第九期讀書報(bào)告由
寶雞市中心醫(yī)院呼吸科李志強(qiáng)老師和
西安高新醫(yī)院放射科李恒老師共同帶來塵肺！
李志強(qiáng)：今天，成千上萬中環(huán)境毒素和商業(yè)化學(xué)制劑在影響著我們的工作和生活，它們以粉塵、纖維、煙、霧等形式在大氣中播散。
人們吸入后是否發(fā)病取決于什么？不同吸入物質(zhì)在肺部病變的位置有什么不同？吸入后是慢性反應(yīng)還是急性反應(yīng)有有著什么樣的秘密？它們在病理表現(xiàn)上有有著怎樣的相似和區(qū)別？
職業(yè)性肺病代表了最常見的與工作環(huán)境有關(guān)的疾病，今天我們通過學(xué)習(xí)職業(yè)性肺病中的矽肺來回答上述問題。
首先我們來了解一些概念
塵肺（pneumoconiosis）定義：由于長期吸入生產(chǎn)性粉塵并有粉塵在肺內(nèi)阻留而引起的以肺組織彌漫性、進(jìn)行性纖維化為主的全身性疾病。
特征：肺內(nèi)粉塵阻留伴膠原纖維增生，肺泡結(jié)構(gòu)永久性破壞。
有些無機(jī)粉塵在肺內(nèi)潴留，但并不引起肺泡組織結(jié)構(gòu)的破壞和膠原纖維化，一般也不引起呼吸系統(tǒng)的癥狀和肺功能的損害，這類粉塵被稱為“惰性粉塵”，其在肺內(nèi)的潴留被稱之為“粉塵沉著癥”。
法定職業(yè)病中的塵肺名單：
1.矽肺 2.煤工塵肺 3.石墨塵肺
4.碳黑塵肺 5.石棉肺 6.滑石塵肺
7.水泥塵肺 8.云母塵肺 9.陶工塵肺
10.鋁塵肺 11.電焊工塵肺 12.鑄工塵肺
13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺
矽肺是塵肺中危害最嚴(yán)重的一種，矽肺病例占塵肺總病例接近50％。
導(dǎo)致塵肺病的主要行業(yè)有哪些？
云母為鉀、鎂、鋰、鋁
等的鋁硅酸 鹽
商業(yè)上稱之為千層紙
鑄工是鑄造生產(chǎn)機(jī)械工業(yè)的工人
接觸的原料是天然砂，其次是黏土
1.礦山開采：包括鑿巖、爆破、支柱、運(yùn)輸；
2.金屬冶煉業(yè)中的礦石粉碎、篩分和運(yùn)輸；
3.機(jī)械制造業(yè)中鑄造配砂、造型、清砂、噴砂以及電焊；
4.公路、鐵路、水利、水電建設(shè)中的開鑿隧道及爆破。
這是容易引起塵肺的工種
我國目前職業(yè)病現(xiàn)狀－塵肺病
據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì):
全國約有7百萬職工從事粉塵作業(yè),只有29.4%接受職業(yè)性體檢。
估計(jì)每年造成直接經(jīng)濟(jì)損失90億元人民幣，間接損失300－400億人民幣。
截至2006年，全國累計(jì)報(bào)告職業(yè)病676,562例，其中塵肺病616,462例，占91.11%，其中23.7%已經(jīng)死亡。(不包括西藏、港、澳、臺)
在塵肺病病例中，矽肺和煤工塵肺占總病例數(shù)的90.8%。
中國職業(yè)病病例數(shù)占全世界的1/2，中國塵肺病病例數(shù)占全世界塵肺病總數(shù)的1/2。
為什么粉塵會致病，它是怎么致病的，先來看看粉塵在氣道中的運(yùn)轉(zhuǎn)情況
李志強(qiáng)：大家可以看看這張圖
大的粉塵由于體積和重力等因素未能到達(dá)下呼吸道
中的粉塵是一日游，來了又走了，不帶走一片云彩
只有小的才是害人精
李志強(qiáng)：大中小氣道分布不同
所以，呼吸性粉塵才是罪魁禍?zhǔn)?br>粉塵有哪些致病作用呢？
袁懷平:@李志強(qiáng)寶雞中心醫(yī)院呼吸科?前面有哪些屏障可以阻擋大于5um的粉塵呢？機(jī)制是什么？
趙鳳芹:pm2.5可以損傷氣道的原有
袁懷平:小于5um的到達(dá)呼吸性細(xì)支氣管炎以遠(yuǎn)端為什么清除不了呢？
李志強(qiáng)：首先是鼻腔的彎曲結(jié)構(gòu)和鼻毛以及咽部、氣管方向的多變及分叉，使塵粒進(jìn)入呼吸道后在氣流的作用下不斷發(fā)生碰撞
較大的塵粒被留置在鼻腔和大氣道
李恒：隨著氣道的分叉越來越多，氣流速度越來越慢
粉塵沉降的機(jī)會來了
李志強(qiáng)：沉降下的粉塵并不是就可以致病
袁懷平:那么這個(gè)機(jī)制就和氣道的分級，氣道壁的結(jié)構(gòu)以及咳嗽反射、功能有關(guān)了
李志強(qiáng)：因?yàn)檫€有纖毛的運(yùn)動和咳嗽反射的存在
袁懷平:@李志強(qiáng)寶雞中心醫(yī)院呼吸科?能給我們講講氣道的分級，結(jié)構(gòu)和功能嗎？
