“視網(wǎng)膜炎”，視物時在右上方出現(xiàn)黑色物體遮蓋不散。曾服杞菊地黃湯與東垣益氣聰明湯，皆無效可言。余見其面色黧黑，而舌苔水滑欲滴，脈來弦而心悸、頭暈，此乃“水心病”，陰邪蒙蔽清陽為患。為疏：苓桂術湯加澤瀉，服至三十余劑，面目明，右上方黑花消失。
例三：余帶學生在京西城子礦實習。某生治一白姓婦，患梅核氣，乃用《金匱》之半夏厚樸湯，藥三投而絲毫無效。余切其脈弦，視其舌水，此“水心病”，咽喉受水寒之邪，而非痰氣相搏之比。乃用：桂枝12g，茯苓30g，白術10g，炙甘草6g，加服五劑，咽喉清爽，病已愈矣。某生訝以為神，問曰：“半夏厚樸湯為何無效?”曰：半夏厚樸湯治痰氣上凝之喉痹；而苓桂術甘湯則治水氣上沖之咽塞，差之毫厘，謬至千里。
例四：吳媼，65歲，患有冠心病，近來頸旁血管脹痛為甚，而且時時跳動，令人不安。切其脈弦，視其舌水。余辨為“水心病”而發(fā)生血脈不利之證。為疏：茯苓30g，桂枝12g，白術10g，炙甘草10g。此方連服七劑，頸脈之疼、跳動全瘳。由此證明，苓桂術甘湯不獨治水而亦有疏通血脈，消除痛脹之功。
例五：陸某，男，42歲。因患“冠心病”，住院治療兩月有余，未見功效。癥見：心悸氣短，胸中作痛，自覺有氣上沖咽喉，則氣息窒塞，心悸發(fā)作更頻，憋的周身出冷汗，自覺死神降臨。余切其脈弦而時止，舌色淡而苔白。脈證相參，辨為“水心病”，心陽受阻，血脈不利之證。
為疏：茯苓30g，桂枝15g，白術 10g，炙甘草10g，龍骨30g，牡蠣30g。
此方溫陽下氣，降沖寧心，服至三劑，則氣不上沖，恐悸得平，心悸與疼痛大有起色。但脈仍有結(jié)象，兼有畏惡風寒，四肢發(fā)冷等陽虛見證。乃于上方減龍、牡，另加附子、生姜、芍藥以成真武湯合方之法，加強扶陽驅(qū)水之力。三劑后，手足轉(zhuǎn)溫而不惡寒，然心悸、氣短猶未全瘳。余在上方，再加人參、五味子各10g，以補心肺之虛，連服六劑，“水心病”得以康復。
例六：山西大同王君，相見于山陰精神病院。其人面黑如煤，自訴胸滿短氣，有時憋悶欲絕，不敢登樓、爬高坡，心悸時兼見“早搏”，西醫(yī)診斷為“冠心病”。余切其脈沉弦而結(jié)，視其舌水滑欲滴。夫面色黧黑名為水色；脈沉而弦名為水脈；舌苔水滑欲滴，則為氣寒津凝之候。今色脈之診無一不水，則胸滿、氣短等證，而為“水心病”無疑。
余用苓桂術甘湯予服。服至五劑，則胸滿轉(zhuǎn)舒，氣息變長，攬鏡自照，面黑變淡?；颊叻幰娦?，信心倍增，連服此方，約五十余劑后，這一嚴重之“水心病”霍然而愈。
例七：北京李某，男，46歲。患心悸氣短，每在夜晚發(fā)作。所奇者其左頸之大血管，隨心悸發(fā)作而憋痛不休，疊經(jīng)中西醫(yī)治療而病不愈。切其脈沉弦，視其舌水滑，乃以手指其心下曰：此處有氣上沖耶? 李曰：病發(fā)作時頗為明顯，而心悸與脹亦從此出也。余辨為“水心病”，屬于氣血不利重者。乃用苓桂術甘湯，服至14劑，病不發(fā)作而安。
例八：葉某，女，53歲?；夹募屡c胸中憋氣，右手五指麻木為甚。切其脈弦，按之而軟，視其舌淡，苔則水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心陽不煦，血氣不充，流行不利也。乃用苓桂術甘湯，連服十劑，胸不憋氣、手麻不發(fā)、心悸亦安。
例九：張某，男，62歲。每晚則胸滿憋氣，后背既涼且麻。切其脈弦，視其舌水。辨為“水心病”而陽氣澆漓。乃用：桂枝15g，炙甘草10g，白術10g，茯苓30g。囑服七劑，病已近愈。為疏：附子20g，白術20g，茯苓40g，白芍15g，生姜20g，桂枝20g，蜜成小丸，以補心腎之陽，鞏固療效。
例十：徐某，女，38歲。自覺心下有氣上沖于胸，癥見：胸滿，心悸，頭目眩暈不敢移動。西醫(yī)診為“美尼爾”內(nèi)耳病，然治療無效。切其脈弦而沉，視其舌苔水滑，余辨為水氣上沖的“水心病”。蓋頭為諸陽之會，今被水寒羈縻，所以發(fā)生眩暈、胸滿、心悸等證。仲景所謂“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”是也。方用苓桂術甘湯另加澤瀉20g，約服十數(shù)劑而愈。
