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作者：劉戀、莫大鵬、繆中榮（通信作者）

作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心介入神經(jīng)病學科

摘要

腦側(cè)支循環(huán)在缺血性腦血管病的評價和治療中具有重要地位，但目前我們對側(cè)支循環(huán)的認識有限。1例59歲男性患者因頭暈、左下肢無力1個月以右側(cè)頸動脈次全閉塞入院。入院后行灌注CT提示腦內(nèi)無明顯低灌注區(qū)。行腦血管造影檢查，提示右側(cè)頸動脈末段次全閉塞，左側(cè)大腦中動脈閉塞，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)由一異常血管代償供血，考慮該血管為Heubner返動脈。給患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板及強化降脂治療，患者好轉(zhuǎn)出院。出院電話隨訪未再發(fā)作過缺血癥狀。

【關(guān)鍵詞】側(cè)支循環(huán)；Heubner返動脈；大腦中動脈

側(cè)支循環(huán)在腦缺血的病理生理過程中占有很重要的地位，良好的側(cè)支循環(huán)可減少腦梗死灶容積、改善預(yù)后，減低卒中復(fù)發(fā)風險。腦血管狹窄或閉塞發(fā)生后，側(cè)支循環(huán)隨之開始建立或開放，以盡可能滿足腦的血液供應(yīng)。增加側(cè)支循環(huán)是臨床上潛在的治療目標。本文介紹一例較為少見的側(cè)支循環(huán)。

病例介紹

1例59歲男性患者因頭暈、左下肢無力1個月，在門診以右頸動脈次全閉塞于2015年2月5日入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心，未嘔吐，伴左下肢無力、走路發(fā)軟等癥狀，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示腔隙性腦梗死，給予對癥治療（具體不詳），效果欠佳。后在2015年1月15日又行CT血管造影（CTA）示右側(cè)頸內(nèi)動脈C7段次全閉塞，左側(cè)大腦中動脈（MCA）閉塞。

患者既往高血壓病病史多年，血壓最高達180/120mmHg。目前口服藥物控制尚可。體檢：兩側(cè)肢體肌力均5級，痛溫覺對稱存在，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗尚穩(wěn)準，雙側(cè)腱反射對側(cè)存在，左側(cè)巴氏征（+）。其余查體未見明顯異常。

患者入院后，完善顱內(nèi)CTA（圖1）及血管造影（圖2~3）檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞，右側(cè)大腦前動脈依靠左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)通過前交通動脈供血，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)則依賴于右側(cè)大腦前動脈（ACA）軟腦膜代償供血，左側(cè)大腦中動脈閉塞，依靠一少見血管代償供血，該血管起自左側(cè)大腦前動脈A2段起始部，代償供應(yīng)左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)。由于該患者灌注CT（圖4）未見明顯低灌注區(qū)，遂給予患者抗血小板、降脂及控制危險因素治療出院。出院后電話隨訪未再出現(xiàn)過上述癥狀。

圖1：三維造影提示左側(cè)大腦中動脈閉塞，左側(cè)大腦中動脈由一異常血管供血，考慮為Heubner返動脈。

圖2：患者右側(cè)頸內(nèi)動脈造影提示右側(cè)大腦中動脈次全閉塞，血流緩慢。大腦前動脈未見顯影。

圖3A：左側(cè)頸總動脈造影動脈期，看到異常血管代償供應(yīng)左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)（箭頭），雙側(cè)大腦前動脈雙干顯示。

圖3B：左側(cè)頸內(nèi)動脈造影動脈晚期提示雙側(cè)大腦半球染色尚可，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)由右側(cè)大腦前動脈的軟腦膜動脈代償。

圖4：患者入院后灌注CT提示未見明顯低灌注區(qū)域。

討論

腦內(nèi)的側(cè)支循環(huán)是指在顱內(nèi)大血管狹窄或者閉塞時，可以代償大血管供血的次級血管網(wǎng)絡(luò)，側(cè)支循環(huán)在腦缺血事件中是決定患者預(yù)后的重要因素。目前我們對腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的了解不是十分充分。通常大腦中動脈閉塞后，可能的代償有同側(cè)的大腦前動脈軟腦膜動脈，同側(cè)的大腦后動脈軟腦膜動脈，同側(cè)增生的顱底異常血管（煙霧?。┑?，少見代償包括腦膜中動脈腦膜-腦代償以及顳淺動脈額支通過框上動脈進入顱內(nèi)的分支等。同時，大腦中動脈可能存在少見變異，包括重復(fù)大腦中動脈（duplicatedmiddle cerebral artery），副大腦中動脈(Accessorymiddle cerebral artery)等，也可以成為代償血管。對于Heubner返動脈（recurrentartery of Heubner, RAH）代償大腦中動脈的報道尚屬罕見。

