中國人民解放軍第306醫(yī)院 王愛紅 朱平 石鴻雁
我國20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病致殘致死的主要原因，目前糖尿病患者心臟、腎臟、眼底的篩查已為大多數(shù)醫(yī)生重視。糖尿病合并下肢動脈病變（PAD），又稱糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD），是指下肢血管的動脈粥樣硬化而導(dǎo)致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠(yuǎn)端組織缺血壞死，是導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。然而，糖尿病合并PAD的患者大多數(shù)并不主動就診，或沒意識到癥狀出現(xiàn)；對于無癥狀患者，臨床醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)其可能罹患PAD，這一疾病在臨床中尚未引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。
PAD的臨床特點及分期
糖尿病合并PAD其臨床表現(xiàn)各異，具有病變廣泛，多部位、多節(jié)段，病變更遠(yuǎn)端，小血管病變，并有微血管病變，手術(shù)難度大，效果相對差的特點。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，按Foutaine分期可以劃分為4期：Ⅰ期，無臨床癥狀的阻塞性動脈病變；Ⅱ期，間歇性跛行（IC），這是PAD最早和最常見的臨床表現(xiàn)；Ⅲ期，缺血性靜止性疼痛，是PAD最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)；Ⅳ期，潰瘍/壞疽期，典型潰瘍的發(fā)病部位是肢體遠(yuǎn)端潰瘍，尤其在創(chuàng)傷后，常不能愈合。
PAD的篩查
通過早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)PAD并予以內(nèi)科干預(yù)，可延緩甚至避免PAD的進(jìn)展，延緩足病的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，同時減少發(fā)生心腦血管疾病危險，降低死亡率，具有重要的臨床及社會意義。
篩查人群
針對高危人群進(jìn)行篩查，包括：50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PAD篩查；糖尿病患者伴發(fā)PAD危險因素（包括心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙），應(yīng)每年至少篩查一次；足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的動脈病變檢查及評估。
篩查方法
臨床上可以根據(jù)患者的癥狀、體征初步評估高危PAD患者?；颊咧髟V行走時無力、間歇性跛行，均提示罹患PAD的可能，可進(jìn)一步應(yīng)用間歇性跛行評分問卷進(jìn)行篩查。體格檢查見下肢尤其是膝關(guān)節(jié)以下皮溫低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等體征，應(yīng)考慮患者合并PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點或瘀斑等提示肢端嚴(yán)重缺血。下肢動脈觸診是簡便、傳統(tǒng)的，也是有臨床價值的方法。股動脈，脛前、脛后動脈的搏動觸診對于篩查無癥狀的PAD可以提供有價值的信息。
踝肱指數(shù)（ABI），即踝部收縮壓與前臂收縮壓比值，常用于PAD的診斷及嚴(yán)重程度的評估。正常情況下，踝動脈收縮壓等于或超過肱動脈收縮壓10~20 mmHg，故正常的ABI≥1.00，ABI 0.91~0.99為臨界狀態(tài)。通常ABI≤0.90為 PAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 0.71~0.90為輕度動脈病變，0.41~0.70為中度動脈病變，＜0.40為重度動脈病變。當(dāng)ABI＞1.30或更高時常提示由于血管鈣化，懷疑有動脈鈣化者應(yīng)查趾肱指數(shù)（TBI）。
彩色多普勒超聲是一種靈敏度高、重復(fù)性好、無禁忌證的早期檢測手段，它是下肢動脈形態(tài)學(xué)的檢查，可顯示血管壁增厚程度 ，觀察動脈壁硬化斑塊、鈣化、血栓形成狀態(tài) ，還可了解血流的性狀，能對病變定位和病變嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。
數(shù)字減影血管造影（DSA）下肢動脈造影是診斷PAD的金標(biāo)準(zhǔn)，而CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）診斷價值與其相等，但受檢測條件和經(jīng)濟(jì)水平限制 ，CTA、MRA和DSA均不作為常規(guī)篩查方法。
PAD的內(nèi)科治療
PAD治療的目的是減輕間歇性跛行的功能狀態(tài) ，提高肢體的生存能力，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，提高患者生活質(zhì)量；同時，預(yù)防全身動脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)展，預(yù)防心腦血管事件。
糾正不良生活方式 針對心腦血管疾病危險因素全面干預(yù)，即糾正不良生活方式，例如戒煙、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂。血糖控制目標(biāo)為餐前血糖在4.4~7.2 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%；血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg；血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇＜2.59 mmol/L。此外，對于10年心血管危險因素＞10%的患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為75~100 mg/d，這樣有助于防止或延緩PAD的發(fā)生。
運(yùn)動處方 對于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動鍛煉。鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度地利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。運(yùn)動方式方面，推薦每周3次規(guī)律的運(yùn)動鍛煉，即監(jiān)護(hù)下訓(xùn)練計劃，對患者步行距離的改善具有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義；對于運(yùn)動場所的選擇，以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的運(yùn)動在改善行走距離和延長間歇性跛行的時間方面優(yōu)于以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動鍛煉。
藥物處方 目前所用的血管擴(kuò)張藥主要有己酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉等。
己酮可可堿，是甲基黃嘌呤的衍生物，1982年第一個被美國食品與藥物管理局認(rèn)可治療間歇性跛行的藥物。
西洛他唑，選擇性磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑，通過抑制環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，擴(kuò)張血管，增加行走距離，同時能夠降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇。西洛他唑的不良反應(yīng)主要有頭痛及胃腸道不適，在合并充血性心力衰竭時慎重使用。
鹽酸沙格雷酯，是一種5-羥色胺2A（5-HT2A）受體拮抗劑，血管內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血小板被激活釋放5-HT，5-HT一方面作用于血小板引起血小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收縮。鹽酸沙格雷酯通過競爭性地與5-HT2A受體結(jié)合，拮抗5-HT的這種作用，抑制血小板聚集及血管收縮，還可以有效改善紅細(xì)胞過濾速度，改善微循環(huán)，從而達(dá)到增加最大及無痛行走距離的作用。
前列腺素E1，基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，是目前最強(qiáng)的內(nèi)源性擴(kuò)張血管藥物。目前研究顯示在前列腺素類藥物中，脂微球包裹前列地爾的療效和耐受性最好，可以顯著增加無痛性行走距離及最大步行距離，改善患者生活質(zhì)量，由于其為靜脈注射用藥，不適宜長期應(yīng)用。
貝前列素鈉，是首個口服的前列環(huán)素衍生物，化學(xué)性質(zhì)很穩(wěn)定，口服進(jìn)入體內(nèi)后，其藥理作用和前列環(huán)素完全相同，在長達(dá)3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者ABI值，而且能減少心腦血管事件的發(fā)生。
小結(jié)
總之，糖尿病合并PAD危害嚴(yán)重，而我國在防控該病總體上處于認(rèn)知率低、診斷率低、規(guī)范化治療率低的現(xiàn)狀 ，因此必須加強(qiáng)對糖尿病患者PAD的篩查，做到早期篩查、早期診斷及早期內(nèi)科干預(yù)。
（來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2016.11.10，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處）
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