通過以上治驗可以看出“水心病”的發(fā)病特點：有影響血脈瘀阻的頸脈脹痛；有水氣凌心的“氣上沖證”；心陽虛、寒氣凝的“短氣”與“胸滿”；衛(wèi)陽不利的手發(fā)麻；清陽不煦的頭目眩暈等證?？傊?，苓桂術甘湯藥性溫和，藥少而精，集氣、血、水于一方，治療“水心病”而獨樹一幟。其臨床效果令人非常滿意。中西醫(yī)結(jié)合實驗工作，證明此方具有一定的抗心臟缺血、抗心律失常作用，其臨床價值不得忽視。
苓桂術甘湯加減：
①本方減白術加杏仁，則叫苓桂杏甘湯，用治“水氣上沖”，迫使肺之宣降不利，不能通調(diào)水道、疏利三焦，而出現(xiàn)咳喘，而目浮腫，小便不利等證。
1990年，余帶研究生在門診實習，一老媼患心臟病多年，最近續(xù)發(fā)咳喘，面目浮腫，小便不利，服藥雖多，最起面腫則一直未消。余切其脈弦，視其舌則胖，苔則水滑。此證心陽虛于上，上寒凌心則悸，乘肺則咳，三焦通調(diào)不暢則小便不利，是以面腫。
治當溫心陽，利肺氣，俾三焦通暢，小便一利，則面腫可消。
方用：茯苓30g，桂枝12g，杏仁10g，炙甘草6g。
患者見藥只四味，面露不信。然服至五劑，小便暢通，又服五劑面已不腫。
《金匱·胸痹心痛短氣篇》載有“茯苓杏仁甘草湯方”：茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩。治療胸痹，胸中氣塞，短氣，面足而腫者神驗。余作歌曰：“水邪胸痹氣短塞，或見尿少腫勢來，茯苓杏仁草要少，理肺利水治節(jié)開?！碧峁┡c苓桂術甘湯互相參用。
②本方減白術、甘草，加杏仁、苡米名曰苓桂杏苡湯，用治“水心病”兼挾濕濁。水與濕雖不同性，但往往相因而生。其證多見：心悸氣短，咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，周身酸楚，不欲飲食，小便不利等。
曾治一李姓八旬老翁，身體猶健，不需兒女，生活尚能自理。入冬以來，時發(fā)胸滿，氣逆作咳，咳吐白色痰涎，周身酸楚，不欲活動。切其脈弦緩無力，視其舌苔則白膩而厚。余辨為“水心病”而陰霾用事，兼挾濕濁之邪。濕性粘膩，阻塞氣機，是以胸滿；濕能生痰，上阻于肺則咳嗽多痰。
治法：通陽化飲，兼利濕濁。
方用：茯苓30g，桂枝12g，杏仁10g，苡米12g。
此方服至六劑，痰少嗽減，胸次開朗，癥狀大減，照方又服六劑，爽然而愈。
③本方減白術、甘草，另加茜草、紅花名曰“苓桂茜紅湯”。用治“水心病”血脈瘀滯，胸痛控及后背。
山西曹某，年屆不惑，患“水心病”，右胸時發(fā)針刺狀疼痛。余認為用苓桂劑治療，對通陽下氣則有余，對通脈活絡似有不足。乃于方中加茜草10g，紅花10克活血通絡，止痛求速，并減去白術、甘草之壅滯恐增痛。此方服至五劑，胸中之刺痛快然而瘳。如果兼血壓高者，再加牛膝12g。
④本方加半夏、陳皮名曰苓桂二陳湯，用治“水心病”而兼有痰濁之邪，其證令人咳、嘔、不寐、頭目眩暈不止等。
北京燕某，男，56歲?；肌八牟 倍?，久則嘔惡欲吐，睡眠欠佳。脈來弦滑，舌苔白膩而厚。余辨為內(nèi)挾痰濁所致。乃用苓桂術甘湯加陳皮、半夏，服完七劑，則嘔惡、少寐等證立已。
⑤本方加附子，名曰苓術附甘湯。用治“水心病”陽氣虛，后背惡寒與酸痛。
山西郭某，男，65歲，患“水心病”兼后背惡寒，酸楚為甚。切其脈沉，舌質(zhì)淡嫩、舌苔水滑。余辨為“水心病”而陽氣虛。蓋背為陽之府，是以背寒而酸楚也。乃用苓桂術甘湯另加附子12g，連服七劑，背不惡寒，而“水心病”良效。
⑥本方減甘草加豬苓、澤瀉名叫“五苓散”。用治“水心病”兼見下肢浮腫，小便不利，陽虛不能化氣行水之證。
陳某，女，45歲，患心悸，胸滿，憋氣等證，而小便不利，腳膝作腫，按之沒指，行路發(fā)沉。脈沉，舌苔水滑，辨為“水心病”，通陽化氣行水受阻，則小便不利，聚而為腫也。為疏：桂枝15g，茯苓30g，豬苓20g，澤瀉20g，白術10g。此方服至五劑，則小便暢通而腿腳之腫消矣。
⑦本方加黨參名春澤煎。用治“水心病”心悸而顫，自覺胸內(nèi)發(fā)空，氣不夠用。其脈弦，但按之則軟。
張某，女，52歲，患“水心病”，心悸而顫，胸中空蕩，氣不夠用。切其脈弦，按之則軟，舌質(zhì)淡嫩，辨為“水心病”而宗氣復虛之證。乃用苓桂術甘湯另加黨參20g。服至七劑則心胸不覺發(fā)空，悸與顫俱安。
由上述可見，苓桂術甘湯加減之法不勝枚舉，即于篇幅，不能一一例舉，一隅三反，觸類旁通，則庶幾近之。
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