李志強(qiáng)：人的支氣管（第1級）至肺泡約有24級分支。
支氣管經(jīng)肺門入肺，分為葉支氣管（第2級），右肺3支，左肺2支。
葉支氣管分為段支氣管（第3～4級），左、右肺各10支。段支氣管反復(fù)分支為小支氣管（第5～10級）繼而再分支為細(xì)支氣管（第11～13級），細(xì)支氣管又分支為終末細(xì)支氣管（第14～16級）。從葉支氣管至終末細(xì)支氣管為肺內(nèi)的導(dǎo)氣部。終末細(xì)支氣管以下的分支為肺的呼吸部，包括呼吸細(xì)支氣管（第17～19級）、肺泡管（第20～22級）、肺泡囊（第23級）和肺泡（第24級）。
袁懷平:@李志強(qiáng)寶雞中心醫(yī)院呼吸科?不同階段氣道壁結(jié)構(gòu)有什么不同呢？和功能有什么關(guān)系呢？
李志強(qiáng)：呼吸道主要是由軟骨支撐，并有支氣管平滑肌組成，越向遠(yuǎn)端軟骨成分越少，主要以平滑肌為主
其表面有纖毛柱狀上皮細(xì)胞，內(nèi)有腺體細(xì)胞，粘膜下層還有豐富的末梢神經(jīng)
袁懷平:軟骨到哪一級完全消失？
南邊:不記得是不是亞段
向風(fēng)南:不是
呼吸性細(xì)支氣管半個(gè)軟骨環(huán)
以下就沒有了
袁懷平:那么這樣就很好理解為什么能到呼吸性細(xì)支氣管的粉塵不容易排出了，對嗎？
遠(yuǎn)端沒有軟骨支撐，氣道相對比較細(xì)小，柔軟，沒有纖毛的清除作用，不參與咳嗽反射！對嗎？
孫越:細(xì)支氣管開始消失
12-16級開始消失
Chica:半個(gè)軟骨環(huán)是什么意思？
李志強(qiáng)：是不是該到肺泡了
袁懷平:@孫越北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科?孫老師，問個(gè)題外話，咱們現(xiàn)有的氣管鏡可以到達(dá)哪一級支氣管呢？
源:1-4級吧
孫越:四級
袁懷平:@孫越北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科?所有氣管鏡都是嗎？
孫越:一般氣管鏡的外徑是4-6mm
李志強(qiáng)：2um以下的粉塵可以在肺泡內(nèi)壁附著
大部分隨著氣流呼出
李志強(qiáng)：附著的被肺巨噬細(xì)胞所吞噬
孫越:段支氣管直徑在4mm左右
李志強(qiáng)：那么進(jìn)入呼吸道的粉塵有哪些致病作用呢？
孫越:呼吸性細(xì)支氣管已經(jīng)是17-19級了，有平滑肌，沒有軟骨
李志強(qiáng)：到底有沒有纖毛柱狀上皮細(xì)胞呢？
向風(fēng)南:在細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管壁中的環(huán)形平滑肌可收縮舒張 以下 呼吸性細(xì)支氣管就沒有了 開始換氣功能
L?i?H?en?g:終末細(xì)支氣管直徑小于1mm，管壁被覆單層纖毛柱狀上皮（無杯狀細(xì)胞），腺體和軟骨消失。
李志強(qiáng)：這是不是鱗癌中央型多見的原因？
向風(fēng)南:呼吸性細(xì)支氣管的環(huán)形肌少量 對管徑的控制有限
李志強(qiáng)：這個(gè)單層柱狀上皮有啥用??？清潔？
孫越:氣道分為假復(fù)層纖毛柱狀上皮和纖毛柱狀上皮
李志強(qiáng)：1．黏膜表面為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，由纖毛細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、基細(xì)胞、刷細(xì)胞和彌散的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等組成。纖毛細(xì)胞呈柱狀，游離面有纖毛，每個(gè)細(xì)胞約有300根，核卵圓形，位于細(xì)胞中部。纖毛向咽側(cè)呈快速擺動，將黏液及附于其上的塵粒，細(xì)菌等異物推向咽部被咳出
李志強(qiáng)：腰部我接著說
王瑩：李志強(qiáng)：粉塵的致病作用
1.皮膚、粘膜、上呼吸道的刺激作用
2.非特異性炎癥反應(yīng)
刺激粘膜上皮細(xì)胞增生肥大，粘液分泌增加，纖毛運(yùn)動減弱，呼吸道的機(jī)械性損傷，導(dǎo)致慢性支氣管炎。
3.致纖維化作用
4.致癌作用
石棉、金屬鎳、鉻酸鹽、電焊煙塵均可致癌。
5.致敏作用
主要是有機(jī)粉塵
如木塵、谷塵、化學(xué)洗滌劑酶
等等
李志強(qiáng)：可以導(dǎo)致過敏性肺炎
6.中毒作用
主要是化學(xué)粉塵
如鉛、錳、砷
7.特異性炎癥反應(yīng)
