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患兒，女，5 天。因「臍部滲血 2 天，半天內嘔血 2 次」入院。胎齡 38 周，其母「癲癎，長期服用苯巴比妥、智力稍低下」，自娩于家中。羊水清，剪刀斷臍，否認明顯窒息。母乳喂養(yǎng)，小便無異常。3 天前可疑受涼后開始腹瀉，5 - 8 次/日，黃稀水樣便，無膿血，無嘔吐，不發(fā)熱，自服「頭孢、思密達」，稍好轉。2 天前臍部滲血，未治療。今晨嘔吐鮮紅色血樣物 2 次，各約 10 ml。無便血，無抽搐，急來我院。

入院查體：體重 2200 g，血壓 60/40 mmHg，反應尚可，無明顯貧血貌，皮膚輕度黃染，未見明確出血點。前囟平軟，瞳孔等大等圓約 2 mm，對光反射存在，口腔粘膜光滑完整，心肺未聞及異常。腹軟，肝脾肋下未及。腸鳴音無異常。肌張力正常，原始反射可引出。

初步診斷：新生兒出血癥？

當晚護士采血失敗，穿刺部位不易止血，患兒哭鬧不安，肌注維生素 K1 1 mg，6 h 后查凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、血小板、血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血氣分析、肝腎功能均在正常范圍，血總膽紅素 151.3 μmol/L，直接膽紅素 12.1 μmol/L。穿刺部位易止血、臍部滲血漸止，暫禁食，未再嘔血。

入院診斷：(1) 新生兒維生素 K 缺乏性出血癥（經典型）。(2) 足月小樣兒。

答：有 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等。凝血因子 Ⅶ 參與凝血第一階段的外源性途徑，凝血因子 Ⅸ 參與內源性途徑，凝血因子 Ⅹ 參與內源性及外源性途徑。

答：PT 是檢測凝血第一階段的外源性途徑有無障礙，APTT 是檢測凝血第一階段的內源性途徑有無障礙，本病 PT、APTT 均應延長。

出血時間是皮膚毛細血管被刺傷出血到自然止血所需的時間，凝血酶時間是在被檢血漿中加入標準凝血酶溶液，血漿凝固所需的時間，均與維生素 K 依賴凝血因子無關，故本病出血時間、TT 均不延長。

答：新生兒維生素 K 缺乏性出血癥 (vitamin K deficiency bleeding，VKDB)，又稱新生兒出血癥 (hemorrhagic disease of the newborn，HDN)，是維生素 K 缺乏導致某些維生素 K 依賴凝血因子活性降低所致的自限性出血性疾病。

全國維生素 K 缺乏研究協(xié)作組參考日本及歐洲的診斷條件，提出診斷標準：

(1) 主要指標：

• 突然出現(xiàn)的出血，包括顱內出血、消化道出血、肺出血、皮下出血、注射部位出血不止等；

  
  

• 實驗室檢查：血小板、出血時間、凝血時間正常，而凝血酶原時間延長或部分凝血活酶時間延長，或維生素 K 缺乏誘導蛋白陽性，或血清維生素 K 濃度低下或測不到。缺乏實驗室資料者，需排除產傷、缺氧、感染、肺透明膜病、DIC 和血小板減少等原因導致的出血；

  
  

• 給予維生素 K 后出血停止，癥狀改善。
  

(2) 次要指標：

•  3 個月以內小嬰兒；

  
  

• 純母乳喂養(yǎng)；

  
  

• 母親妊娠期抗驚厥、抗凝血、抗結核及化療藥物史；

  
  

• 患兒肝膽疾病史；

  
  

• 長期服用抗生素史；

  
  

• 患兒慢性腹瀉史。
  

凡具備 3 項主要指標或 2 項主要指標 3 項次要指標者，可診斷為「新生兒維生素 K 缺乏性出血癥」。

答：根據(jù)出血發(fā)生時間分 3 型：

(1) 早發(fā)型：出血發(fā)生在出生 24 h 內。多與母親產前應用某些影響維生素 K 代謝的藥物有關。出血程度輕重不一，此型罕見。

(2) 經典型：出血發(fā)生在出生后 1 ～ 7 天。多與單純母乳影響、腸道菌群紊亂、肝臟發(fā)育不完善等有關。出血部位以臍殘端、胃腸道 (嘔血或便血)、皮膚受壓處及穿刺處最常見。

(3) 晚發(fā)型：出血發(fā)生在出生 8 天后。主要原因是單純母乳喂養(yǎng)，也可繼發(fā)于其它影響血中維生素 K 水平的疾病。需要指出的是：幾乎均系單純母乳喂養(yǎng)，幾乎均以顱內出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)，幾乎均無任何先兆。

同意診斷為「新生兒維生素 K 缺乏性出血癥 (經典型)」。

(1) 符合 2 項主要指標 (突然出現(xiàn)的出血；給予維生素 K 后出血停止，癥狀改善) 3 項次要指標 (3 個月以內小嬰兒；純母乳喂養(yǎng)；母親妊娠期抗驚厥藥物史) 的診斷標準；

(2) 符合上述 Lane 分類法的經典型特點。

該患兒未能及時檢查凝血功能證實本病，應注意鑒別診斷。

(1) 新生兒咽下綜合征：新生兒在出生過程中吞咽母親產道的母血導致。該患兒不考慮本病是因為：

• 生后 5 天才嘔血；

  
  

