互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)將有條件被納入醫(yī)保，國(guó)家定標(biāo)準(zhǔn)，地方本土化，而政策實(shí)際落地難以樂(lè)觀。
患者在網(wǎng)上看病也可以醫(yī)保報(bào)銷，這個(gè)“愿景”即將變成現(xiàn)實(shí)。
8月30日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），首次將醫(yī)保支付的范圍從線下的醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展至線上，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)將有條件地被納入醫(yī)保支付體系中。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》延續(xù)了國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)一貫的風(fēng)格：國(guó)家定標(biāo)準(zhǔn)，地方本土化。線上醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)和可開(kāi)展的項(xiàng)目被劃歸到了各省級(jí)醫(yī)保部門。而國(guó)家醫(yī)保局將在立項(xiàng)原則、項(xiàng)目名稱、服務(wù)內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單元、計(jì)價(jià)說(shuō)明、編碼規(guī)則等問(wèn)題上確立大框架。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付主要有兩種情況：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與目前支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容相同，只需要經(jīng)過(guò)備案后即可納入支付范圍并按規(guī)定支付。
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的屬于全新內(nèi)容，線下沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，省級(jí)醫(yī)保部門可綜合考慮臨床價(jià)值、價(jià)格水平、醫(yī)保支付能力等因素后再?zèng)Q定是否納入醫(yī)保支付。
這項(xiàng)政策為線上醫(yī)療服務(wù)打開(kāi)了醫(yī)保支付的窗口，其突破性意義不言而喻。
不過(guò)，從醫(yī)保支付的短期來(lái)看，該政策對(duì)公立醫(yī)院主導(dǎo)的線上醫(yī)療服務(wù)更加利好。對(duì)第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司而言，目前實(shí)際落地增收的空間很小。此外，涉及對(duì)接各地醫(yī)保系統(tǒng)的資本投入，也不容小覷。
非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，主要是部分常見(jiàn)病、慢性病的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診和診斷等。
此次，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了不同的管理模式。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要按項(xiàng)目管理，醫(yī)保局給予基本醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上限指導(dǎo)，而涉及到個(gè)性化、高層次需求，以及面向國(guó)外境外的服務(wù)，自主定價(jià)，備案管理，即自主確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和浮動(dòng)范圍，并書面告知當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門。而營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。
不是所有的線上醫(yī)療服務(wù)都能被納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》使用了項(xiàng)目排除法，比如不是面向患者的服務(wù)，還有醫(yī)生之間的遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程查房、醫(yī)學(xué)咨詢、教育培訓(xùn)、科研隨訪、數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學(xué)鑒定、健康咨詢、健康管理、便民服務(wù)等不能被納入醫(yī)保支付項(xiàng)目。
這也意味著，在遠(yuǎn)程醫(yī)療這一塊，面向患者的診療科目，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、診斷、監(jiān)護(hù)，以及家庭病床和簽約，是由政府定價(jià)，涉及醫(yī)保、商保和自費(fèi)。但教學(xué)查房、遠(yuǎn)程手術(shù)示教、在線課堂和健康科普等培訓(xùn)項(xiàng)目，今后是協(xié)議定價(jià)、醫(yī)院自籌。而診前咨詢、健康管理等項(xiàng)目，是由市場(chǎng)定價(jià)、家庭自負(fù)。
“健康管理不作為醫(yī)保支付的項(xiàng)目，這對(duì)于做慢病管理的公司發(fā)展不利，未來(lái)與商保合作，或許是這類公司需要考慮的?！?一位行業(yè)人士指出。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》也針對(duì)各類服務(wù)特點(diǎn)，通過(guò)細(xì)化價(jià)格政策，讓醫(yī)生在線上的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有側(cè)重點(diǎn)，資源合理分配。
例如，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的網(wǎng)上復(fù)診服務(wù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的，并不以醫(yī)務(wù)人員級(jí)別來(lái)區(qū)分價(jià)格高低。復(fù)診項(xiàng)目對(duì)技術(shù)要求并不高，普通醫(yī)師也可以操作，“目的就是希望高級(jí)別醫(yī)生更多把時(shí)間和精力聚焦在疑難重癥方面”，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副處長(zhǎng)翁林佳解釋。
線上定價(jià)預(yù)計(jì)會(huì)比線下低
“線上醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的話肯定遵循幾個(gè)原則，一個(gè)是醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，還有一個(gè)就是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本”，一位行業(yè)從業(yè)人士指出。
大家最關(guān)心的是，線上定價(jià)會(huì)比線下低嗎？
《指導(dǎo)意見(jiàn)》沒(méi)有明確提出是否會(huì)比線下低，指出“應(yīng)保持線上線下同類服務(wù)合理比價(jià)”，體現(xiàn)“公平性原則”。但《指導(dǎo)意見(jiàn)》也釋放了一些信號(hào)，明確指出線上醫(yī)療服務(wù)要“顯著改善成本效率”，“更好滿足多層次醫(yī)療需求的新技術(shù)、新模式，給予更寬松的發(fā)展空間”。