粉塵中帶有細(xì)菌和真菌，可以導(dǎo)致相關(guān)疾病，
如肺真菌病、肺炭疽病
影響粉塵致病作用的因素
1.粉塵的化學(xué)性質(zhì)
粉塵的化學(xué)組成是決定了粉塵的生物學(xué)作用的主要因素。
例如，硅沉著病重二氧化硅含量越高，其致纖維化作用越強(qiáng)，病發(fā)生快、進(jìn)展快。含二氧化硅70%以上的粉塵在短期暴露后即可發(fā)病，病理上多形成以結(jié)節(jié)為主的纖維病灶，在10%以下時(shí)，病變的發(fā)生則需要較高濃度及較長暴露時(shí)間，病變進(jìn)展慢，病理上以肺間質(zhì)纖維化為主。
2.粉塵分散度
物質(zhì)被粉碎的程度，以粉塵粒子直徑大?。é蘭）的數(shù)量或質(zhì)量組成百分比來表示 ，粉塵越小，分散度越大
分散度的定義
分散度越高，比表面積越大，生物活性越高，危害越大；
分散度越高，沉降速度越慢，越易被人體吸入；
粉塵分散度與其在呼吸道中的阻留部位有關(guān)。
3.濃度
呼吸性粉塵濃度更加重要。
4.荷電性
荷電性影響粉塵的聚集，影響粉塵的漂浮時(shí)間，高溫、干燥可使粉塵荷電性增加。
5.粉塵的形態(tài)和表面活性
硬度對肺纖維影響不大；球形易沉積，不規(guī)則形懸浮時(shí)間長。
新產(chǎn)生的粉塵表面有較多的氧化硅和硅自由基，可與二氧化碳、氧氣和水反應(yīng)產(chǎn)生H2O2和羥基自由基，因而具有細(xì)胞毒作用。
通過這些因素可以做好防護(hù)
6.個(gè)體因素
吸煙、呼吸道基礎(chǔ)疾病等更易受害。
李志強(qiáng)：該發(fā)病機(jī)制了
1.刺激作用
有人認(rèn)為石英粒子不規(guī)則、堅(jiān)硬、尖銳、難溶解導(dǎo)致肺組織的損傷、纖維化，但是人們發(fā)現(xiàn)比它更堅(jiān)硬的金剛石確不引起肺纖維，此種認(rèn)識逐漸被拋棄。
2.化學(xué)溶解或中毒作用
石英粒子表面有硅烷醇基，與細(xì)胞膜上的磷脂形成氫鍵導(dǎo)致細(xì)胞膜溶解，但是超石英比柯石英溶解度大10倍，反而不引起肺纖維化，該觀點(diǎn)讓人懷疑。
3.免疫反應(yīng)
矽結(jié)節(jié)中有抗原抗體反應(yīng)形成的復(fù)合物、漿細(xì)胞及多種免疫球蛋白，說明石英塵可刺激T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種抗自身抗原抗體，從而導(dǎo)致肺損傷，但矽肺的特異性抗原問題仍未清楚。
4.肺巨噬細(xì)胞反應(yīng)和細(xì)胞因子的釋放
粉塵顆粒反復(fù)、持續(xù)的刺激巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞，導(dǎo)致釋放各種細(xì)胞因子或致纖維化的各種因子，使肺組織產(chǎn)生矽結(jié)節(jié)和纖維化成為一個(gè)慢性和不斷的過程。
5.氧化應(yīng)激反應(yīng)與自由基
巨噬細(xì)胞在刺激下可產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生自由基，如羥自由基、NO自由基、超氧亞硝酸自由基等
6.肺泡上皮細(xì)胞反應(yīng)與纖維化形成
I型肺泡上皮細(xì)胞受到石英毒或炎癥釋放的蛋白水解酶導(dǎo)致?lián)p傷，由II型肺泡上皮細(xì)胞修復(fù)。
是不I型上皮細(xì)胞都由II型替代了就導(dǎo)致肺萎陷了？
機(jī)制就這么多
李志強(qiáng)：下面是矽肺的內(nèi)容了
矽肺 （silicosis） 生產(chǎn)過程中長期吸入游離二氧化硅含量較高的粉塵而引起的以肺組織纖維化為主的疾病。占塵肺的50%
病因：游離二氧化硅(SiO2)，常以石英代表之。
孫越:表面活性物質(zhì)是由II型肺泡上皮產(chǎn)生的吧？
李志強(qiáng)：是啊
它可以一定程度阻滯塵細(xì)胞侵蝕
但是肺的結(jié)構(gòu)和功能都破壞了
矽肺的發(fā)病機(jī)制
4.1塵細(xì)胞的損傷和死亡
巨噬細(xì)胞吞噬→崩解死亡→塵粒被再吞噬→崩解是
發(fā)病的首要因素
巨噬細(xì)胞崩解死亡機(jī)制
硅烷醇基團(tuán)
損傷細(xì)胞膜
脂質(zhì)過氧化
4.2 膠原纖維的增生和矽結(jié)節(jié)形成
Ⅰ型上皮細(xì)胞損傷超過Ⅱ型細(xì)胞修復(fù)能力，肺間質(zhì)裸露，在生物活性物質(zhì)的刺激下，產(chǎn)生大量膠原纖維