• 伴有臍部滲血及穿刺部位不易止血；

  
  

• 肌注維生素 K11 mg，6 h 后穿刺部位易止血、臍部滲血漸止；

  
  

• 必要時可做 Apt 試驗來鑒別嘔吐物中的血是吞入母血抑或新生兒胃腸道出血。
  

(2) 其它病因導致的新生兒消化道出血：該患兒有圍產期窒息、感染或喂養(yǎng)不當?shù)日T發(fā)應激性潰瘍、胃穿孔或壞死性小腸結腸炎等的可能，該患兒暫不考慮是因為：

• 上述疾病除嘔血或便血外，還可見相應的腹脹、腹腔內游離氣體和休克等表現(xiàn)；

  
  

• 伴有臍部滲血及穿刺部位不易止血；

  
  

• 肌注維生素 K1 1 mg，6 h 后穿刺部位易止血、臍部滲血漸止.
  

目前仍首先考慮維生素 K 缺乏導致的消化道出血。若病情有反復，可做 X 線檢查、內鏡檢查進一步排除。

(3) 其它出血性疾病：

• 先天性血小板減少性紫癜：血小板不減少，可排除；

  
  

• 彌散性血管內凝血（DIC）：急性型新生兒中多見，可數(shù)小時內發(fā)病，病程急劇，進展極快，出血癥狀嚴重，常伴嚴重原發(fā)疾病、血壓下降、休克等。除凝血酶原時間及凝血時間延長，纖維蛋白原及血小板數(shù)也降低。若該患兒病情反復，可做復查 DIC 篩選試驗、查 DIC 確診實驗；

  
  

• 先天性凝血因子缺乏癥：常為單一某種凝血因子缺乏，臨床上罕見，肌注維生素 K1 1 mg 治療無效。若反復出血，應注意排除。
  

(4) 母親乳頭破裂：應追問當天母親乳頭是否破裂、出血、疼痛，即使僅僅只有乳頭突然疼痛，也可能是不明顯的破裂，患兒也能吸出不少母血。

強調，類似情況，盡可能在使用維生素 K1 1 h 內，檢查凝血功能。維生素 K 缺乏誘導蛋白（PIVKA-Ⅱ）是無凝血活性的凝血酶原前體蛋白，半衰期長達 60～70 小時，維生素 K 缺乏時，PIVKA-Ⅱ 因凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 不能羧化而出現(xiàn)在循環(huán)血液中?；純菏褂镁S生素 K 后 2～3 天且 PT 恢復正常后仍可測得。故可測 PIVKA-Ⅱ 進一步明確。

該患兒存在患有本病的高危因素：

(1) 足月小樣兒，儲存少：維生素 K 不易通過胎盤，母體內的維生素 K 很少進入胎兒體內，出生時新生兒（尤其早產兒、小于胎齡兒）肝內維生素 K 儲存量少，血維生素 K 水平較低。該患兒在家自娩，未補充維生素 K；

(2) 純母乳喂養(yǎng)，攝入少：母乳中維生素 K 含量（15 μg/L）明顯低于牛乳（60 μg/L），且母乳喂養(yǎng)兒腸道中的細菌主要是雙歧桿菌，合成維生素 K 的能力極差；

(3) 腹瀉，合成少并吸收少：腸道合成維生素 K 有賴于正常菌群的建立。腹瀉時，影響正常菌群的建立，不利于腸道吸收維生素 K；

(4) 母親產前一直口服的苯巴比妥，可誘導肝線粒體酶增加，加速維生素 K 的降解氧化或阻斷維生素循環(huán)。

針對以上高危因素，預防措施如下：

(1) 出生后立即肌注 K1：出生體重<1500 g，給予 0.5 mg；出生體重 ≥ 1500 g，給予 1 mg；1 次即可；

(2) 單純母乳喂養(yǎng)時，建議乳母口服 K1 5 mg/d；

(3) 慢性腹瀉、肝膽疾病、脂肪吸收不良或長期應用抗生素的患兒，可考慮每月肌注維生素 K1 1 mg；

(4) 母親產前一直口服的苯巴比妥，應在妊娠最后 3 個月內肌注維生素 K1，每次 10 mg，共 3～5 次。

(1) 「當晚護士采血困難，穿刺部位不易止血，患兒哭鬧不安」應注意顱內出血可能。該患兒入院時已存在較多本病的高危因素，應立刻肌注維生素 K1 1 mg。注意：注射維生素 K1 后 1 小時左右（30 - 120 分鐘）出血便可停止，凝血功能恢復正常。所以該患兒肌注維生素 K1 1 mg，6 h 后查凝血酶原時間 (PT)、部分凝血活酶時間 (APTT) 已經恢復正常。

(2) 注意正常足月新生兒凝血功能正常值與成人很不一致：凝血酶原時間 13 - 20 秒（成人 12 - 14 秒）、部分凝血活酶時間 45～65 秒（成人 44 秒）、纖維蛋白原 1.17 - 2.25 g/L（年長兒 2 - 2.5 g/L）、凝血酶時間 10 - 16 秒（成人 10 秒）。若患兒凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長為對照的 2 倍以上，對于診斷本病的意義更大。