多位業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，從《指導(dǎo)意見(jiàn)》的多頻詞“降成本、增效率”來(lái)看，能夠預(yù)計(jì)線上定價(jià)大概率會(huì)低于線下。
在此次文件出臺(tái)之前，各地已有先行政策。2016年10月，四川省領(lǐng)先全國(guó)發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了遠(yuǎn)程會(huì)診、網(wǎng)絡(luò)門診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)定價(jià)及報(bào)銷。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有兩大類型，一類是公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，另一類則是第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
“以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)是一個(gè)趨勢(shì)，那么在醫(yī)保定價(jià)上仍存在一個(gè)公益性?！币晃粎⑴c政策制定者表示。
“不能因?yàn)楣谝浴ヂ?lián)網(wǎng)+’的噱頭，就盲目給予更高的價(jià)格。從資源配置而言，要注重發(fā)揮價(jià)格杠桿作用，讓醫(yī)療資源的效用最大化，而不是盲目將線上線下的服務(wù)價(jià)格一一對(duì)應(yīng)?！?翁林佳解釋。
但在一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者看來(lái)，定價(jià)太低，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)生和平臺(tái)的積極性。
“互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)保的結(jié)合會(huì)激發(fā)人們的需求”，好大夫在線總裁王航認(rèn)為，在醫(yī)?？傤~預(yù)付金額固定的情況下，“增加了這個(gè)項(xiàng)目，量大了，肯定是單個(gè)人在線上的成本要下降，線上應(yīng)該便宜才對(duì)。”
“重點(diǎn)發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的作用，既能減輕患者負(fù)擔(dān)，也不會(huì)增加醫(yī)保的壓力，不會(huì)超過(guò)醫(yī)保預(yù)付總額”。王航說(shuō)。
對(duì)公立醫(yī)院利好，對(duì)第三方落地尚不樂(lè)觀
“如果說(shuō)我的效率高，我的承載能力好，要么我變成醫(yī)保定點(diǎn)；要么我站在公立醫(yī)院之后，讓效率提升，讓服務(wù)被醫(yī)保認(rèn)可。”王航對(duì)八點(diǎn)健聞解釋。
一部分行業(yè)人士解讀，該政策短期內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院主導(dǎo)的線上醫(yī)療服務(wù)更加利好?！斑@個(gè)政策主要是從公立醫(yī)院的角度出發(fā)的，對(duì)于公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，這是一個(gè)很全面、清楚的政策，但針對(duì)第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，報(bào)銷政策就比較模糊”，一位參與制定過(guò)地方互聯(lián)網(wǎng)管理辦法的人員解釋。
而第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前看來(lái)，仍要在夾縫里求生存。有業(yè)內(nèi)專家解讀，以上海為例，它是一個(gè)醫(yī)療高地，很難與大的公立醫(yī)院比拼。這個(gè)時(shí)候，第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以有幾種路徑，一是做特色、?？频幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院，不在復(fù)診病人上花大力氣，而在遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難雜癥上下大功夫。二是，轉(zhuǎn)向健康管理，平安好醫(yī)生推出的私人醫(yī)生，也就是這個(gè)概念。
在一位行業(yè)人士看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付政策的出臺(tái)，讓公立醫(yī)院更有動(dòng)力去做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。對(duì)于第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在享受醫(yī)保支付，又有自己收費(fèi)的一個(gè)自主性，這本身也是個(gè)好事。
不過(guò)，雖然由各省制定線上醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但線上醫(yī)療服務(wù)很多時(shí)候會(huì)跨省、跨區(qū)域，涉及多個(gè)省醫(yī)療服務(wù)的合作與協(xié)調(diào)。一些業(yè)內(nèi)人士對(duì)該政策在各省的實(shí)際落地并不樂(lè)觀。
以遠(yuǎn)程診療為例，患者在就診時(shí)，要按服務(wù)受邀方執(zhí)行的項(xiàng)目?jī)r(jià)格付費(fèi)，而患者能拿到多少報(bào)銷費(fèi)用，是由患者所在地的線上報(bào)銷比例來(lái)決定的。如果涉及邀請(qǐng)方、受邀方及技術(shù)支持方等多個(gè)主體或涉及同一主體不同部門的，各方要自行協(xié)商確定分配關(guān)系。
“比如我是西藏的，通過(guò)第三方平臺(tái)去咨詢北京的專家，按照服務(wù)受邀方的價(jià)格來(lái)收費(fèi)，也就是說(shuō)按照北京的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是，報(bào)銷多少，是由西藏當(dāng)?shù)刂贫▓?bào)銷支付比例”。翁林佳對(duì)八點(diǎn)健聞解釋。
此前，貴州省、銀川市等地都已嘗試為當(dāng)?shù)氐牡谌交ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院打通醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，但因?yàn)閳?bào)銷比例低，效果并不明顯。以銀川市為例，當(dāng)?shù)赜?7家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院， 2017年被列入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，電子處方與醫(yī)保系統(tǒng)下藥店全面接入，銀川市民在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行的圖文問(wèn)診、電話問(wèn)診、疾病咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、購(gòu)藥等，可以跟在實(shí)體醫(yī)院看病一樣，正常用醫(yī)保。其中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，網(wǎng)上支付時(shí)可以直接抵扣，無(wú)需進(jìn)行線下的報(bào)銷流程。
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