膠原纖維的產(chǎn)生為矽結(jié)節(jié)的形成提供了物質(zhì)條件
細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控纖維化進(jìn)程
免疫反應(yīng)參與矽結(jié)節(jié)的形成
病理表現(xiàn)：
基本表現(xiàn)為玻璃樣矽結(jié)節(jié)，為同心圓的膠原構(gòu)成，中心是二氧化硅顆粒，外繞纖維包膜。
李志強(qiáng)：矽肺結(jié)節(jié)的病理
癥狀與體征：
早期可無癥狀，隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸顯現(xiàn)和加重，有合并癥時(shí)則會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
典型癥狀：氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰。但無特異性。
主要表現(xiàn)出并發(fā)癥相應(yīng)的體征：啰音(感染)、桶狀胸(肺氣腫)。
臨床表現(xiàn)都沒有什么特異性，
肺功能變化：是矽肺患者勞動能力鑒定的必需指標(biāo)。早期肺功能變化不明顯。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)用力肺活量 (FVC) 下降，一秒用力肺活量 (FEV1) 下降，殘／總比增加(RV/TLC)，彌散功能 (DLco) 下降。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及生化指標(biāo)（如銅藍(lán)蛋白、粘蛋白）可能出現(xiàn)一些變化，但不具備診斷價(jià)值。
檢查來看，還是肺功能和影像比較重要，可以反映病情的程度
矽肺并發(fā)癥
矽肺與并發(fā)癥相互促進(jìn)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進(jìn)展加劇，甚至死亡。
① 肺結(jié)核是最主要的并發(fā)癥。矽肺并發(fā)結(jié)核死亡占矽肺死亡的20%~60%%，是矽肺的主要死因。
②肺部感染：支氣管狹窄、引流不暢、肺巨噬細(xì)胞大量消 耗，肺部易發(fā)生感染而不易控制。如肺炎，膿性支氣管炎。 ③肺心病：肺纖維化→阻力增加→心臟負(fù)擔(dān)加重→肺心病 ④自發(fā)性氣胸 為邊緣性肺氣腫或肺大泡破裂，咳嗽，用力→肺內(nèi)壓↑。特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作
王兆宇:請教一下，一個(gè)矽肺結(jié)節(jié)里面，二氧化硅的含量大約是多少，膠原蛋白的含量大約是多少？謝謝
李志強(qiáng)：王老師問的好啊
結(jié)節(jié)型塵肺分為粉塵型、混合塵結(jié)節(jié)、矽結(jié)核結(jié)節(jié)
只有混合塵結(jié)節(jié)中提到膠原蛋白占50%以上
類風(fēng)濕塵肺，又稱卡普蘭（Caplan）綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-塵肺綜合征、硅沉著病關(guān)節(jié)炎等。1953年英國的Caplan發(fā)現(xiàn)塵肺煤礦工人合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。Miall（1955）對15歲以上男性進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳因素對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕塵肺的致病起重要作用。
李恒：影像開始之前，再次和大家復(fù)習(xí)一下塵肺的基本病理改變
向風(fēng)南:粗淺理解 還有二型肺泡上皮 本來是去修復(fù)的 但矯枉過正 它本身也可以通過一種叫上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化的魔法變身成肌成纖維細(xì)胞 分泌大量基質(zhì)加劇纖維化
李恒：主要表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞性肺泡炎、塵細(xì)胞肉芽腫和塵性纖維化。
袁懷平:塵肺的影像表現(xiàn)形式也比較多樣，想要理解必須從病理機(jī)制開始！
