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題目： 一種新的經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎術后椎間盤突出癥的療效分析

作者：顧宇彤 李云飛 朱東暉 周曉崗 馮振洲 董健

單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科

來源：中國微創(chuàng)外科雜志2018年5月第18卷第5 期

探討一種新的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic surgery , PTES) 治療腰椎術后復發(fā)?鄰椎病等腰椎間盤突出癥的可行性?安全性和有效性?

回顧性分析2012年 4 月 - 2014年6月使用PTES治療57例腰椎術后椎間盤突出癥的資料,術后手術節(jié)段復發(fā)40例,術后手術節(jié)段殘留7例,神經(jīng)減壓植骨融合術后鄰椎病9例,L5/S1椎間孔鏡術后發(fā)生L4/5椎間盤突出癥1例,均行PTES,隨訪 2 年,進行下肢放射痛視覺模擬評分,采用MacNab法進行療效評級?

手術時間( 52.4±5.9)min;,中位術中透視次數(shù) 5(4-14)次,出血量5( 2-20)ml,住院時間3( 2-4)d,術后即刻下肢放射痛VAS評分由術前的9(6-10) 分降至 1(0-3) 分,術后 2 年隨訪為0(0-3) 分,術后 2 年MacNab分級優(yōu)51例,良5例,可1例,差0例,優(yōu)良率,98.2%(56/57)?

無永久性神經(jīng)損傷,腹腔臟器損傷,大血管破裂?

PTES技術治療腰椎術后復發(fā)?鄰椎病等椎間盤突出癥簡便,安全且有效?

1.體位: 

患者俯臥于墊有海綿或硅膠的弓形軟枕腰橋上,盡量使髖關節(jié)屈曲,骨盆向前翻轉,特別是伴高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥者,以擴大髂嵴與 ,L5橫突?骶岬間的穿刺空間?對于腰椎側彎者,盡量使腰背部水平?

2.麻醉:

以1%利多卡因局部麻醉為主,在保證患者清醒?隨時可以與術者交流的同時,適當靜脈使用鎮(zhèn)靜劑?

3.定位: 

術前手摸法畫出雙側髂嵴上緣及腰椎棘突正中線在腰背部表皮的投影,C臂機透視正位定出責任椎間隙平面,該定位線與正中線的交點即為椎間盤解剖中心的體表投影( 圖1EF)?穿刺進針點位于腰背部平面最外緣( 平面轉側面的拐角處) ,可頭端于?平于或略尾端于椎間隙水平線,L5/S1間隙的穿刺點位于髂嵴上方,我們將其命名為“顧氏點”(圖1F)?

4. 穿刺: 

瞄準穿過椎間盤解剖中心體表投影( 正中線與責任椎間隙定位線交點) 的垂線,與水平面呈25°-45°插入穿刺針,找到落空感后透視?在側位片上穿刺針頭應到達責任椎間隙后1/3 或后緣( 圖1H) ,正位片上穿刺針頭應到達椎弓根內緣附近( 圖1H) ?可以利用針尖斜面效應通過改變斜面方向來微調穿刺針行進線路( 微調技術),尤其是伴有高髂嵴?高骶岬或橫突肥大者,有時需旋轉穿刺針反復改變針尖斜面方向以使穿刺針曲線行進繞過障礙到達目標( 繞標技術)?)一旦有神經(jīng)根刺激癥狀,即應停止操作,改變穿刺方向?角度或內移穿刺點?

5.擴大椎間孔: 

經(jīng)穿刺針插入導絲并做6mm小切口,沿導絲注射局麻藥直至下位椎體上關節(jié)突,逐級擴張軟組織后沿導絲將6.3mm導棒送至椎間孔外口,拔除導絲后稍壓低導棒并輕輕錘擊將其尖端置入椎間孔)順著導棒插8.8mm大號環(huán)鋸保護套筒并將其斜面錨于上關節(jié)突上,根據(jù)穿刺針傾斜角度( 由穿刺針正側位片決定) ( 圖1G?H) 來壓低套筒,插入7.5mm環(huán)鋸切割上關節(jié)突腹側骨質以擴大椎間孔( 圖 1I) ,直至阻力消失,意味著環(huán)鋸進入椎管,透視正位確認環(huán)鋸頂端超過椎弓根內緣,一般不超過椎弓根與棘突間的中線,此時的側位片上環(huán)鋸頂端應到達目標椎間隙后緣附近)我們將這一過程稱為“下壓式擴孔技術”?內鏡圖像可替代側位片用來判斷是否已到達目標區(qū)域)如果未能到達椎間盤突出部位,可進一步壓低8.8mm環(huán)鋸保護套筒以切割更多上關節(jié)突腹側骨質( 圖 2)?

6.放置工作通道: 

拔出環(huán)鋸,經(jīng)保護套筒再次插入導棒并稍作敲擊,沿導棒置入7.5mm工作通道?

7.椎間孔鏡下髓核摘除:

經(jīng)工作通道放入椎間孔鏡及手術器械,直視下摘除突出的椎間盤組織,并可看到相應的神經(jīng)根( 圖1J) ,減壓后的神經(jīng)根常會隨著心跳而搏動)如果先看到神經(jīng)根,可以摘除神經(jīng)根下方?中央硬膜囊下方甚至對側神經(jīng)根下方的突出髓核?利用特制的可彎曲雙極射頻電極可進行良好止血,清理組織使視野更加清晰,消融纖維環(huán)和髓核,皺縮纖維環(huán)破裂口( 纖維環(huán)成形) ,毀損椎間盤上致痛的末梢神經(jīng),松解術后神經(jīng)根周圍的粘連瘢痕組織?

圖：61歲,女,L4/5?L5/S1減壓植骨融合內固定術后7年余,左下肢疼痛2個月,局麻下行PTES髓核摘除術?

• A?B術前腰椎正側位片,顯示L4-S1內固定情況;

• C和D術前腰椎矢狀位和橫斷面MRI,提示椎融合的鄰近節(jié)段L3/4椎間盤突出,壓迫左側神經(jīng)根;

• E確定L3/4椎間隙的正位透視圖像; 

• F椎間盤解剖中心體表投影及進針點,L3/4椎間隙定位線與正中線的交點即為椎間盤解剖中心的體表投影,穿刺進針點位于腰背部平面最外緣( 平面轉側面的拐角處) ,命名為“顧氏點”; 

• G穿刺側位透視圖像,顯示穿刺針頭到達責任椎間隙后1/3;

• H穿刺正位透視圖像,顯示穿刺針頭已超過椎弓根內緣;

• I擴孔時正位透視圖像顯示環(huán)鋸深度已超過椎弓根內緣; 

• J摘除突出髓核后鏡下可見左側L4行走神經(jīng)根; 

• K取出的髓核; 

• L手術切口長6mm; 

• M?N術后3周腰椎矢狀位及橫斷面MRI顯示L3/4椎間盤突出較術前減小; 

• O?P術后2年腰椎矢狀位及橫斷面MRI,顯示L3/4椎間盤無突出.

圖： U 下壓式擴孔技術示意圖。