Teal和Manelfe等區(qū)分重復(fù)大腦中動脈和副大腦中動脈主要根據(jù)是血管的起源^[1]。Manelfe^[2]將副大腦中動脈分為三種類型：Ⅰ型是指起源于頸內(nèi)動脈分叉近端的異常血管（在Teal的分型中，該型被稱為重復(fù)大腦中動脈），Ⅱ型起源于大腦前動脈的近段，Ⅲ型起源于大腦前動脈的遠段，靠近前交通動脈的位置。這種分類方法通常難以區(qū)分重復(fù)大腦中動脈和從大腦前動脈近段發(fā)出的副大腦中動脈（Ⅱ型副大腦中動脈）。這是因為Menelfe的Ⅱ型副大腦中動脈也可以看作是重復(fù)大腦中動脈的變異。Lasjaunias和Berenstein修正了Manelfe的分類^[3]，他們將Manelfe的Ⅰ型副大腦中動脈（即Teal分型中的重復(fù)大腦中動脈）看成是主干大腦中動脈，而遠端的的主干大腦中動脈看成是副大腦中動脈。根據(jù)這個分型，Ⅰ型和Ⅱ型副大腦中動脈則可以統(tǒng)一了，除非副MCAs供應(yīng)了絕大部分大腦皮層。

Heubner返動脈是從大腦前動脈發(fā)出的最大的中央豆紋動脈分支，所以，它應(yīng)該被看作是一個穿支動脈^[4]。它可以起自A1、A2或大腦前動脈-前交通動脈（ACA-AcomA）連接處。它反向走行于A1段前方，進入前穿質(zhì)，供應(yīng)眶額皮質(zhì)的中央部，尾狀核頭的前部，豆狀核前1/3，蒼白球的外部以及內(nèi)囊前肢。HishamEl Falougy等^[5]研究了183例人腦，發(fā)現(xiàn)約3.55%RAH起自A1段，47.81%起自A2段，43.4%起自ACA-AComA復(fù)合體，并有5.19%缺如。對于我們臨床上遇到的患者，其異常血管起自A2段，反向走行于A2段前方，起始部位和走行表明該血管應(yīng)是RAH，而不是副大腦中動脈。但是該血管分布范圍廣，且供應(yīng)范圍擴大。也有學者（Handa等）認為副大腦中動脈即是代償性增粗的RAH^[6]。

綜上所述，這是一例少見的大腦中動脈閉塞后由RAH代償供血的病例，由于患者的灌注CT顯示灌注尚可，暫時未對患者進行外科干預(yù)。

參考文獻

1.Teal JS, Rumbaugh CL, Bergeron RT,Segall HD. Anomalies of the middle cerebral artery: accessory artery, duplication,andearly bifurcation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973;118(3): 567-75.

2.Abanou A,Lasjaunias P,Manelfe C,Lopez-Ibor L. The accessory middle cerebralartery (AMCA). Diagnostic and therapeuticconsequences.Anat Clin.1984;6(4):305-9.

3.Lasjaunias P, Berenstein A. Internal Carotid Artery (ICA) Anterior Division,III: Surgical Neuroangiography. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1990:111–151

4.Maga P, TomaszewskiKA,Skrzat J,TomaszewskaIM,Iskra T,Pasternak A,Walocha JA.Microanatomical study ofthe recurrent artery of Heubner.Ann Anat.2013 Jul;195(4):342-50.

5.El Falougy H,Selmeciova P,Kubikova E,Haviarová Z.The variable origin ofthe recurrent artery of Heubner: an anatomical andmorphometric study.Biomed Res Int.2013;2013:873434.

6.HandaJ, Matsuda M, Okamoto K,Kidooka M.Association between accessory middle artery and cerebralaneurysm. Report of two cases.Acta Neurochir (Wien).1982; 64(1-2):151-7.