李恒：病理基礎(chǔ)是非組織彌漫性、進(jìn)行性的纖維化，當(dāng)生產(chǎn)性粉塵進(jìn)入并潴留在肺泡內(nèi)，首先引起的是巨噬細(xì)胞性肺泡炎，起始階段（3天內(nèi)），肺泡內(nèi)有大量的中性多形核白細(xì)胞為主要成份的炎性滲出物，在巨噬細(xì)胞性肺泡炎的基礎(chǔ)上，粉塵和含塵巨噬細(xì)胞（塵細(xì)胞）可在肺組織的呼吸性細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)、小葉間隔、血管及支氣管周圍、胸膜下及區(qū)域性淋巴組織內(nèi)聚集，形成粉塵灶（塵斑）或塵細(xì)胞性肉芽腫（或結(jié)節(jié)）。當(dāng)肺泡結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，不能完全修復(fù)時(shí)，則被膠原纖維取代，形成以結(jié)節(jié)為主的結(jié)節(jié)性肺纖維化或彌漫性肺纖維化，或兩者兼有。晚期在結(jié)節(jié)和間質(zhì)纖維化的基礎(chǔ)上可逐漸聚集形成團(tuán)塊狀纖維化灶（即大陰影）。
肺內(nèi)粉塵也可侵及胸膜，引起胸膜增厚、粘連（胸膜斑）。
胸膜斑的具體形成機(jī)理尚不甚明了
大家可以思考一下
新版《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBG70—2009）》由衛(wèi)生部職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出、衛(wèi)生部批準(zhǔn)。自2009年11月1日起實(shí)施。
新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，必須用傳統(tǒng)高千伏胸片作為塵肺檢查診斷的標(biāo)準(zhǔn)用片。
現(xiàn)在為什么不用數(shù)字化胸片作為塵肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)片呢？
因?yàn)椋?br> 1、塵肺的診斷不單純是一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷，而是涉及到工傷、評殘及有關(guān)法律的疾病診斷。我們自發(fā)現(xiàn)X線100多年來，傳統(tǒng)的模擬信號胸片（即塵肺高千伏胸片）一直是檢出、診斷塵肺的最正統(tǒng)、最主要的工具。原先為用于塵肺流行病學(xué)研究而設(shè)計(jì)的胸片ILO塵肺分類，用的就是模擬胸片，現(xiàn)在也已用于作為臨床和工傷補(bǔ)償?shù)闹饕陀^依據(jù)。
2、 高千伏胸片成本低廉，就近可得以及ILO分類得到的廣泛認(rèn)可，在全世界范圍內(nèi)仍是當(dāng)今塵肺診斷、隨訪及在接塵工人中作塵肺篩選和流行病學(xué)研究的主要工具。我國重新修訂的于2009年11月1日實(shí)施的塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)中也明確規(guī)定，必須用傳統(tǒng)高千伏胸片作為塵肺檢查診斷的標(biāo)準(zhǔn)用片。
3、我國目前尚無統(tǒng)一的數(shù)字胸片成像技術(shù)參數(shù)，也無統(tǒng)一數(shù)字化塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片
接著為大家呈上 塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)分期依據(jù)（ GBZ 70—2009 ）
天天快樂:高千伏和數(shù)字化能不能簡單說下區(qū)別
李恒：高千伏攝影，是用120kV以上的管電壓產(chǎn)生的能量較大的X線，獲得在較小密度值范圍內(nèi)顯示層次豐富的X線照片影像的一種攝影方法。
袁懷平:@西京呼吸方圓?交卷相機(jī)和數(shù)碼相機(jī)的區(qū)別
李恒：胸部DR高千伏攝影比低千伏攝影的圖片對細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示率高，肺紋理的結(jié)構(gòu)顯示較多
被遮蓋的非組織顯示較清晰
袁懷平:千伏的高低是管電壓的選擇問題，高千伏穿透性比較強(qiáng)，對密度較高的分辨力較高，一般用于胸片和骨頭拍片，而低千伏對軟組織層次分辨比較好，比如鉬靶
李恒：塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)分期依據(jù)（ GBZ 70—2009 ）
0期
觀察對象：X線胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動態(tài)觀察。
壹期
有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少2個(gè)肺區(qū)
貳期
有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)
或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)
叁期：有下列3種表現(xiàn)之一者
有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于2cm，短徑不小于1cm
有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集
有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影
塵肺的總體影像學(xué)表現(xiàn)主要是兩肺內(nèi)多發(fā)圓形
小陰影、不規(guī)則形小陰影、大陰影和胸膜斑四種
塵肺中以煤工塵肺、矽肺最為常見
影像表現(xiàn)以這兩者為主展開
李志強(qiáng)：早期塵肺國際分類對于塵肺的X線表現(xiàn)描述為小點(diǎn)狀、顆粒狀 、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或分散的、融合的陰影等。1958年明確提出小陰影和大陰影的概念，摒棄了結(jié)節(jié)、團(tuán)塊等術(shù)語。它符合病變影像的描述不宜直接用病理解剖學(xué)術(shù)語的原則，為分類提供了統(tǒng)一的、簡便的方法去系統(tǒng)記錄吸入各種粉塵所致的肺部X線類型、數(shù)量和范圍，并可以用作流行病學(xué)調(diào)查研究。
李恒：閱讀胸片時(shí)應(yīng)記錄小陰影的形態(tài)和大小
圓形小陰影以字母p、q、r表示
不規(guī)則形小陰影以字母s、t、u表示
形態(tài)和大小一致，則分子和分母一致，如 p/p，s/s
如不一致，則將主要的小陰影的字母寫在分子，次要的寫在分母，如s/p，p/t等
小陰影密集度
是指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量（分為4級）
A、圓形小陰影
0 級: 無小陰影或不足1級 的下限
1 級密集度：有一定量的、肯定的圓形小陰影，肺紋理清晰 可見（肺紋理致密度均勻一致，從內(nèi)到外扇形分布，邊緣 光滑）
2 級密集度：有多量的圓形小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)
3 級密集度：有很多量的圓形小陰影，肺紋理部分或全部消失
李志強(qiáng)：這就是密集度啊
李恒：12小級分級
在四大級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為3小級
0/-, 0/0, 0/1
1/0, 1/1, 1/2
2/1, 2/2, 2/3
3/2, 3/3, 3/
記錄方法(將診斷胸片與標(biāo)準(zhǔn)片比較)
將主要的級別寫在分子，次要的級別寫在分母 ，
如 2/1，表示2級密集度是主要表現(xiàn)，但1級密集度也有
上幾個(gè)例子
B、不規(guī)則形小陰影
0 級:無小陰影或不足1級 的下限
1 級密集度：有一定量的不規(guī)則小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)
2 級密集度：有多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常部分消失
3 級密集度：有很多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常全部消失
孫越:好復(fù)雜，怪不得塵肺要到專門的醫(yī)院去鑒定呢
李恒：以上這些都是職業(yè)鑒定時(shí)需要做的
李恒：類似星云樣
天天快樂:那就是說診斷塵肺必須拍胸片，CT是不可以的
李志強(qiáng)：是啊，診斷要求就是這樣
李恒：這里重點(diǎn)說一下大陰影的特點(diǎn)表現(xiàn)為超過2cmX1cm的致密團(tuán)塊，團(tuán)塊中的小陰影輪廓消失，薄層掃描可見到高密度的點(diǎn)狀影或云絮樣高密度影分布于團(tuán)塊之中；
有時(shí)有較大的小片狀鈣化；
大陰影內(nèi)空洞內(nèi)壁不規(guī)則，洞壁薄厚不定；
大陰影周圍支氣管血管束因纖維化的牽拉引向大陰影靠攏，可見到明顯的代償性肺氣腫，分布于粗大的條索之間，也可見到游離的小結(jié)節(jié)；
CT增強(qiáng)掃描大陰影強(qiáng)化不明顯，強(qiáng)化程度很少高于25HU；
肺和縱隔都可出現(xiàn)蛋殼樣鈣化的增大淋巴結(jié)。
李志強(qiáng)：CT可以更早發(fā)現(xiàn)
天天快樂:@李志強(qiáng)寶雞中心醫(yī)院呼吸科?現(xiàn)在CT多，有沒有CT的標(biāo)準(zhǔn)呢
李恒：我國重新修訂的于2009年11月1日實(shí)施的塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定，必須用傳統(tǒng)高千伏胸片作為塵肺檢查診斷的標(biāo)準(zhǔn)用片。
李恒：煤工塵肺和矽肺的CT 表現(xiàn)有很多相似之
處，都有小陰影、大陰影等，但也有顯著差別，尤其是大陰影周
圍伴發(fā)肺氣腫及肺大泡者，矽肺明顯高于煤工塵肺
娜:星云
李恒：戴老師，我先回答下纖維化和肺氣腫的問題
回頭咱聊結(jié)節(jié)病
直徑＜ 5 μm 的矽塵顆粒沉著于肺泡后，為肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，由于二氧化矽的毒性作用破壞了巨噬細(xì)
胞，而后產(chǎn)生大量的細(xì)胞破壞產(chǎn)物及細(xì)胞毒素，后者刺激成纖維細(xì)胞形成大量膠原，加速肺纖維化進(jìn)程，并小葉間隔遭到破壞，從而形成灶周氣腫及肺大泡。而粉塵為純煤且不含矽或矽量很少時(shí)，由于煤的有效成分是碳，后者沒有明顯毒性，對肺泡壁的破壞力相對較弱，且不形成膠原，所以，煤工塵肺大陰影周圍的肺氣腫和肺大泡的發(fā)生率明顯低于矽肺。
當(dāng)成纖維細(xì)胞受到傷害時(shí)，會分泌膠原蛋白進(jìn)行肺間質(zhì)組織的修補(bǔ)，進(jìn)而造成肺臟纖維化
李志強(qiáng)：@西京呼吸方圓?CT可以用來協(xié)助診斷塵肺，像煤沉肺，石棉肺等有特點(diǎn)的
李恒：鑒別診斷 矽肺與細(xì)支氣管肺泡癌的結(jié)節(jié)區(qū)別：
前者結(jié)節(jié)分布于小葉核周圍或肺泡間隔，以肺中外帶為主，結(jié)節(jié)有部分肺區(qū)聚攏趨勢，其他肺葉可能稀疏；
后者隨意性分布。
大陰影和肺癌的鑒別
前者對稱出現(xiàn)在雙上肺或雙肺門；
前者陰影位于上肺時(shí)呈八字形分布，縱向垂直于后肋走形方向。
前者團(tuán)塊邊緣不規(guī)則但缺少毛刺征，周圍伴有肺氣腫更易鑒別；
前者周圍存在小結(jié)節(jié)影聚攏現(xiàn)象；
前者增強(qiáng)CT掃描輕度強(qiáng)化，而后者病理類型不同強(qiáng)化程度不一
李恒：戴老師，這個(gè)是結(jié)節(jié)病的肺內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)
比較復(fù)雜多樣
李志強(qiáng)：猜猜哪個(gè)是肺泡癌，哪個(gè)是矽肺
李恒：確實(shí)需要提到鑒別診斷
雪舞:3個(gè)圖是癌
1個(gè)圖是矽肺
袁懷平:有幾個(gè)問題問下李老師：不同密度的粉塵影像表現(xiàn)是否一致？不一致有什么規(guī)律？早期塵肺無呼吸性細(xì)支氣管炎如何鑒別？矽肺與石棉肺怎么鑒別？石棉肺與PPFE有什么相同和不同的影像表現(xiàn)？
李恒：我覺得第一個(gè)是肺泡癌，第二個(gè)是矽肺
石棉肺的表現(xiàn)比較有特征性，主要表現(xiàn)為胸膜斑的形成及胸膜斑鈣化
胸膜斑是石棉肺的特征性表現(xiàn)
南邊:對，胸膜斑，胸膜下間質(zhì)性改變是石棉肺的特點(diǎn)，病史最直接
早期塵肺無呼吸性細(xì)支氣管炎如何鑒別？
是指這兩者的鑒別嗎
塵肺與呼吸性細(xì)支氣管炎的鑒別？
李恒：嗯，應(yīng)該是早期塵肺與呼吸性細(xì)支氣管炎如何鑒別？
南邊:這個(gè)我來回答吧
早期塵肺其實(shí)就是指矽塵在肺泡腔內(nèi)引起的變化
大家都知道矽塵是通過氣道吸入的病變，肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞等引起的一些反應(yīng)，最先表現(xiàn)的是肺泡腔內(nèi)滲液
也就是我們看到的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，彌漫分布的
這時(shí)候：小葉間隔的影像表現(xiàn)還沒有出來，細(xì)支氣管是不受累的
我們看到的就是磨玻璃影
背景正?；蚰ゲＡв埃ㄊ侵覆糠珠g質(zhì)已經(jīng)開始增厚）
而細(xì)支氣管炎主要的病變在細(xì)支氣管壁
會引起細(xì)支氣管壁的增厚，腔狹窄或粘液栓充填
單純增厚時(shí)：引起遠(yuǎn)端肺泡氣體易進(jìn)難出，形成肺氣腫背景
腔內(nèi)有粘液栓時(shí)會有樹丫征
所以兩者的差異：背景、樹丫征
矽肺：背景正?；騁GO
細(xì)支氣管炎：背景肺氣腫，可以有樹丫征
影響上主要是這兩方面的差異
臨床病史往往意義更明顯
大家補(bǔ)充一下
李恒：嗯，臨床病史對各型塵肺的診斷意義重大
南邊:細(xì)支氣管炎有很多種的
果子:RBILD還是細(xì)支氣管炎？。
南邊:這個(gè)就復(fù)雜了
李恒：呵呵，那大家再來看看煤工塵肺
煤斑在HRCT上表現(xiàn)為小葉核周圍淡薄的小磨玻璃影，直徑為1.5-3mm
煤矽結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為密度略低于矽結(jié)節(jié)的小結(jié)節(jié)陰影，直徑1-1.5mm，邊緣模糊，可見到少量小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)狀陰影。
進(jìn)行性大塊樣纖維化煤工塵肺表現(xiàn)為團(tuán)塊狀病灶，多見于兩肺上葉尖后段、右肺中葉、左肺上舌段，密度低于硅沉著病大陰影，但高于肺癌腫塊。CT值在30-50HU.增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，與硅沉著病相似。
李恒：HRCT示這些小陰影由小葉核增粗及周圍環(huán)繞的模糊的磨玻璃影構(gòu)成
雪舞:@雷學(xué)斌?小心膝關(guān)節(jié)
李恒：CT可見小葉核粗糙、不規(guī)則，仔細(xì)辨認(rèn)見小葉核周圍伴有淡薄的磨玻璃影
CT示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，以密度較高的小陰影為主，但其密度低于硅沉著病的小陰影。
李恒：煤塵斑與過敏性肺泡炎鑒別
后者磨玻璃影分布以腺泡結(jié)節(jié)為主，伴有小葉核周圍磨玻璃陰影，而前者很少出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)范圍的磨玻璃影。另外，前者穩(wěn)定，后者可改變。
煤矽結(jié)節(jié)與粟粒性肺結(jié)核鑒別
后者結(jié)節(jié)常分布于全肺區(qū)，而前者分布不均勻，結(jié)節(jié)大小二者沒有區(qū)別。塵肺的螺旋CT 表現(xiàn)特點(diǎn)除與所接觸粉塵的類型有關(guān)外，還有一個(gè)重要因素: 接塵時(shí)間。本分析發(fā)現(xiàn)，越是早期塵肺，煤工塵肺、矽肺及石棉肺屬于各自的特點(diǎn)表現(xiàn)越顯著，當(dāng)達(dá)到Ⅲ期或以上者，多種影像參雜其中，且大多有大陰影出現(xiàn)，對于塵肺的分類會造成很大的困難，所以，我們應(yīng)對塵肺早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，塵肺大容量肺灌洗對于早期塵肺患者的治療效果很好。
根據(jù)《職業(yè)法》，從事粉塵作業(yè)的工人應(yīng)每兩年普查體檢一次，塵肺觀察對象每年體檢一次，接塵時(shí)間超過20 年者應(yīng)調(diào)離當(dāng)前工作崗位。
據(jù)報(bào)道，塵肺由Ⅰ期進(jìn)展為Ⅱ期的最短時(shí)間為11 個(gè)月，平均4． 58 年，進(jìn)展率17． 83，Ⅱ期進(jìn)展為Ⅲ期的最短時(shí)間為2 年，平均為4． 14 年，進(jìn)展率為21． 74%，說明塵肺早期進(jìn)展慢，晚期進(jìn)展快，這是由于塵肺發(fā)展到一定程度后，不論是否仍繼續(xù)接觸粉塵都有進(jìn)級的可能。
胸膜斑
最后一個(gè)是PPFE
李志強(qiáng)：以雙上肺為主的胸膜增厚、牽拉性支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)紊亂，無或少量結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格影、蜂窩影。
肺內(nèi)間質(zhì)可以看到增厚
塵肺內(nèi)容到此結(jié)束，感謝你們的陪伴！
